王 帥， 王海軍

解放軍第九六八醫(yī)院 心腎內(nèi)科，遼寧 錦州121001

眼眶是由7 塊顱骨組成的四棱錐體，為顱頜面最重要的骨性結(jié)構(gòu)。 眶壁薄弱，內(nèi)側(cè)壁的厚度僅有0.2 ~0.4 mm。 當(dāng)遭受外力打擊或間接沖擊極易骨折，常引起眶內(nèi)容物受壓，引起眼球及附屬器外形變形，從而導(dǎo)致功能、視力障礙。 解放軍968 醫(yī)院心腎內(nèi)科于2021 年10 月7 日收治1 例因車禍顏面部外傷、眶內(nèi)骨折導(dǎo)致視力障礙患者，經(jīng)過積極救治，左眼視力恢復(fù)0.7，矯正視力1.0。 現(xiàn)將該患者的診治過程報(bào)道如下，以期為臨床醫(yī)療工作提供參考。

1 臨床資料

患者男性，21 歲，因“騎自行車車禍顏面部外傷，視力障礙”急診入院。 體格檢查:體溫36.4℃，心率80 次/min，收縮壓122 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，舒張壓78 mmHg。神志清楚，言語清晰，對(duì)答切題。 鼻部、左側(cè)顴部可見不規(guī)則皮膚裂傷、雙眼瞼腫脹、左眼瞼皮下青紫，雙側(cè)瞳孔7 mm，對(duì)光反射消失，右眼無光感(2018 年因?yàn)檐嚨準(zhǔn)?，晶狀體透明，雙眼底視網(wǎng)膜平伏，右眼視神經(jīng)色淡，左眼視神經(jīng)色正界清，眼球運(yùn)動(dòng)自如。 顱腦CT 及眶骨三維重建報(bào)告:左側(cè)額骨、篩竇前壁、篩板、雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、左視神經(jīng)管、蝶骨多發(fā)骨折、左額葉腦挫裂傷；左側(cè)額部硬膜外、內(nèi)血腫。 立即給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，甲基強(qiáng)的松龍0.5 g 靜脈滴注(2 次/d)，抗生素預(yù)防感染，氨甲環(huán)酸、甘露醇止血脫水治療，擴(kuò)血管藥物改善局部血液循環(huán)，完善術(shù)前檢查準(zhǔn)備。 傷后第2 天，行左眼視神經(jīng)管減壓手術(shù)。 采用Karl Storz 高清鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作系統(tǒng)，0°鼻內(nèi)鏡下采取Messerblinger 手術(shù)方式，首先行鉤突切除，開放上頜竇口，顯露篩泡，開放前后篩房，切除上鼻甲，顯露蝶篩隱窩后行相關(guān)檢查，經(jīng)蝶竇自然口開放蝶竇，充分切除蝶竇前壁，磨除蝶篩交角，找到患側(cè)眼視神經(jīng)骨管及頸內(nèi)動(dòng)脈的隆凸，確認(rèn)視神經(jīng)骨管后，應(yīng)用帶注水電動(dòng)磨鉆小心磨薄視神經(jīng)骨管，去除視神經(jīng)骨管眶口至顱口周徑1/2 ~2/3 骨質(zhì)，顯露神經(jīng)鞘膜。 切開視神經(jīng)鞘膜及眶尖總腱環(huán)，視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)開放后，在蝶竇內(nèi)放置浸有地塞米松的納吸棉，于中鼻道填塞納吸棉。 術(shù)畢，叮囑患者臥床休養(yǎng)3 d，給予能夠透過血腦屏障的抗生素預(yù)防感染，術(shù)后持續(xù)采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及糖皮質(zhì)激素治療。 術(shù)后2 周，在鼻內(nèi)鏡下清除患眼側(cè)鼻腔內(nèi)納吸棉。 手術(shù)后隨訪1 ~4 個(gè)月，左眼視力恢復(fù)到0.7，矯正后1.0。 傷后顱腦CT 及眶骨三維重建見圖1。

圖1 傷后顱腦CT 及眶骨三維重建示左側(cè)視神經(jīng)管、顱骨、眶內(nèi)側(cè)骨骨折

2 討論

外傷性視神經(jīng)病變(traumatic optic neuropathy，TON)是顱腦損傷中罕見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為同側(cè)視力下降、視野缺損、甚至失明，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。 TON可分為視神經(jīng)遭受的直接穿透性損傷以及外力對(duì)頭部眼眶的沖擊傳導(dǎo)力造成的非穿透?jìng)?在面中部骨折和頭面部骨折中，TON 發(fā)生率約為2.5% ~10.0%[3]。 當(dāng)外界沖擊力經(jīng)過顱骨傳導(dǎo)，至視神經(jīng)孔區(qū)，視神經(jīng)被牽拉、擠壓和挫傷，甚至由于視神經(jīng)管骨折，破碎骨片之間扎入視神經(jīng)引起損傷[4-5]。 高達(dá)80%的TON 出現(xiàn)于男性，平均年齡31 歲，年齡＜20 歲約占21.0%[6-7]。 CT 檢查可以快速診斷顱頜面、眶壁骨折，特別是三維重建診斷眶壁和視神經(jīng)管損傷定位明確[8]。 一但確診TON，給予脫水降顱壓、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。 Lai 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，傷后24 h 內(nèi)給予技術(shù)治療有助于幫助患者改善視力。 魏振宇等[10]研究表明，盡早積極手術(shù)治療，可改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

本例患者第1 次車禍外傷，雖然積極治療，最終右眼失明；本次顏面外傷左眼再次受傷，保留視力對(duì)于傷者非常必要。 詳細(xì)了解患者的受傷部位、運(yùn)動(dòng)速度、致傷方式、有無神志改變等，即使面部軟組織損傷輕微，也要認(rèn)真檢查眼球活動(dòng)、視力、視野、對(duì)光反應(yīng)及瞳孔變化。 如有陽性體征，配合CT 及眼眶三維重建診斷，及時(shí)接受正規(guī)治療。 一旦確診，立即給予甲基強(qiáng)的松龍0.5 g 靜脈滴注，甘露醇止血脫水治療，擴(kuò)血管藥物改善局部血液循環(huán)，抗生素預(yù)防感染。 傷后72 h 內(nèi)，進(jìn)行眶內(nèi)骨折修復(fù)固定，清除骨碎片、積血及視神經(jīng)管減壓術(shù)，而且視神經(jīng)管必須全程打開，并超過管周1/2，以便徹底減壓。 同時(shí)打開神經(jīng)鞘膜、總腱橋，減壓越充分，視神經(jīng)恢復(fù)效果越好。 視神經(jīng)受壓5 ~10 d 可逐漸發(fā)生視神經(jīng)萎縮，受壓時(shí)間＞2 周手術(shù)效果明顯下降。

綜上所述，顏面部外傷特別是合并顱骨骨折患者，必須全面進(jìn)行視力檢查，結(jié)合CT 等輔助檢查，一旦明確視神經(jīng)受壓引起視力障礙，應(yīng)及早手術(shù)去除壓迫因素，以便恢復(fù)視力。