陳 松， 史鍵山， 吳梅秋， 陳耿仟， 李忠振

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1. 創(chuàng)傷重癥監(jiān)護室；2. 介入科；3. 急診科，海南 ?？?70102

急性重度非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)為臨床最常見的危重急癥之一，約占上消化道出血的80% ~90%，以消化性潰瘍、急慢性胃黏膜損傷與上消化道腫瘤等較為常見[1-6]。ANVUGIB 具有起病急、進展快等特點，如果處理不及時，將危及患者生命。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，盡管ANVUGIB 發(fā)病率有所下降，臨床檢出率增加，但患者總體病死率下降不明顯[7-12]。 針對ANVUGIB 患者的治療方案主要有內(nèi)科保守治療、胃鏡止血治療、急診介入治療、外科治療等[13-16]。 有研究證實，ANVUGIB 患者的留置時間縮短，致殘率及院內(nèi)病死率明顯下降[17-19]。 急診介入治療具有術(shù)前準備時間短、止血精準、迅速、微創(chuàng)、無絕對的禁忌證、可重復(fù)治療等優(yōu)勢，急診介入治療可能為治療ASNVUGIB 重度患者的優(yōu)選方案。本研究旨在探討急診介入治療ASNVUGIB 的臨床效果，以期對ANVUGIB 診治指南或?qū)＜夜沧R的制定提供理論支撐及補充。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自2016 年1 月至2021 年1 月收治的119 例ASNVUGIB 患者為研究對象。 納入標準:符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018 年，杭州)》[13]中ASNVUGIB 診斷標準；年齡≥18 歲；均在出血后24 h 內(nèi)行介入或胃鏡治療；胃鏡下有食管和/或胃靜脈曲張存在，但胃鏡證實此次入院出血與曲張靜脈病變無關(guān)。 排除標準:單純內(nèi)科保守治療者；有介入及胃鏡禁忌者；病歷信息不完善者；合并除消化道出血外其他急性致命性疾病者；孕婦及疾病終末期者。 根據(jù)不同止血方式將患者分為急診介入治療組(n ＝41)與急診胃鏡治療組(n ＝78)。 急診介入治療組:男性33 例，女性8 例；年齡18 ~85 歲，平均年齡(66.2 ±22.1)歲。 急診胃鏡治療組:男性66 例，女性12 例；年齡21 ~ 84 歲，平均年齡(61.3 ±29.1)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采用Seldinger 穿刺技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈后置入血管鞘。 在導(dǎo)絲交換下，將導(dǎo)管超選入胃十二指腸動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈分別造影檢查。 造影設(shè)備為美國GE 公司生產(chǎn)的Inova 3100 DSA 造影機。 對于腎功能正?；颊?，造影劑選擇上海通用公司生產(chǎn)的碘海醇；對于腎功能異常患者(肌酐＞133 μmol/L)，造影劑選擇上海通用公司生產(chǎn)的碘克沙醇。 腸系膜上動脈造影對比劑注入速率為4 ml/s，總量12 ml，壓力300 psi。 胃左動脈、胃十二指腸動脈造影對比劑注入速率為3 ml/s，總量9 ml，壓力200 psi。 如出現(xiàn)造影劑外溢的出血直接征象，行超選擇性插管后，采用微彈簧圈和(或)明膠海綿顆粒栓塞靶血管。如可疑造影劑外溢或未見明顯造影劑外溢征，根據(jù)臨床癥狀對胃十二指腸動脈或胃左動脈給予經(jīng)驗性栓塞治療，術(shù)后輔助內(nèi)科藥物治療。

1.3 觀察指標及療效評價標準 記錄并比較兩組患者的病變檢出率、臨床預(yù)后情況。 記錄急診胃鏡止血失敗患者的轉(zhuǎn)歸情況。 首次止血治療后，當出現(xiàn)以下任一情況時，可診斷為有效:患者生命體征穩(wěn)定，無需應(yīng)用血管活性藥物維持血壓；無繼續(xù)嘔血或解血便，大便由黑色轉(zhuǎn)黃色，大便潛血轉(zhuǎn)陰；血紅蛋白無繼續(xù)下降；胃鏡證實出血停止或胃管抽吸物轉(zhuǎn)清亮。 首次止血治療后，當出現(xiàn)以下任一情況時，可診斷為再出血[13]:嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，解出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅色血便，伴腸鳴音活躍；血紅蛋白持續(xù)下降；經(jīng)快速輸液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)后惡化；補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高；胃管抽出物含較多新鮮血液。

