楊彬婕， 侯 丹

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 健康醫(yī)學科，遼寧 沈陽110016

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，2018 年全球宮頸癌新發(fā)病例約57.0 萬，死亡病例約31.1 萬[1]，且發(fā)病人群逐漸呈現年輕化態(tài)勢[2]。 宮頸癌的一級預防是接種人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)疫苗[3]，但我國目前HPV 疫苗價格昂貴，不能夠做到全民覆蓋。 積極探尋經濟高效的篩查手段來補充一級預防可使中低收入人群在宮頸癌早期預防方面獲益，進而降低醫(yī)療支出，提高有效篩查率，因此，宮頸癌早期預警篩查問卷應運而生。 本研究旨在探討宮頸癌早期預警篩查問卷在沈陽某社區(qū)的應用效果。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1—12 月沈陽市和平區(qū)某社區(qū)(轄區(qū)內居民、娛樂場所從業(yè)人員、幼兒園教師、中學教師、商場售貨員、轄區(qū)內某社區(qū)醫(yī)院院內職工家屬等)女性352 例為研究對象。 納入標準:有性生活史；年齡21 ~65 歲，平均年齡(40.13 ±7.27)歲；居住沈陽市半年以上；具備良好的理解能力，能客觀準確完成問卷填寫；知情同意自愿參與本研究。 排除標準:近3 年有宮頸手術史或子宮切除手術史、盆腔放射治療史；伴有傳染性疾病或慢性疾??；處于妊娠期或哺乳期；合并其他惡性腫瘤；伴有嚴重心肺疾??；因精神疾患或其他原因不能獨立完成問卷填寫。 所有研究對象均接受宮頸癌早期預警篩查問卷調查。

1.2 問卷內容 問卷為前期研究所得的自設問卷，經過查詢文獻、專家會議形成初版問卷，再進行德爾菲法和層次分析法調整問卷，問卷獲得良好的信效度，問卷的分維度克朗巴哈系數在0.602 ~0.740，折半信度為0.505 ~0.679，總量表的克朗巴哈系數和折半信度分別為0.796 和0.691，效度包含內容效度(條目水平的內容效度指數為0.945 ~1.000，量表水平的內容效度指數為0.950)和結構效度(共提取4 個公因子，累計方差貢獻率為53.86%)。 選取某三甲醫(yī)院婦科門診進行宮頸癌篩查的30 例女性進行預調查，根據結果再次將問卷進行調整，形成正式問卷，包含4 個維度(A. 自身行為習慣；B. 伴侶行為習慣；C. 身體狀況；D. 認知情況)，共20 個條目，每個條目逐項賦分，“否”記0 分，“是”記1 分。 通過調查于某三甲醫(yī)院婦科門診和體檢中心進行宮頸癌篩查的300 例女性確定最佳預警值，預警值為靈敏度和特異度乘積的最高值，當預警值設定為8 分時，靈敏度為0.775，特異度為0.895，最大約登指數為0.670，因此，宮頸癌前病變早期篩查預警問卷的預警值為8 分。 問卷得分越高，表明宮頸癌前病變風險越高，反之說明風險越低。

1.3 分組及處置 通過問卷篩查，將預警值≥8 分者篩出并隨機分組至高預警值(治療＋健康干預)組(n ＝92)和高預警值(治療)組(n ＝89)，將預警值＜8 分、既往存在HPV低危病毒感染者納入低預警值低危病毒感染(健康干預)組(n ＝85)，將預警值＜8 分、既往HPV 無異常者納入低預警值無病毒感染(健康干預)組(n ＝86)。 首先，高預警值(治療＋健康干預)組、高預警值(治療)組接受液基細胞學檢查(thinprep cytologic test，TCT)、HPV 檢查；其次，高預警值(治療＋健康干預)組接受3 個月治療(重組人干擾素＋保婦康栓)和6 個月健康干預，高預警值(治療)組僅接受3 個月治療(重組人干擾素＋保婦康栓)，低預警值低危病毒感染(健康干預)組和低預警值無病毒感染(健康干預)組接受6 個月健康干預；最后，在經過干預后，高預警值(治療＋健康干預)組、高預警值(治療)組復查TCT、HPV，并再次進行問卷調查，低預警值低危病毒感染(健康干預)組、低預警值無病毒感染(健康干預)組再次進行問卷調查。

1.4 治療方法 月經干凈3 ~5 d 后，重組人干擾素α2b 陰道泡騰片(北京凱因科技股份有限公司， 國藥準字S20120019，3 片/盒)和保婦康栓(海南碧凱藥業(yè)有限公司，國藥準字Z46020058，8 粒/盒)兩藥交叉間隔使用。 具體方法:重組人干擾素α2b 陰道泡騰片睡前使用，清洗雙手及會陰部，取出藥片放入投藥器內，采取仰臥位，曲起雙膝，將藥片放置于陰道后穹窿處，每次1 片，隔日1 次，9 次為一療程。 保婦康栓睡前使用，清洗雙手及外陰部，取出藥栓將其尖端向內推入陰道深處，至少一指深，每次1 粒，隔日1 次，10 次為一療程，經期停藥。 兩種藥物均連續(xù)治療3 個療程。

