古力吉熱·太來提， 王 輝， 赫 娟， 古蘭白爾·買買提

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 放射科，新疆 烏魯木齊830001

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，近年來發(fā)病率呈年輕化趨勢，早期診斷和預后預測是臨床研究熱點[1-7]。 乳腺癌分子水平表現(xiàn)為高度異質性，根據(jù)雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)、Ki67 等表達分為Luminal A、Luminal B、三陰性、HER-2 過表達等分子亞型[8]。 不同分子亞型乳腺癌的臨床表現(xiàn)、治療反應及預后存在顯著差異，臨床實踐中早期識別乳腺癌分子亞型對乳腺癌早期特異性治療非常重要[9]。 數(shù)字乳腺斷層攝影(digital mammography，DBT)可清晰顯示乳腺病變的X 線直接征象和間接征象，提高乳腺癌檢出率，但既往研究多集中于DBT 與傳統(tǒng)數(shù)字乳腺X 線攝影診斷效能的比較，DBT 與乳腺癌分子亞型關系的研究較少見[10]。 本研究旨在探討DBT 特征與浸潤性乳腺癌分子亞型的相關性。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自2020 年1 月至2021 年12 月收治的281 例經(jīng)病理診斷為浸潤性乳腺癌并進行術前DBT 檢查的患者為研究對象。 納入標準:首次診斷乳腺癌，在我院接受手術治療，術后經(jīng)病理診斷為浸潤性乳腺癌；單側乳腺癌，術前未接受過放療、化療、生物免疫治療等抗腫瘤治療；術前在我院接受DBT 檢查；患者病歷資料完整可供分析。 排除標準:累及整個乳房的彌漫性浸潤性病變或未做DBT 檢查的病變；術前接受抗腫瘤治療。 入組患者均為女性，年齡31 ~74 歲，中位年齡53 歲。根據(jù)ER、PR、HER-2、Ki67 表達，將患者分入A 組(Luminal A，n ＝29)、B 組(Luminal B，n ＝177)、C 組(三陰性，n ＝33)、D 組(HER-2 過 表 達，n ＝42)。 A 組 平 均 年 齡(50.48 ±11.46)歲，更年期16 例，乳腺分型脂肪、少量、多量、致密分別為3、10、6、10 例；B 組平均年齡(48.63 ±9.85)歲，更年期93 例，乳腺分型脂肪、少量、多量、致密分別為19、63、31、64 例；C 組平均年齡(48.05 ±9.11)歲，更年期19 例，乳腺分型脂肪、少量、多量、致密分別為2、9、11、11 例；D 組平均年齡(49.63 ±9.47)歲，更年期22 例，乳腺分型脂肪、少量、多量、致密分別為5、10、16、11 例。 4 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。 患者及其家屬均簽署知情同意書。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 病理檢查 病理檢查基于術后樣本，檢查結果包括ER、PR、HER-2、細胞角蛋白(cytokeratin，CK)5/6、Ki67 等。Luminal A 特征是ER( ＋)和(或)PR( ＋)，HER-2( -)，CK5/6( ＋/ -)，Ki67 ＜14%；Luminal B 特征是ER( ＋)和(或)PR( ＋)，HER-2( ＋)，CK5/6( ＋/ -)，Ki67≥14%；三陰性特征是ER( -)，PR( -)，HER-2( -)，CK5/6( ＋)和(或)表皮生長因子(epidermal growth factor，EGFR)( ＋)；HER-2 過表達特征是ER( -)，PR( -)，HER-2( ＋)，CK5/6( ＋/ -)。

1.3 DBT 檢查 采用Selenia Dimensions 數(shù)字乳腺X 線攝影系統(tǒng)進行DBT 檢查，攝取乳腺頭足位、內位側斜位片。X 線管球旋轉限制于15°內，每次旋轉1°時進行1 次低劑量照射，獲得一系列二維圖像。 掃描數(shù)據(jù)合并創(chuàng)建3D DBT 圖像，并同時處理2D 合成乳腺X 線圖像，傳送至系統(tǒng)IDI 工作站。 采用Secur View 8.1 軟件對采集的圖像進行后處理。根據(jù)BI-RADS 分類診斷標準進行分類，由2 名有3 年以上DBT 工作經(jīng)驗的醫(yī)師進行圖像審查，診斷不一致時二者達成共識。 為分析DBT 對乳腺癌分子亞型的診斷價值，定義腫瘤大小、鈣化評分、淋巴結大小等指標的閾值。 本研究將腫瘤直徑2.0 cm 作為腫瘤預后閾值[11]，9.0 分作為鈣化評分閾值[12]，1.5 cm 作為淋巴結直徑閾值[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計量資料以均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者臨床資料和病理特征比較 4 組腫瘤直徑、腫瘤邊緣、鈣化評分、淋巴結直徑、淋巴轉移比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 C 組和D 組腫瘤直徑高于A 組且高于B 組，腫瘤邊緣粗糙比例低于A 組且低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 A 組、B 組、C 組鈣化評分均低于D 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 A 組和D 組淋巴結直徑高于B 組且高于C 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 B 組、C 組、D 組淋巴轉移比例均高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 見表1。 DBT 圖像中乳頭位置變化、皮膚粘連、血管增粗見圖1，腫瘤邊緣變化見圖2。

