我國醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)發(fā)展研究
—基于深圳市、重慶市和南京市經(jīng)驗分析

張瑞綱 王昱國

（廣西大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 南寧 530004）

1 引言

醫(yī)療責(zé)任保險（以下簡稱醫(yī)責(zé)險）是一種為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供保險保障以轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險，并保障患者在遭遇醫(yī)療事故后迅速獲得賠償，以維護(hù)其合法權(quán)益的保險制度。醫(yī)責(zé)險制度可實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險社會化分散，化解醫(yī)患矛盾，緩和醫(yī)患關(guān)系，從而保證醫(yī)療體系平穩(wěn)運(yùn)行。該制度在我國起步較晚，發(fā)展較為滯后。我國從20世紀(jì)80年代開展試點工作以來，部分地區(qū)醫(yī)責(zé)險制度已取得一些成就，但由于缺乏政策引導(dǎo)等問題，醫(yī)責(zé)險未能在全社會范圍內(nèi)發(fā)揮其對醫(yī)療風(fēng)險的保障作用。本文通過選取國內(nèi)醫(yī)責(zé)險制度發(fā)展的典型地區(qū)，比較與總結(jié)這些地區(qū)的成功經(jīng)驗，分析現(xiàn)有制度存在的問題，為我國醫(yī)責(zé)險制度發(fā)展提供建議。

2 我國醫(yī)責(zé)險發(fā)展概況

2.1 發(fā)展階段

我國醫(yī)責(zé)險的發(fā)展歷程可分為三個階段。第一階段（萌芽期）始于20世紀(jì)80年代，我國在北京、上海等地開展醫(yī)責(zé)險試點工作。第二階段（推廣期）以2007年原中國保監(jiān)會聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局、原衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》（以下簡稱《通知》）為起點。《通知》要求各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和保險監(jiān)管部門大力發(fā)展醫(yī)責(zé)險制度。全國各地開始探索適合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境的醫(yī)責(zé)險制度，但多地均出現(xiàn)投保和承保意愿低、保險公司虧損等問題，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)責(zé)險的發(fā)展。第三階段（成熟期）以2014年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》（以下簡稱《意見》）為起點?！兑庖姟芬笤?015年底，三級和二級公立醫(yī)院的醫(yī)責(zé)險覆蓋率應(yīng)分別達(dá)到100%和90%。2015年，原國家衛(wèi)計委等部門印發(fā)《關(guān)于深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動依法維護(hù)醫(yī)療秩序的意見》，要求通過明確賠付范圍、規(guī)范理賠流程等方式對醫(yī)責(zé)險理賠機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新。2018年6月，國務(wù)院通過《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，規(guī)定國家應(yīng)建立完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險在醫(yī)療糾紛中第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險社會化分散的作用，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)責(zé)險。

2.2 發(fā)展現(xiàn)狀

我國醫(yī)責(zé)險制度的發(fā)展取得一定成效，截至2017年，基本實現(xiàn)全國三級公立醫(yī)院全覆蓋和二級公立醫(yī)院參保率達(dá)90%以上的目標(biāo)。

在醫(yī)責(zé)險的發(fā)展過程中，全國多地逐步形成了“保險經(jīng)紀(jì)公司+共保體”的運(yùn)營模式。保險經(jīng)紀(jì)公司對醫(yī)責(zé)險的發(fā)展作出了較大貢獻(xiàn)，在經(jīng)營中通常負(fù)責(zé)下列工作：第一，統(tǒng)籌建立保險流程；第二，建立患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險公司的溝通渠道；第三，監(jiān)督保險人履行職責(zé)；第四，設(shè)計合理費(fèi)率。目前，多地均以共保體作為醫(yī)責(zé)險承保主體，該模式規(guī)范了市場秩序，分散了單一保險公司面臨的風(fēng)險。多地通過公開招標(biāo)確定5家—6家保險公司組成共保體，并在招標(biāo)項目采購結(jié)果公告中注明各公司承保比例和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。共保體建立后，與保險經(jīng)紀(jì)公司對接，確保醫(yī)責(zé)險工作的順利開展。

3 各地醫(yī)責(zé)險制度的發(fā)展歷程與成功經(jīng)驗

3.1 發(fā)展歷程

本文選取了發(fā)展較為典型的深圳市、重慶市和南京市醫(yī)責(zé)險制度經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，這三地醫(yī)責(zé)險制度建立較早，均取得了一定成績。