1.5 健康干預方法 根據研究對象的問卷篩查情況、文化程度及理解溝通能力，采用較為通俗易懂的語言向其講述宮頸癌前病變相關知識，使其了解宮頸癌前病變高危因素及潛在影響因素，建立微信群，每周進行線上健康講座，發(fā)布預防宮頸癌相關知識，每日固定兩個時間段進行線上答疑和群內交流。 同時，微信群按照不同年齡分組建立，設定不同講座內容。 年輕女性重點宣教宮頸癌疫苗可預防的病毒亞型，提示不同年齡段接種不同效價疫苗；促進其自我保護意識增強，注意性衛(wèi)生，提倡避孕套的使用；改變不良生活習慣，多食新鮮蔬果，增加體育鍛煉，穿著透氣寬松純棉內褲，盡量不要吸煙，減少熬夜；針對疾病樹立正確認知，保持樂觀心態(tài)，避免造成過重心理負擔或過度篩查。 老年女性重點宣教絕經后也要定期進行宮頸癌篩查，教會其使用問卷自查或幫助他人篩查，明確宮頸癌早期預警篩查的時間間隔，有條件者需定期到體檢中心進行篩查；平時充分關心篩查者并耐心引導，督促其增加體育鍛煉提高機體抵抗力，避免過度依賴保健品。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。 計量資料以均數±標準差(ˉx±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析探討宮頸癌前病變潛在的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高預警值(治療＋健康干預)組和高預警值(治療)組HPV 和TCT 轉陰率比較 高預警值(治療＋健康干預)組TCT[宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2 及以上]HPV( ＋)5 例(5.4%)，TCT(CIN1 及以下)HPV( ＋)12 例(13.0%)，TCT( -)HPV( -)75 例(81.6%)例；高預警值(治療) 組TCT(CIN2 及以上) HPV( ＋)9 例(10.1%)，TCT(CIN1 及以下)HPV( ＋)27 例(30.3%)，TCT( -)HPV( -)53 例(59.6%)。 高預警值(治療＋健康干預)組HPV 和TCT 轉陰率高于高預警值(治療)組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.2 高預警值(治療＋健康干預)組、低預警值低危病毒感染(健康干預)組、低預警值無病毒感染(健康干預)組健康干預前后問卷得分比較 高預警值(治療＋健康干預)組、低預警值低危病毒感染(健康干預)組、低預警值無病毒感染(健康干預)組健康干預后的問卷得分分別為(7.36 ±0.34)分、(3.18 ±0.27)分、(2.26 ±0.13)分，均低于干預前的(12.87 ±2.22)分、(7.78 ±0.62)分、(5.32 ±0.74)分，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.3 宮頸癌前病變潛在影響因素Logistic 回歸分析 年齡、家族史、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式及家庭月收入對宮頸癌前病變有影響(P ＜0.05)。 見表1。 以宮頸癌前病變是否嚴重為因變量，年齡、家族史、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式、家庭月收入為自變量進行Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡≥36 歲、具有家族史、文化程度較低、婚姻狀況為未婚/離異、醫(yī)療支付方式為自費、家庭月收入3 000 元以下是宮頸癌前病變潛在的獨立危險因素(P ＜0.05)。 見表2。

3 討論

宮頸癌患病越來越低齡化的主要原因為年輕女性處于性活躍期、初次性生活過早、不注意生殖健康、多性伴侶、有家族史、吸煙比例上升，以及對疾病相關認識缺乏、不會進行主動篩查等[4-6]，雖然年輕女性宮頸癌發(fā)病率低于年長女性，但生殖健康隱患不容忽視[7]，生殖系統(tǒng)疾病的感染也與宮頸病變的發(fā)生發(fā)展息息相關[8]。

表1 宮頸癌前病變潛在影響因素單因素分析

部分人群受教育程度有限，對HPV 相關知識較為陌生，存在差異性認知，認為HPV 感染等同性病，存在羞恥感；而受教育程度較高的人群對疫苗接種的認同感較強[9-12]。 疫苗接種為一級預防，問卷為一級預防的補充，是宮頸癌預防的重要環(huán)節(jié)。 美國與巴西的合作研究表明，中等收入國家85%以上的宮頸癌發(fā)生在中低收入人群[13]，部分不發(fā)達的低收入國家衛(wèi)生條件差，婦科醫(yī)師無法開展全面的宮頸癌早期篩查，疫苗也未納入國家普遍接種計劃內[14]；歐洲部分國家宮頸癌控制的效果較好，男性女性均進行疫苗接種，形成群體免疫[15]。 目前，我國HPV 疫苗暫未納入國家免疫規(guī)劃當中，醫(yī)療優(yōu)勢資源分布不均，大部分人員經濟條件局限，不能接受高昂的宮頸癌篩查和疫苗費用[16]。 問卷可以高效便捷篩出目標人群，消除大部分女性不必要的內窺鏡檢查，減輕經濟負擔。 美國癌癥協(xié)會指出，過度篩查與篩查不足同樣不可取[17]，因為過度篩查可能加重心理負擔。 問卷能夠幫助正確認知宮頸癌預防，避免過度焦慮，還可優(yōu)化醫(yī)療資源配置，努力實現中低收入人群篩查公平。