表1 4 組患者臨床資料和病理特征比較/例(百分率/%)

2.2 4 組患者DBT 檢測指標比較 4 組鈣化評分、淋巴結直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 A 組、B 組、C 組鈣化評分≥9 分比例低于D 組，B 組和C 組淋巴結直徑≥1.5 cm 比例低于A 組且低于D 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 見表2。

3 討論

乳腺癌是高度異質性疾病，其分子亞型的判斷依賴于ER、PR、HER-2、EGFR 等標志物的表達狀態(tài)，不同分子亞型對激素和靶向治療的反應存在差異，因此，乳腺癌分子亞型對預后和治療方案選擇至關重要[13]。 目前尚缺乏非侵入性乳腺癌分子分型的檢測方法。 有研究顯示，DBT 診斷乳腺癌的敏感性高于傳統(tǒng)數(shù)字乳腺X 光攝影(82.9% 比60.0%)[14]。 本研究探討了乳腺癌分子亞型與DBT 成像特征之間的關聯(lián)，結果顯示，DBT 測定的診斷影像學特征(鈣化評分和淋巴結直徑)可作為浸潤性乳腺癌分子亞型的輔 助診斷指標。

圖1 DBT 圖像(a. 乳頭位置變化；b. 皮膚粘連；c. 血管增粗)

圖2 腫瘤邊緣變化DBT 圖像(a.Luminal A；b.Luminal B；c. 三陰性；d.HER-2 過表達)

表2 4 組患者DBT 檢測指標比較/例(百分率/%)

免疫組織化學可用于乳腺腫瘤的分子亞型分類，不同亞型在腫瘤大小、組織學分級、淋巴結陽性率、淋巴血管栓塞方面存在顯著差異，有助于指導治療計劃和靶向治療。 本研究結果顯示:在臨床資料和病理特征中，4 組患者腫瘤直徑、腫瘤邊緣、鈣化評分、淋巴結直徑、淋巴轉移比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)；在DBT 檢測中，4 組患者鈣化評分、淋巴結直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 這提示，DBT可能作為乳腺癌分子亞型測定的診斷工具。

本研究發(fā)現(xiàn):C 組和D 組腫瘤直徑高于A 組且高于B 組，A 組、B 組、C 組鈣化評分均低于D 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 Yang 等[15]研究顯示，乳腺X 線攝影檢查確定的三陰性、HER-2 陽性、ER 陽性乳腺癌的鈣化率分別為15%、67%、61%，即HER-2 和ER 表達的患者鈣化率更高。 Ko 等[16]研究表明，在X 線檢查中，三陰性乳腺癌患者最常見的癥狀之一是腫瘤腫塊或部分結構不對稱，而不是細微的鈣化。 Kim 等[17]發(fā)現(xiàn)，與HER-2 表達的患者比較，ER陰性亞型乳腺癌患者的鈣化更明顯。 本研究還發(fā)現(xiàn):A 組、B 組、C 組鈣化評分≥9 分比例低于D 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 這表明，鈣化評分可用于預測分子亞型和預后。

本研究中:B 組、C 組、D 組淋巴轉移比例均高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 轉移淋巴結與被切除淋巴結的比率被稱為淋巴結比率，可作為預后評估的指標，對評估淋巴結具有較高的敏感性[18]。 一項對469 例腋窩淋巴結轉移乳腺癌患者的回顧性研究顯示，Luminal A、Luminal B、HER-2 過表達、三陰性的淋巴結比率分別為35.2%、43.2%、46.9%、39.1%，Luminal A 與HER-2 過表達亞型之間存在顯著差異[19]。

綜上所述，DBT 影像學指標中的鈣化評分、淋巴結直徑可能與浸潤性乳腺癌分子亞型相關，其有望成為乳腺癌分子亞型的輔助診斷標志物。