3.1.1 深圳市。深圳市于1999年開始試點醫(yī)責(zé)險工作，由于這一時期參保醫(yī)院較少，未滿足大數(shù)法則，所以制定的保險費(fèi)率并不精確。2007年，深圳市人民政府發(fā)布《關(guān)于深圳市推行醫(yī)療責(zé)任保險的意見》，部署全市醫(yī)療責(zé)任保險工作。2011年，深圳市開始推行新版醫(yī)責(zé)險，在2007年醫(yī)責(zé)險的基礎(chǔ)上建立醫(yī)患糾紛溝通渠道，但截至2013年上半年，深圳市僅有20家醫(yī)院投保醫(yī)責(zé)險[1]。2015年，深圳市發(fā)布《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，實施強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險制度。2018年，深圳市醫(yī)師協(xié)會正式啟動醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險（以下簡稱醫(yī)師責(zé)任險）項目。王將軍等（2020）就深圳市醫(yī)生對醫(yī)師責(zé)任險的態(tài)度進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)87.11%的醫(yī)生愿意購買醫(yī)師責(zé)任險[2]，醫(yī)務(wù)人員參保意愿較高。

3.1.2 重慶市。重慶市于2003年建立自愿投保的商業(yè)醫(yī)責(zé)險制度，市區(qū)公立醫(yī)院投保意愿較低，參與率不高[3]。2011年，重慶市原衛(wèi)生局建立了醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險工作聯(lián)席會議制度，其成員單位由28家醫(yī)院組成，負(fù)責(zé)制定重慶市醫(yī)責(zé)險工作原則、標(biāo)準(zhǔn)及要求等事宜[4]。同年，重慶市原保監(jiān)會和原衛(wèi)生局提出醫(yī)責(zé)險應(yīng)覆蓋重慶市二級以上公立醫(yī)院，并且鼓勵其余醫(yī)院參保醫(yī)責(zé)險。2015年，重慶市發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)我市醫(yī)療責(zé)任保險工作的實施意見》，明確政府引導(dǎo)、市場運(yùn)作和保本微利的醫(yī)責(zé)險運(yùn)營原則。截至2019年，重慶市醫(yī)責(zé)險已承保醫(yī)院4436家次，提供風(fēng)險保障20.74億元，賠款支出6401.29億元，二級以上公立醫(yī)院全覆蓋，民營醫(yī)院廣覆蓋。

3.1.3 南京市。南京市醫(yī)責(zé)險于2000年開始試點，同樣陷入了保險公司不愿保、醫(yī)院不愿投的困境[5]。2007年，南京正式提出建立醫(yī)療風(fēng)險社會化分擔(dān)機(jī)制，積極探索醫(yī)責(zé)險制度，將醫(yī)責(zé)險與醫(yī)患糾紛調(diào)解相融合。2008年，江蘇省建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，并在南京市三區(qū)縣開展醫(yī)責(zé)險第三方調(diào)解機(jī)制試點工作。2015年，南京市全面試點醫(yī)責(zé)險制度，建立起所有二級以上公立醫(yī)院必須參加的強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險制度。由衛(wèi)生管理部門公開招標(biāo)選定保險經(jīng)紀(jì)公司和共保體，并建立調(diào)解委員會參與案件調(diào)查與理賠[6,7]。截至2018年，醫(yī)責(zé)險已覆蓋所有二級以上公立醫(yī)院。2020年，南京市醫(yī)責(zé)險共保體招標(biāo)項目預(yù)算已達(dá)3200萬元，為醫(yī)院提供了風(fēng)險保障。

總體來看，三地的法規(guī)政策、保險模式和險種各有特點（見表1）。首先，在法規(guī)政策方面，三地出臺了各自的醫(yī)患糾紛處理條例，一定程度上促進(jìn)了醫(yī)責(zé)險制度的發(fā)展。其次，在保險模式上，重慶建立“自愿統(tǒng)保+自愿招標(biāo)”的醫(yī)責(zé)險制度，南京建立“強(qiáng)制統(tǒng)?！贬t(yī)責(zé)險制度，深圳建立“強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險+醫(yī)師責(zé)任險”制度。最后，在險種上，除深圳市開發(fā)了醫(yī)師責(zé)任險外，重慶市和南京市都是“醫(yī)責(zé)險+附加險”的形式。

表1 三地醫(yī)責(zé)險制度相關(guān)文件及特點

3.2 成功經(jīng)驗

3.2.1 設(shè)置附加險，提供多方面保障。醫(yī)責(zé)險僅對醫(yī)療事故做出賠償，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的風(fēng)險并不止一種。因此，為向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加全面的風(fēng)險保障，南京市除主險醫(yī)責(zé)險外，還增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公眾責(zé)任保險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雇主責(zé)任保險兩種附加險；重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)若不參加統(tǒng)保，則在自主招標(biāo)時可提出選擇附加險的要求。重慶市人民醫(yī)院在2022年醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)招標(biāo)中，提出醫(yī)療無責(zé)補(bǔ)償附加險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)公眾責(zé)任附加險的需求。