我國人口基數大，對疫苗的總需求量高，疫苗本身生產周期長，從原產國疫苗檢測放行到我國檢測機構批準需要經過多重手續(xù)，不同國家對疫苗的監(jiān)管要求有別，分配輸送能力有限等原因使我國批準上市的疫苗供不應求[18-19]。 部分男性為隱性攜帶者或雙性戀者，是女性HPV 感染的主要“載體”，部分女性不得不“被迫感染”[20]，因此，男性女性同防同治非常重要。 高危型HPV 持續(xù)性感染到宮頸癌的發(fā)生發(fā)展需要經歷一個漫長的癌前病變階段，且早期癥狀不典型[21-22]，同時，宮頸篩查結果不同，需要復查的周期也有所不同(6 個月至3 年不等)[23]，部分人群感染低危病毒后見無異常癥狀便放松警惕，造成復查周期不規(guī)律，甚至不再復查。 正是因為復查周期間隔較長，健康干預顯得尤為重要，有助于TCT 或HPV 轉陰。 非洲及伊拉克地區(qū)文獻報道指出，不發(fā)達地區(qū)篩查結果的準確性得不到保障[24]，原因在于，基層醫(yī)院基礎設施不完善，人員不足，負責篩查及陽性患者進一步就診指導的社區(qū)醫(yī)師對宮頸疾病缺乏系統(tǒng)認知，難以有效與患者溝通并提供就診指導，且不同人員操作手法存在差異，在篩查技術手段、儀器設備、醫(yī)院社會影響力等方面，患者均存在不信任心理，認為即使檢查出問題，基層醫(yī)院也難以解決，因此更傾向選擇大型三甲醫(yī)院進行診治。 我國也普遍存在上述問題。

表2 宮頸癌前病變潛在影響因素Logistic 回歸分析

本研究經過問卷篩查快速將人群進行分組，通過開展醫(yī)聯(lián)體互動，將高于預警值人群進行?？戚斔途驮\治療，低于預警值人群在社區(qū)醫(yī)院或正規(guī)醫(yī)院體檢中心進行健康干預，使參與研究者了解疾病的相關危害，提升健康意識，重視前期預防，降低了病毒感染或上皮細胞病變的發(fā)生率。 同時，由于問卷篩查成本低，受眾廣，可節(jié)約時間，更適合在基層醫(yī)院推廣。 前期預防內容包含:擴大宣傳教育人群覆蓋面(如在校大學生、社區(qū)居民、年輕女性較多的企事業(yè)單位等)；提升患者對疾病的認知程度并樹立正確認知；宣傳每年定期婦科體檢的意義；積極開展醫(yī)聯(lián)體雙向轉診模式，降低患者就診門檻，減少患者就診阻礙，打消患者看病難、看病貴的心理顧慮；積極推進HPV 疫苗的普及工作。 問卷篩查具有便捷、經濟、高效、非侵入性、可持續(xù)使用等特點，改變既往篩查模式可增加一級預防手段，優(yōu)化健康管理模式，對于降低我國宮頸癌發(fā)病率非常重要。

本研究過程存在以下重點和難點:(1)由于問卷篩查涉及隱私問題，部分研究對象不能真實回答，不可避免存在誤差。 (2)問卷篩出部分研究對象高于預警值，囑其進行?？坪Y查時，其考慮價格因素不愿前往。 (3)篩查后的跟蹤隨訪依從性較差。 日后需進行長期跟蹤隨訪，不斷改進健康宣教模式，使問卷趣味化、多樣化，增強篩查主動性，進而實現早發(fā)現、早治療，降低發(fā)病率。

綜上所述，在進行宮頸癌早期預警篩查問卷調查前，沈陽某社區(qū)女性對宮頸癌普遍認知程度較低，中老年、具有家族史、文化程度較低、無配偶、無醫(yī)療保險、家庭月收入較低者患宮頸癌前病變概率較高，健康干預后，女性對宮頸癌前病變危險因素及預防疾病的認知普遍增強，HPV 和TCT 轉陰率明顯提升，提示本問卷適合在基層醫(yī)院推廣以增加一級預防手段，優(yōu)化健康管理模式。