冶雪鳳， 沈 紅， 星學(xué)花， 趙春霞， 曹 靜

青海省婦女兒童醫(yī)院 內(nèi)科，青海 西寧810000

肺炎支原體是支原體肺炎的病原體，其誘發(fā)肺炎在兒童社區(qū)獲得性肺炎中占比10% ~40%，傳統(tǒng)多認(rèn)為支原體肺炎病情輕，且具有自限性。 近年來，部分患者表現(xiàn)出病情重、病程長、預(yù)后差等特點(diǎn)。 經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療7 d 及以上，臨床癥狀和肺部影像學(xué)加重，仍持續(xù)發(fā)熱，病情難以獲得緩解者，被稱為難治性支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)[1]。 目前，RMPP 缺乏特異性診斷方法，僅依賴臨床癥狀、肺部影像學(xué)變化，存在診斷延遲問題，增加了閉塞性支氣管炎、肺栓塞、多器官功能障礙綜合征等肺內(nèi)外嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此早期識(shí)別對RMPP 至關(guān)重要[2]。 有研究發(fā)現(xiàn)，RMPP 病情進(jìn)展過程中，存在多種炎癥因子，其介導(dǎo)炎癥反應(yīng)成為肺損傷的重要誘因[3]。 炎癥反應(yīng)失控可造成血管通透性增加與微血管血栓形成，凝血狀態(tài)與炎癥反應(yīng)間可能存在級(jí)聯(lián)擴(kuò)大交互作用[4-5]。 本研究旨在探討血清炎癥因子與RMPP 患兒凝血狀態(tài)的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青海省婦女兒童醫(yī)院自2017 年5 月至2019 年3 月收治的96 例支原體肺炎患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015 年版)》[6]中支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒及家屬依從性良好。 排除標(biāo)準(zhǔn):合并自身免疫疾病者；支氣管哮喘者；肺結(jié)核者；伴有造血功能障礙者；合并細(xì)菌、真菌感染者；存在先天性心臟病者。 根據(jù)病情嚴(yán)重程度將其分為RMPP 組(病程＞7 d，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療效果不良)與普通組(病程≤7 d，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療后基本痊愈)，每組各48 例。另選取同期于我院兒童保健門診健康查體的48 例兒童為健康組。 健康組:男性23 例，女性25 例；年齡2 ~12 歲，平均年齡(5.05 ±1.47)歲。 普通組:男性27 例，女性21 例；年齡1 ~12 歲，平均年齡(4.98 ±1.96)歲。 RMPP 組:男性22 例，女性26 例；年齡1 ~11 歲，平均年齡(5.16 ±2.05)歲。 3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有研究對象均采集全血標(biāo)本2 ml。 1 ml標(biāo)本以3 000 r/min 離心10 min 后，分離血清，保存于-20℃下用于血清炎癥因子檢測；1 ml 置于真空抗凝采血管中，分離血漿，用于凝血功能檢測。 通過流式熒光法檢測血清白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-2、IL-6、IL-8、IL-10、C 反應(yīng)蛋白(Creactive protein，CRP)水平。 采用免疫比濁法測定血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)水平。 應(yīng)用全自動(dòng)血凝儀檢測纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)水平。 應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血小板(platelet，PLT)水平。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較3 組血清炎癥因子(IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、CRP)與凝血功能指標(biāo)(FIB、APTT、PT、D-D、PLT)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用Spearman 檢驗(yàn)分析血清炎癥因子與RMPP 患兒凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性。 采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估FIB、APTT、PT、D-D 對RMPP 的預(yù)測效能。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組血清炎癥因子比較 3 組IL-2、IL-10 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。 RMPP 組IL-6、IL-8、CRP 均高于普通組、健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；普通組IL-6、IL-8、CRP 均高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見表1。

2.2 3 組凝血功能指標(biāo)比較 RMPP 組FIB、D-D、PLT 均高于普通組、健康組，APTT、PT 低于普通組、健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；普通組、健康組FIB、APTT、PT、D-D、PLT 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。 見表2。

2.3 相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)IB、D-D與IL-6、IL-8、CRP 均呈正相關(guān)(P ＜0.05)，APTT、PT 與IL-6、IL-8、CRP 均呈負(fù)相關(guān)(P ＜0.05)。 PLT 與IL-6、IL-8、CRP 均無相關(guān)性(P ＞0.05)。 見表3。

表1 3 組血清炎癥因子比較(ˉx±s)

表2 3 組凝血功能指標(biāo)比較(ˉx±s)

2. 4 FIB、APTT、PT、D-D對RMPP預(yù)測效能比較 ROC曲線顯示，D-D ROC 曲線下面積(area under the curve，AUC)大于FIB、APTT、PT，D-D 截?cái)嘀禐?.42 mg/L，敏 感度為72.26%，特異度為75.83%，預(yù)測價(jià)值最高。 FIB、APTT、PT、D-D 對RMPP 預(yù)測效能見圖1、表4。