在醫(yī)責(zé)險制度建立之初，單一醫(yī)責(zé)險模式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障并不全面，難以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險的需求，所以大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿參保。而附加險為醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的其他風(fēng)險提供了保障，彌補(bǔ)了單一醫(yī)責(zé)險模式對風(fēng)險保障不全面的缺陷。引入附加險后，主險醫(yī)責(zé)險保障醫(yī)療風(fēng)險，附加險將第三者責(zé)任、雇主責(zé)任、醫(yī)療意外和醫(yī)務(wù)人員的人身傷害等風(fēng)險納入保障范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次投保便可獲取較為全面的風(fēng)險保障，有效提高了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保意愿。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療事故鑒定中95%以上都不屬于醫(yī)療事故，而是無過錯的醫(yī)療意外，但醫(yī)療意外原本不屬于醫(yī)責(zé)險的保險范圍，所以出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保不積極的現(xiàn)象[8]。在沒有醫(yī)療意外險和醫(yī)療無責(zé)補(bǔ)償附加險保障的情況下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療意外，患者無法獲得任何賠償，只能自行承擔(dān)損失，較易發(fā)生激烈型醫(yī)療糾紛。而醫(yī)療無責(zé)補(bǔ)償附加險為遭遇醫(yī)療意外的患者提供公平性補(bǔ)償，能夠有效減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的機(jī)會或降低醫(yī)療糾紛的激烈程度。

3.2.2 費(fèi)率分級，提供差異化保障。以深圳市為例，其特有的醫(yī)師責(zé)任險根據(jù)醫(yī)務(wù)人員任職不同、保障需求不同設(shè)有多種保障方案。該保險按照職務(wù)劃分為醫(yī)師版、護(hù)士版、藥師版和技師版，每個版本都劃分為四個保障等級。重慶市和南京市一方面通過附加險提供差異化保障；另一方面，則根據(jù)醫(yī)院等級、類型的不同設(shè)置風(fēng)險系數(shù)，使保險費(fèi)率差異化。例如重慶市將風(fēng)險較大的婦科?？漆t(yī)院和婦幼保健院的風(fēng)險系數(shù)設(shè)為1.2，而風(fēng)險相對較小的中醫(yī)醫(yī)院則設(shè)置為0.8。深圳市醫(yī)師責(zé)任險與重慶市和南京市醫(yī)責(zé)險的保障方式略有差異，但劃分依據(jù)均來自對被保險人的細(xì)分，包括對醫(yī)務(wù)人員和對醫(yī)院的細(xì)分。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行細(xì)分是因為不同職業(yè)、科室的醫(yī)務(wù)人員對風(fēng)險的預(yù)期不同，所以對保障計劃的需求也有差異。對醫(yī)院進(jìn)行細(xì)分，是因為不同類型的醫(yī)院所面臨的風(fēng)險大小、種類不同，單一費(fèi)率難以將所有醫(yī)院風(fēng)險處境考慮周全。所以，需要引入風(fēng)險系數(shù)以校正保險費(fèi)率。

3.2.3 建立共保體，有效分散風(fēng)險。深圳市、重慶市與南京市都是以多家保險公司組成共保體的形式承保。如南京市在2020年醫(yī)療責(zé)任保險共保體招標(biāo)項目中，確定了由一家保險公司為首席承保人，共六家保險公司組成共保體；重慶市統(tǒng)保醫(yī)責(zé)險也由共保體承保，由保險經(jīng)紀(jì)公司與其商討統(tǒng)籌事宜，而非以公開招標(biāo)的方式確定某保險公司單獨承保。共保體模式可防止惡性競爭，有效規(guī)范市場秩序，并將醫(yī)療風(fēng)險按比例分散至共保體內(nèi)各個保險公司，降低保險公司的經(jīng)營成本，從而提高整個共保體承保能力。組建共保體降低了醫(yī)責(zé)險的運(yùn)營難度，最大限度避免了由于風(fēng)險分散不足而虧損的情況發(fā)生。

