劉 靜， 倪牧含， 王 雷

南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 消化內(nèi)科，江蘇 南京210008

近年來，全球食管鱗癌的發(fā)病率呈上升趨勢。 在中國，食管鱗癌為第三大常見癌癥和第四大致命癌癥，食管鱗癌的早期治療對患者的生存及預(yù)后具有重要意義[1-2]。 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)通過去除消化道中的大型病變，從而為側(cè)切緣和基底緣切的充分病理評估提供整體樣本[3-5]。 外科食管切除術(shù)具有病死率高、復(fù)發(fā)率高等特點，患者獲益較小[6]。 相比于外科手術(shù)，ESD治療后患者的病死率、復(fù)發(fā)率均顯著降低，可有效改善患者預(yù)后。 因此，ESD 成為目前公認的早期食管鱗癌的首選治療方法[7-8]。 食管鱗癌患者經(jīng)ESD 治療后可能會出現(xiàn)非治愈性切除，此時需追加手術(shù)治療，進而導(dǎo)致ESD 有效率顯著降低，極大降低患者治愈率[9-11]。 本研究旨在探討ESD 非治愈性切除的危險因素，以期為臨床提供ESD 的評估依據(jù)與ESD 術(shù)非治愈性切除的預(yù)防依據(jù)。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科自2014 年1 月至2019 年10 月收治的686 例行ESD的食管黏膜病變患者為研究對象。 納入標準[12-13]:經(jīng)術(shù)前與術(shù)后病理診斷為食管鱗癌；可接受定期隨訪。 排除標準:無法對原發(fā)病灶行ESD 者；行ESD 外的切除術(shù)者；處于進展期腫瘤者；合并其他惡性腫瘤者；合并嚴重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病者。 根據(jù)經(jīng)ESD 后患者是否達到治愈性切除[14]將其分為治愈性切除組(n ＝462)與非治愈性切除組(n ＝224)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集并比較兩組患者病變大小、浸潤深度、分化程度、肉眼分型、環(huán)周、病灶部位、粉色征、黏膜糜爛、黏膜粗糙、食管上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢(intraepapillary papillary capillary loop，IPCL) 等臨床資料。 所有患者均在術(shù)后每3 個月隨訪1 次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計量資料用均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，組間比較采用t 檢驗。 計數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。 采用多因素Logistic 回歸模型分析ESD 非治愈性切除的危險因素。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD 非治愈性切除單因素分析 兩組患者病灶部位、黏膜糜爛比例、黏膜粗糙比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。 兩組患者病變大小、分化程度、浸潤深度、肉眼分型、環(huán)周、IPCL、粉色征比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。 見表1。

2.2 ESD 非治愈性切除多因素Logistic 分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病變大小、分化程度、浸潤深度、浸潤方式、肉眼分型、環(huán)周、IPCL、粉色征均為ESD 非治愈性切除的獨立危險因素(P ＜0.05)。 見表2。

3 討論

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是治療食管鱗癌的主要策略[15]。 隨著內(nèi)鏡技術(shù)和儀器的發(fā)展，ESD 被廣泛應(yīng)用于早期食管鱗癌的治療，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險較低[16]。 與外科手術(shù)相比，ESD 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成本低、并發(fā)癥少等優(yōu)點[17-19]。 與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)相比，ESD 可以實現(xiàn)大病灶的一次性完全剝離，剝離后的病灶可以提供完整的病理數(shù)據(jù)，病灶復(fù)發(fā)率較低，可以避免和減少EMR 引起的病灶殘留和復(fù)發(fā)[20-22]。 有研究顯示，ESD 術(shù)后可能出現(xiàn)切緣陽性、黏膜下浸潤＞200 μm或有脈管浸潤等情況，導(dǎo)致非治愈性切除[23-24]。 這導(dǎo)致患者需要接受二次手術(shù)，同時加大術(shù)后復(fù)發(fā)的風險。

表1 ESD 非治愈性切除單因素分析/例(百分率/%)

表2 多因素Logistic 回歸分析

本研究結(jié)果顯示，兩組患者病變大小、分化程度、浸潤深度、肉眼分型、環(huán)周、IPCL、粉色征比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。 這表明，病變大小、分化程度、浸潤深度、浸潤方式、肉眼分型、環(huán)周、IPCL 可能是導(dǎo)致食管鱗癌ESD非治愈性切除的危險因素。 目前，對于ESD 非治愈性切除的判定指標主要包括側(cè)切緣與基底切緣陽性，出現(xiàn)淋巴管浸潤，浸潤深度超過固有層或黏膜下浸潤≥200 μm，出現(xiàn)以上任一情況被判定為非治愈性切除[25-26]。 本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病變大小、分化程度、浸潤深度、浸潤方式、肉眼分型、環(huán)周、IPCL、粉色征均為ESD 非治愈性切除的獨立危險因素(P ＜0.05)。 可能原因為隨著腫瘤的增大，腫瘤浸潤位置加深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險升高，導(dǎo)致患者病灶殘留風險加大，進而導(dǎo)致非治愈性切除的風險升高[27-29]。IPCL 主要用于食管鱗癌和癌前病變的診斷，可表明腫瘤的發(fā)展情況，高等級的IPCL 表明腫瘤的發(fā)展時間長，腫瘤的浸潤深度、脈管、淋巴結(jié)浸潤或轉(zhuǎn)移的概率升高，發(fā)生非治愈性切除的風險升高[30-32]。

綜上所述，病變大小、分化程度、浸潤深度、浸潤方式、肉眼分型、環(huán)周、IPCL、粉色征均為ESD 術(shù)后非治愈性切除的獨立危險因素。 存在以上危險因素的患者行ESD 非治愈性切除的風險增大，應(yīng)聯(lián)合多種診斷方式進行深入判斷，進而降低ESD 非治愈性切除概率，減少患者二次手術(shù)、病灶殘留及復(fù)發(fā)的風險。