表3 血清炎癥因子與RMPP 患兒凝血功能指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

近年來，RMPP 發(fā)病率呈遞增趨勢，成為學(xué)齡兒童常見疾病類型之一，肺內(nèi)外并發(fā)癥呈現(xiàn)多樣化，臨床治療難度較大[7]。 RMPP 引起肺內(nèi)并發(fā)癥主要包括肺不張、胸腔積液等，肺外并發(fā)癥有肝功能損害、腦膜炎、心肌炎等。 由于肺內(nèi)并發(fā)癥位于RMPP 原發(fā)病位，易受到重視并得到恰當(dāng)處理。肺外并發(fā)癥易被忽視，成為影響患兒預(yù)后重要因素[8-11]。

圖1 FIB、APTT、PT、D-D 預(yù)測RMPP 的ROC 曲線

本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP 組FIB、D-D、PLT 均高于普通組、健康組，APTT、PT 低于普通組、健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 這表明，RMPP 患兒機(jī)體凝血狀態(tài)異常，處于高凝狀態(tài)，檢測凝血功能指標(biāo)可能有助于區(qū)分鑒別普通肺炎與RMPP。 正常情況下，血液促凝與抗凝系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡。 發(fā)生RMPP 后，大量入血的支原體可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活機(jī)體促凝系統(tǒng)，以便血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)。 血小板在血管損傷部位活化，介導(dǎo)凝血酶激活與FIB 轉(zhuǎn)化，促進(jìn)纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)形成，在一定條件下，這種反應(yīng)失控時(shí)，即誘發(fā)高凝狀態(tài)，甚至是血栓形成[12]。 因此，通過檢測凝血功能指標(biāo)，可指導(dǎo)臨床對RMPP 進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防嚴(yán)重血栓類事件的發(fā)生。

表4 FIB、APTT、PT、D-D 對RMPP 預(yù)測效能比較

有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)支原體侵蝕機(jī)體時(shí)可激活免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，引起肺部損傷[13]。 IL-6 是參與免疫和炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，當(dāng)感染與炎癥發(fā)生后，IL-6 在危重患者中可持續(xù)長時(shí)間高水平表達(dá)[14]。 李俊梅等[15]研究顯示，與普通肺炎患兒相比，RMPP 患兒IL-6 水平明顯較高。IL-8 是趨化因子家族細(xì)胞因子之一，可通過趨化中性粒細(xì)胞調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)[16]。 管敏昌等[17]指出，RMPP 患兒肺泡灌洗液中IL-8 水平與療效呈顯著正相關(guān)，可用于病情與療效評估。 CRP 為感染性疾病敏感性較高的指標(biāo)之一，感染發(fā)生后其水平可明顯升高，與感染嚴(yán)重程度成正比[18]。 熊維等[19]指出，RMPP 患兒血清CRP 水平明顯高于健康體檢兒童。 本研究結(jié)果顯示，RMPP 組IL-6、IL-8、CRP 均高于普通組、健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；普通組IL-6、IL-8、CRP 均高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 這提示，血清IL-6、IL-8、CRP 均可用于支原體肺炎診斷。

有研究顯示，血清炎癥因子可對血管內(nèi)皮造成損傷，再次介導(dǎo)血小板在血管損傷部位活化，加重機(jī)體高凝狀態(tài)，血清炎癥因子可能與RMPP 患兒凝血狀態(tài)有關(guān)[20]。 本研究采用Spearman 檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、D-D 與IL-6、IL-8、CRP 均呈正相關(guān)(P ＜0.05)，APTT、PT 與IL-6、IL-8、CRP 均呈負(fù)相關(guān)(P ＜0.05)。 這一結(jié)果證實(shí):血清炎癥因子與RMPP 患兒凝血狀態(tài)間存在級(jí)聯(lián)擴(kuò)大交互作用，檢測血清炎癥因子、凝血功能指標(biāo)有助于評估患兒病情變化。 ROC曲線顯示，D-D 的AUC 大于FIB、APTT、PT，D-D 截?cái)嘀禐?.42 mg/L，敏感度為72.26%，特異度為75.83%。 提示檢測患兒凝血功能指標(biāo)可預(yù)測RMPP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。

綜上所述，RMPP 患兒機(jī)體存在明顯炎癥反應(yīng)，并處于高凝狀態(tài)，F(xiàn)IB、D-D 與IL-6、IL-8、CRP 均呈正相關(guān)，APTT、PT與IL-6、IL-8、CRP 均呈負(fù)相關(guān)，檢測凝血功能指標(biāo)可預(yù)測RMPP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。 但本研究樣本量較少，無法完全排除混雜因素影響，有待后續(xù)進(jìn)一步探討。