王 然， 張永國(guó)， 李謙謙， 鄒德莉， 孫 蕊

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1. 消化內(nèi)科；2. 風(fēng)濕免疫科，遼寧 沈陽(yáng)110016

肝硬化是多種慢性肝病的終末期階段。 肝硬化患者因腹水、蛋白質(zhì)合成減少等因素，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)(如體質(zhì)量指數(shù)、生物電阻抗分析和雙能X 射線吸收儀等)存在偏差[1]。 因此，客觀評(píng)估肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。少肌癥是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)40% ~70%，增加肝硬化患者其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與終末期肝病患者預(yù)后不良相關(guān)[2-3]。 有研究報(bào)道，通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或核磁共振在第三腰椎(L3)椎體水平上對(duì)包括腰大肌在內(nèi)的骨骼肌橫截面積進(jìn)行測(cè)量計(jì)算，可以有效地評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后[2]。 L3 椎體水平的全部骨骼肌測(cè)量涉及不同肌肉群，方法相對(duì)復(fù)雜，難以普及，而腰大肌測(cè)量相對(duì)簡(jiǎn)單。 國(guó)外有多項(xiàng)研究探討了腰大肌對(duì)全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估價(jià)值，但我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究[4-5]。 本研究通過(guò)測(cè)量CT 掃描的L3 腰大肌的面積(psoas muscle area，PMA)，計(jì)算PMA 指數(shù)(psoas muscle index，PMI)，旨在探討PMI對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2017 年12 月至2020 年12 月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科收治的150 例肝硬化患者的臨床資料。 其中，男性107 例，女性43 例；年齡20.58 ~80.79 歲，平均(56.05 ±10.85)歲；肝功能分級(jí)(Child-Pugh)評(píng)分(7.26 ±1.86)分；終末期肝病模型(model for end stage liver disease，MELD)評(píng)分(12.43 ± 4.04)分；平均L3-PMI(4.48 ±1.60)。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查或肝活檢證實(shí)為肝硬化；(2)于我院行全腹增強(qiáng)CT檢查；(3)我院Power Ris 系統(tǒng)可見(jiàn)全腹增強(qiáng)CT 影像。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝癌及其他惡性腫瘤；(2)病歷資料不完整；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；(4)重復(fù)入院。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 末次隨訪時(shí)間為2021 年3 月31 日。從電子醫(yī)療記錄中提取患者年齡、性別、Child-Pugh 評(píng)分、MELD 評(píng)分。 使用Power Ris 系統(tǒng)保存患者的腹部CT 影像數(shù)據(jù)。 使用圖像分析軟件Slice Omatic 5.0 測(cè)量肌肉面積。 腰大肌面積的量化方法如下:首先，定義肌肉組織的HU 范圍為( -29±150)；其次，在L3 椎體水平上勾勒出PMA(圖1)；使用Slice Omatic 5.0 軟件對(duì)PMA 進(jìn)行半自動(dòng)測(cè)量，得出L3 處PMA；最后，計(jì)算PMI。

PMI ＝PMA/身高2

圖1 Slice Omatic 軟件測(cè)量肝硬化患者L3 層面腰大肌

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 因不同性別營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異大[6]，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分別確定男性L3-PMI、女性L3-PMI，以及Child-Pugh 評(píng)分、MELD 評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。 使用約登指數(shù)確定L3-PMI 預(yù)測(cè)患者生存的最佳界值，并根據(jù)臨界值將患者分為少肌癥組和無(wú)少肌癥組，比較兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)。 使用Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析，存活率比較采用Log-rank 檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ROC 曲線分析結(jié)果 Child-Pugh 評(píng)分、MELD評(píng)分、男性L3-PMI、女性L3-PMI 鑒別肝硬化患者死亡的ROC 曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.773、0.668、0.589、0.746。 見(jiàn)表1。 使用約登指數(shù)計(jì)算的男性L3-PMI 診斷最佳界值為6.055，女性L3-PMI 診斷最佳界值為2.360。 見(jiàn)圖2。

表1 ROC 曲線診斷效能分析

2.2 少肌癥組與無(wú)少肌癥組患者一般資料比較 根據(jù)L3-PMI 將患者分為少肌癥組(男性L3-PMI ＜6.055，女性L3-PMI ＜2.360；n ＝57)與無(wú)少肌癥組(男性L3-PMI ≥6.055，女性L3-PMI ≥2.360；n ＝93)。 兩組患者男性比例、年齡、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、肌酐、L3-PMI 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見(jiàn)表2。

