羅格蓮 林瑾文 丁榕芳 陳 純

（1福建生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院 福州 350002；2福建醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院 福州 350122；3福建省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì) 福州 350001）

2020年2月出臺(tái)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，要提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。目前，醫(yī)療保障待遇清單、門診共濟(jì)保障改革、“雙通道”管理等制度為重特大疾病門診保障提供了更多政策依據(jù)。2020年12月，福建省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于部分醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知》，對(duì)門診治療使用的部分醫(yī)保藥品實(shí)行單列門診統(tǒng)籌支付，第一批發(fā)布的醫(yī)保藥品為20個(gè)，第二批發(fā)布13個(gè)。同步設(shè)立了一系列配套措施：對(duì)納入單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品，不設(shè)起付線；對(duì)國家談判藥品已有門診特殊病種保障但待遇不到位的，可調(diào)整封頂線等。在此背景下，本文對(duì)福建省醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付情況開展研究，調(diào)研政策執(zhí)行情況并提出建議。

1 方法

課題組從福建省兩大醫(yī)藥流通企業(yè)獲得相關(guān)藥品數(shù)據(jù)，提取時(shí)間段為藥品納入單列門診統(tǒng)籌支付的前后半年（2020年7月—2021年8月），提取藥物為33個(gè)納入品種。采用EXCEL對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行查找、匯總、排序等處理。

2 結(jié)果

從福建省第一批和第二批單列門診統(tǒng)籌支付的藥品名單可知，主要集中在以下幾個(gè)領(lǐng)域：肺動(dòng)脈高壓、自身免疫性疾病、多發(fā)性硬化癥、眼科、丙肝、罕見病，對(duì)福建省門診特殊病種形成很好的補(bǔ)充。

2.1 單列門診統(tǒng)籌支付政策實(shí)施前后不同統(tǒng)籌區(qū)的藥品使用情況

由于流通企業(yè)無用藥人數(shù)數(shù)據(jù)，而納入藥品的用法用量及療程在納入前后無改變，因此，在相同時(shí)間段內(nèi)銷售金額的增長可視為用藥人數(shù)的增加而導(dǎo)致。比較第一批20個(gè)品種在政策實(shí)施前6個(gè)月（2020年7月—2020年12月）和政策實(shí)施后6個(gè)月（2021年1月—2021年6月）的銷售金額，發(fā)現(xiàn)第一批20個(gè)品種在全省9地市均有使用，其中廈門銷售金額最高，三明最低。政策出臺(tái)前各地市總銷售金額為6267.39萬元，出臺(tái)后總銷售金額為7479.61萬元，增長19.34%。其中廈門、福州兩地單列門診統(tǒng)籌支付政策前銷售金額合計(jì)占56.21%，政策出臺(tái)后半年銷售金額合計(jì)占54.33%，這表明政策出臺(tái)后各地市的用量差異度縮小（見表1）。

表1 不同地區(qū)第一批（20個(gè)品種）單列門診統(tǒng)籌支付政策實(shí)施前后藥品銷售情況

第二批單列門診統(tǒng)籌支付品種政策實(shí)施前（2020年7月—2020年12月）主要銷售地市是福州、廈門、泉州，其他地市一般銷售1個(gè)品種。單列門診統(tǒng)籌支付政策出臺(tái)后（2021年3月—2021年8月），寧德、南平、龍巖、三明等地銷售品種陸續(xù)開始增多，但銷售金額仍相對(duì)較?。ㄒ姳?）。

表2 不同地區(qū)第二批（13個(gè)品種）單列門診統(tǒng)籌支付政策實(shí)施前后藥品銷售情況

2.2 單列門診統(tǒng)籌支付政策實(shí)施前后不同藥品的使用情況

第一批單列門診統(tǒng)籌支付品種政策實(shí)施前醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售總額4635.19萬元，政策實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售總額5826.66萬元，增長率為25.7%；社會(huì)藥房銷售總額從1633.26萬元增長到1654.44萬元，增幅僅1.3%（見表3）。政策實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售額增長迅速，說明在門診可享受統(tǒng)籌待遇會(huì)大大增加患者用藥的可及性。

表3 第一批單列門診統(tǒng)籌支付政策實(shí)施前后各藥品的銷售情況

第二批單列門診統(tǒng)籌支付政策實(shí)施后半年，13個(gè)品種的藥品銷售總額增長迅速，由1571.4萬元增長到2895.4萬元（見表4），漲幅達(dá)84.26%。這與品種使用迅速增加有關(guān)，如A醫(yī)藥公司在政策出臺(tái)前僅在福州、廈門、泉州地區(qū)有銷售，政策出臺(tái)后其他地區(qū)陸續(xù)有1—2個(gè)品種開始銷售；B醫(yī)藥公司政策出臺(tái)前，僅銷售4個(gè)品種，政策出臺(tái)后銷售品種達(dá)10個(gè)。

表4 第二批單列門診統(tǒng)籌支付政策實(shí)施前后各藥品的銷售情況

第二批單列門診統(tǒng)籌支付品種增長速度比第一批快，可能與這些藥品大多數(shù)為新特藥有關(guān)，同時(shí)有了第一批的實(shí)踐，第二批實(shí)施速度相對(duì)較快。