由于共保體由多家保險公司組成，各個公司保險流程均不相同，難以高效率地相互協(xié)作，所以提高統(tǒng)籌度至關(guān)重要。深圳市醫(yī)師責(zé)任險的統(tǒng)籌水平較高，可做到“五統(tǒng)一”。即統(tǒng)一投保平臺、統(tǒng)一理賠平臺、統(tǒng)一承保的共保體、統(tǒng)一費(fèi)率以及統(tǒng)一保險條款與格式。其一，該保險指定統(tǒng)一的投保平臺，通過統(tǒng)一投保平臺可形成規(guī)模效應(yīng)以滿足大數(shù)定律。其二，深圳市醫(yī)師協(xié)會與保險經(jīng)紀(jì)公司共同組建醫(yī)師責(zé)任險的統(tǒng)一理賠處理中心，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司的對接流程，提高醫(yī)師責(zé)任險服務(wù)水平。其三，統(tǒng)一費(fèi)率、風(fēng)險計算因子和保險條款內(nèi)容與格式，一方面可降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保時的溝通成本，優(yōu)化投保流程；另一方面也可避免因保險條款或費(fèi)率不統(tǒng)一而引起的保險合同糾紛。

4 三地醫(yī)責(zé)險制度存在的問題

4.1 缺乏國家頂層設(shè)計導(dǎo)致發(fā)展動力不足、統(tǒng)籌性較低

目前，醫(yī)責(zé)險相關(guān)的國家級政策僅有2007年出臺的《通知》和2014年發(fā)布的《意見》。兩個政策文件發(fā)布時間較早，而近年醫(yī)責(zé)險發(fā)展較為迅速，政策內(nèi)容無法跟上醫(yī)責(zé)險制度的發(fā)展現(xiàn)狀?！兑庖姟烦雠_至今已有8年，對三級和二級公立醫(yī)院的覆蓋率目標(biāo)已于2017年完成。進(jìn)一步發(fā)展目標(biāo)的缺失導(dǎo)致醫(yī)責(zé)險制度發(fā)展動力不足，難以適應(yīng)覆蓋率較低的民營和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保需求。除發(fā)展動力不足外，缺乏國家頂層設(shè)計政策也導(dǎo)致醫(yī)責(zé)險制度的統(tǒng)籌度較低。盡管各省市因地制宜設(shè)計了地方級醫(yī)責(zé)險制度并發(fā)布了相關(guān)配套政策。短期來看，地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況設(shè)計的制度與政策較為適合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境，有助于醫(yī)責(zé)險制度在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展。但長期來看，如果國家未能及時發(fā)布政策以建立起醫(yī)責(zé)險制度的整體規(guī)范，將導(dǎo)致各地醫(yī)責(zé)險制度之間差異不斷增加，更加悖離大數(shù)法則對保險的要求[9]。

4.2 非統(tǒng)保制度難以滿足參保需求，招標(biāo)流標(biāo)率高

南京市對二級以上公立醫(yī)院實施強(qiáng)制統(tǒng)保醫(yī)責(zé)險制度。政府通過公開招標(biāo)確定保險經(jīng)紀(jì)公司和共保體，無須投保醫(yī)院自行招標(biāo)，不存在無人承保的問題。部分地區(qū)實施自愿非統(tǒng)保醫(yī)責(zé)險制度，如福建、湖南等地。自愿非統(tǒng)保的自招標(biāo)模式固然可以促使保險公司不斷對醫(yī)責(zé)險進(jìn)行完善以提高競爭力，但投保率低、流標(biāo)率高等問題并不利于醫(yī)責(zé)險發(fā)展。以重慶市為例，在2017年—2021年間，共有41次醫(yī)責(zé)險公開招標(biāo)，其中23次招標(biāo)以流標(biāo)告終，流標(biāo)率高達(dá)56.1%。在自愿非統(tǒng)保的參保模式下，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有投保意愿，也難以獲得保障。