2.3 生存分析 少肌癥組患者存活率為68.42%(39/57)，顯著低于無(wú)少肌癥組的89.25%(83/93)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.140，P ＜0.05)。 見(jiàn)圖3。

表2 兩組患者一般資料比較(ˉx±s)

圖2 ROC 曲線(a. 男性L3-PMI 預(yù)測(cè)死亡的ROC 曲線；b. 女性L3-PMI 預(yù)測(cè)死亡的ROC 曲線)

圖3 Kaplan-Meier生存分析

3 討論

預(yù)測(cè)患者預(yù)后是管理慢性肝病的關(guān)鍵步驟，但肝硬化患者存在蛋白合成障礙、液體潴留、長(zhǎng)期臥床等，使?fàn)I養(yǎng)狀況的精確評(píng)估變得復(fù)雜，且可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。 CT 成像是檢查患者、篩查肝癌的常規(guī)方法[7]。 本研究使用橫斷面CT 成像PMA 定量測(cè)量，并計(jì)算PMI，可客觀地評(píng)價(jià)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與肌肉含量[8]。 相比于傳統(tǒng)的方法，在L3 層面測(cè)量PMI 可以更簡(jiǎn)便、客觀地評(píng)價(jià)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 葉青等[9]使用L3-PMI 預(yù)測(cè)乙肝肝硬化相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的預(yù)后，結(jié)果顯示，L3-PMI 可以有效評(píng)估患者預(yù)后，與本研究結(jié)果一致，但該研究提出的PMI 界值與本研究不同，分析原因?yàn)樵撗芯考{入的患者為慢加急性肝衰竭的患者，病情更重，患者的病因單純?yōu)橐腋胃斡不?，而本研究以整體肝硬化患者為研究對(duì)象，包含多種病因與不同輕重程度的肝硬化患者。

健康人群的肌肉含量隨機(jī)體年齡的增長(zhǎng)而下降[10]。 少肌癥為一種與增齡相關(guān)的肌肉含量減少、肌肉功能下降的老年綜合征，在男性患者中更常見(jiàn)，隨年齡增加發(fā)病率升高[11]。 肝硬化患者因肝功能減退，蛋白的合成能力下降，導(dǎo)致肌肉合成減少。 本研究中，少肌癥組男性比例、年齡顯著高于無(wú)少肌癥組，與既往研究[12]結(jié)果一致。

Child-Pugh 評(píng)分和MELD 評(píng)分是目前臨床中廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)肝硬化患者預(yù)后的經(jīng)典評(píng)分模型[13]。 本研究發(fā)現(xiàn)，少肌癥組與無(wú)少肌癥組患者Child-Pugh 評(píng)分、MELD 評(píng)分無(wú)顯著差異，而少肌癥組患者存活率顯著低于無(wú)少肌癥組，提示由L3-PMI 評(píng)價(jià)的少肌癥是預(yù)測(cè)患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 Durand 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，少肌癥是獨(dú)立于MELD評(píng)分預(yù)測(cè)患者死亡的危險(xiǎn)因素。 因此，在評(píng)價(jià)肝硬化患者預(yù)后時(shí)，除了傳統(tǒng)的Child-Pugh 評(píng)分、MELD評(píng)分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)同樣非常重要。

本研究有一定的局限性。 首先，本研究為回顧性的單中心研究，納入患者有限，缺少對(duì)肌肉功能的評(píng)估[10，15]。 因此，需大型前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)PMI 或肌肉功能對(duì)肝硬化患者隨訪期間死亡的影響。 其次，本研究使用橫斷面CT 估計(jì)腰大肌的肌肉面積，但CT 檢查存在高成本和輻射暴露，需要進(jìn)行更多研究，探討其他評(píng)價(jià)骨骼肌質(zhì)量的方法。 最后，本研究納入患者為單純肝硬化患者，并且未對(duì)患者病因與預(yù)后進(jìn)行亞組分析。

綜上所述，L3-PMI 可有效反映肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，由L3-PMI 評(píng)價(jià)的少肌癥對(duì)肝硬化患者隨訪期間死亡具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。