2.3 同疾病領(lǐng)域產(chǎn)品銷售情況分析

單列門診統(tǒng)籌支付的33個(gè)品種中，不同疾病領(lǐng)域產(chǎn)品銷售額增長不同，如肺動(dòng)脈高壓有5個(gè)產(chǎn)品，該疾病治療藥品銷售金額提高了122.47%；多發(fā)性硬化癥有3個(gè)產(chǎn)品，銷售金額提高了134.25%（見表5）。疾病治療時(shí)長、患者重視程度、可替代藥品等因素均會(huì)對(duì)銷售額產(chǎn)生影響。如濕性年齡相關(guān)性黃斑變性容易出血滲出，出現(xiàn)視力突然下降、視物變形或者中央有暗點(diǎn)，最終致盲等。這類疾病的惡化將極大地影響患者生命質(zhì)量，若有相應(yīng)治療藥品，即使費(fèi)用較高昂，患者也會(huì)使用，因此，對(duì)政策感知度相對(duì)較弱。

表5 同疾病領(lǐng)域治療藥品的總銷售金額

丙肝的四個(gè)使用藥品，整體銷售金額下降24.57%，主要原因可能與丙肝藥品治療特點(diǎn)有關(guān)。即丙肝藥物治療的轉(zhuǎn)陰率高，復(fù)發(fā)率低，如達(dá)拉他韋聯(lián)合應(yīng)用索磷布韋可有效治療不同基因型的非肝硬化慢性丙型肝炎，在治療 8 周時(shí)已取得較高的 HCV(丙型肝炎病毒)RNA 轉(zhuǎn)陰率，艾爾巴韋格拉瑞韋治療丙型肝炎的持久性病毒學(xué)應(yīng)答率（SVR）在98%以上。

3 分析與建議

福建省實(shí)施單列門診統(tǒng)籌支付政策后，更多的地市陸續(xù)開始使用單列門診統(tǒng)籌支付的品種，其銷售金額整體上升，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售金額上升幅度大。說明政策實(shí)施后更多的患者得到規(guī)范化治療，享受到使用周期較長或規(guī)范治療年度總費(fèi)用較高的藥品醫(yī)保統(tǒng)籌支付，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究通過實(shí)例數(shù)據(jù)表明藥品納入單列門診統(tǒng)籌支付后，用藥人數(shù)大幅增加，并節(jié)約住院治療等醫(yī)療資源。但是，對(duì)不同代表藥品的調(diào)查顯示，該政策仍有待完善。具體建議如下。

3.1 持續(xù)推進(jìn)單列門診統(tǒng)籌支付政策，為門診共濟(jì)保障改革提供更多思路

當(dāng)前正值職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革布局階段，按照國家統(tǒng)籌安排，各省級(jí)政府需在2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí)，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。根據(jù)國家的頂層設(shè)計(jì)，提升門診共濟(jì)保障水平的主要路徑包括：①逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入保障；②擴(kuò)大門診慢特病保障范圍，將部分治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障；③對(duì)適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。當(dāng)前福建省建立的單列門診統(tǒng)籌支付制度，與國家層面的制度思想也是契合的，因此，建議繼續(xù)推出第三批、第四批單列門診統(tǒng)籌支付藥品，與門診特殊病保障制度形成合力，讓更多患者享受到醫(yī)療保障改革的紅利。

3.2 建立單列門診統(tǒng)籌支付政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適應(yīng)醫(yī)藥行業(yè)的快速變化

目前生物醫(yī)藥行業(yè)正在發(fā)生深刻變革，各類創(chuàng)新藥正在以前所未有的速度在中國市場獲批上市，改變了許多臨床診療路徑。同時(shí)，我國醫(yī)保目錄常態(tài)化制度化調(diào)整機(jī)制已基本形成，更多創(chuàng)新產(chǎn)品也以更快的速度納入醫(yī)保支付范圍。地方政府也需充分適應(yīng)這種變化，通過建立單列門診統(tǒng)籌支付政策動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，讓患者更及時(shí)享受政策紅利。本研究認(rèn)為建立單列門診統(tǒng)籌支付政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制應(yīng)包括：確定啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整程序和定期評(píng)估機(jī)制等幾個(gè)方面。

3.3 相關(guān)部門多方聯(lián)動(dòng)以進(jìn)一步推動(dòng)相關(guān)政策的落地

醫(yī)保局、衛(wèi)健委相關(guān)管理部門是醫(yī)保藥品落地、單列門診統(tǒng)籌支付政策落地的主要管理部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是第一責(zé)任人，各方需相互配合共同推動(dòng)政策的落地。本研究建議：①醫(yī)保部門要根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平、疾病診療現(xiàn)狀、醫(yī)保基金運(yùn)行情況等，適時(shí)將具有性價(jià)比的相關(guān)產(chǎn)品納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)，切實(shí)減輕患者重特大疾病門診負(fù)擔(dān)；②衛(wèi)健部門需充分結(jié)合目前醫(yī)保藥品診療、費(fèi)用現(xiàn)狀，調(diào)整、優(yōu)化公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算方法，引導(dǎo)臨床醫(yī)師、參保人員合理使用相關(guān)藥品；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自覺適應(yīng)醫(yī)保藥品目錄及相關(guān)醫(yī)保政策調(diào)整常態(tài)化、精細(xì)化管理，適應(yīng)門診改革相關(guān)政策要求，積極主動(dòng)做好相關(guān)制度落地的組織實(shí)施工作，落實(shí)合理用藥的主體責(zé)任，健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)臨床用藥行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保相關(guān)藥品的合理使用。