總有效率＝有效例數(shù)/總例數(shù)×100%

再出血率＝再出血例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者出血病因分布 ASNVUGIB 前5 位病因依次為:消化性潰瘍并出血75 例(63.03%)、消化道腫瘤出血11 例(9.24%)、胃血管畸形(包括Dieulafoy 病及胃底血管畸形)8 例(6.72%)、賁門黏膜撕裂5 例(4.20%)、急性糜爛出血性胃炎4 例(3.36%)。

2.2 兩組患者病變檢出率比較 急診胃鏡治療組中，44 例明確出血病灶，34 例未明確出血病灶。 急診介入治療組中，32 例明確出血病灶，9 例未明確出血病灶。 急診介入治療組的病變檢出率為78.05%(32/41)，高于急診胃鏡治療組的56.41%(44/78)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 急診胃鏡止血失敗患者的轉(zhuǎn)歸情況 34 例未明確出血病灶患者中，18 例(52.94%)轉(zhuǎn)介入科行急診介入治療。其中，12 例(66.67%)明確出血病灶并行確定性栓塞治療(9 例成功止血，3 例術(shù)后仍有出血，但出血量較術(shù)前明顯減少，經(jīng)積極內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn))；6 例(33.33%)未明確病因，均行經(jīng)驗性栓塞治療(3 例成功止血，3 例經(jīng)栓塞后仍有繼續(xù)出血，經(jīng)積極內(nèi)科保守治療無效死亡)。 針對急診胃鏡檢查未明確出血病灶患者，急診介入檢出成功率為66.67%(12/18)。

2.4 兩組患者臨床預(yù)后情況比較 急診介入治療組治療的總有效率高于急診胃鏡治療組，治療后7 d 再出血率、治療后30 d 再出血率均低于急診胃鏡治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。 兩組患者治療后7、30 d 病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。 見表1。

表1 兩組患者臨床預(yù)后情況比較/例(百分率/%)

3 討論

ASNUGIB 為臨床最常見的急危重癥之一，具有起病急、病情進展快等特點。 盡管醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，ASNVUGIB 患者發(fā)病率有所下降，臨床檢出率增加，但其總體病死率無明顯下降[8]。 ANVUGIB 患者發(fā)病率的下降趨勢可能歸因于廣泛的幽門螺桿菌根除、質(zhì)子泵抑制劑的使用增加以及內(nèi)鏡治療的改進[20-22]。 當前針對ANVUGIB 的治療，診治指南及專家共識均推薦以胃鏡為首選治療方式[1，13]。 然而，有專家共識指出，胃鏡檢查須在患者復(fù)蘇、病情穩(wěn)定后施行[14]。ASNVUGIB 患者由于出血量大、多數(shù)伴有血流動力學(xué)改變，早期內(nèi)鏡治療風(fēng)險大，仍以內(nèi)鏡治療為首選方案并非明智之舉。 有研究顯示，針對ASNVUGIB 患者，早期確切止血是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[17-19]。 急診介入治療具有前期準備時間短、微創(chuàng)、止血精準、無絕對的禁忌證等優(yōu)勢[23-28]。 有研究報道，上消化道出血臨床介入血管栓塞成功率高達90%[12]。

本研究結(jié)果顯示，急診介入治療組的病變檢出率為78.05%(32/41)，高于急診胃鏡治療組的56.41%(44/78)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。 這表明，急診介入治療對ASNVUGIB 患者出血病變的診斷價值高于急診胃鏡檢查。本研究結(jié)果顯示，針對急診胃鏡檢查未明確出血病灶患者，急診介入檢出成功率為66.67% (12/18)。 這表明，針對ASNVUGIB 胃鏡檢查失敗患者，急診介入治療組血管造影檢查仍有較高的病變檢出率，且急診介入治療成功率較高。 此外，急診介入治療組治療的總有效率高于急診胃鏡治療組，治療后7 d 再出血率、治療后30 d 再出血率均低于急診胃鏡治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。 這表明，針對ASNVUGIB 患者，急診胃鏡治療組的救治成功率高于急診介入治療組，且接受急診介入治療的患者再出血率更低。 急診介入治療組診斷價值更高、治療效果更佳。

綜上所述，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療ASNVUGIB 可顯著改善患者預(yù)后情況。 急診介入治療因其微創(chuàng)、前期準備時間短、止血精準、無絕對禁忌證及可重復(fù)等優(yōu)點，可以作為ASNVUGIB 患者的優(yōu)選治療方式。