4.3 民營與基層醫(yī)院覆蓋率不足，現(xiàn)有醫(yī)責(zé)險制度適應(yīng)性較差

由于國家對醫(yī)責(zé)險提出了三級公立醫(yī)院全覆蓋，二級公立醫(yī)院參保率達(dá)90%以上的要求，所以部分地區(qū)出臺了強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險制度。但是，這種強(qiáng)制僅針對二級以上公立醫(yī)院，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可自行決定是否投保醫(yī)責(zé)險。這種半強(qiáng)制半自愿的醫(yī)責(zé)險制度存在于全國多個地區(qū)，如南京市、天津市、上海市等?？梢姡壳搬t(yī)責(zé)險更多是為公立醫(yī)院提供保障。民營醫(yī)院沒有政府兜底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為資金緊張，二者的抗風(fēng)險能力遠(yuǎn)不如二級以上公立醫(yī)院，所以民營醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更需要醫(yī)責(zé)險的保障。以南京市為例，南京市政府要求二級以上公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須投保醫(yī)責(zé)險，目前兩者已基本全部投保，但作為農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)體系關(guān)鍵節(jié)點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻未包括其中[9,10]。究其原因，醫(yī)責(zé)險相關(guān)政策文件中未對所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出參保要求，共保體和保險經(jīng)紀(jì)公司自然不會向沒有參保率要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜大量資源進(jìn)行宣傳和服務(wù)。除此之外，民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級以上公立醫(yī)院在各方面均存在較大差異，公立醫(yī)院的保險產(chǎn)品方案無法滿足其保障需求，也是其投保意愿不高的原因之一。

5 建議

5.1 出臺國家頂層設(shè)計政策文件，推動醫(yī)責(zé)險進(jìn)一步發(fā)展

國家應(yīng)積極出臺新的醫(yī)責(zé)險制度相關(guān)政策。第一，設(shè)定中遠(yuǎn)期發(fā)展目標(biāo)。為使各地政府持續(xù)大力發(fā)展醫(yī)責(zé)險，應(yīng)制定五年左右的中期發(fā)展目標(biāo)，為醫(yī)責(zé)險未來發(fā)展注入動力。第二，對醫(yī)責(zé)險制度進(jìn)行規(guī)范。目前醫(yī)責(zé)險一地一策，統(tǒng)籌性較低，這將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少地區(qū)的醫(yī)責(zé)險難以符合大數(shù)法則的要求。所以，國家應(yīng)在新政策中加強(qiáng)對醫(yī)責(zé)險制度的頂層設(shè)計。例如，可從現(xiàn)在的一市一策逐步轉(zhuǎn)變至一省一策的高統(tǒng)籌醫(yī)責(zé)險制度，此舉不僅有助于滿足大數(shù)法則對保險的要求，也有助于保險人在更大的地域范圍中分散醫(yī)療風(fēng)險。第三，擴(kuò)大對基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋要求。當(dāng)前已參保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為二級以上公立醫(yī)院，而抗風(fēng)險能力不足的基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)未受政策重視[11-14]。所以，提高對基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋率應(yīng)當(dāng)是醫(yī)責(zé)險下一階段發(fā)展重點，新政策應(yīng)向基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

除此之外，還應(yīng)設(shè)置政策的有效期，根據(jù)有效期內(nèi)各地落實政策目標(biāo)的情況，及時更新并發(fā)布下一階段政策及目標(biāo)，以督促各地持續(xù)不斷地發(fā)展醫(yī)責(zé)險制度，最終實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險社會化分擔(dān)的目標(biāo)。

5.2 出臺相關(guān)法律，實施強(qiáng)制統(tǒng)保醫(yī)責(zé)險制度

各地政府應(yīng)推行“完全的”強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險制度，將基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入強(qiáng)制保障體系，加強(qiáng)其抗風(fēng)險能力，保障患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。但是，目前醫(yī)責(zé)險沒有出臺相關(guān)法律，多以行政命令對醫(yī)責(zé)險的發(fā)展提出要求。如果此時對醫(yī)責(zé)險制度進(jìn)行強(qiáng)制改革，將極大增加政府的工作量。所以，通過立法規(guī)定強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險制度，出臺詳盡的法律制度，既可以減少政府在醫(yī)責(zé)險制度改進(jìn)中的工作量，也可以提高醫(yī)責(zé)險制度的改革效率。

除強(qiáng)制化改革外，建立統(tǒng)一參保制度對提高醫(yī)責(zé)險覆蓋率也有重要意義。重慶市許多醫(yī)院選擇自行招標(biāo)的方式參保醫(yī)責(zé)險，但由于參與招標(biāo)的保險公司較少，流標(biāo)率較高。所以，為實現(xiàn)應(yīng)保盡保，應(yīng)在強(qiáng)制參保的基礎(chǔ)上實行統(tǒng)保模式。首先，由當(dāng)?shù)卣M(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)，確定保險經(jīng)紀(jì)公司和共保體。其次，保險經(jīng)紀(jì)公司、共保體與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛調(diào)解委員會進(jìn)行協(xié)商，統(tǒng)一保險條款、費(fèi)率等關(guān)鍵要素。最后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一參保，無需自行招標(biāo)，最終實現(xiàn)醫(yī)責(zé)險全覆蓋。以此避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望參保卻無人承保的情況發(fā)生[15-17]。

5.3 完善醫(yī)責(zé)險制度以適應(yīng)民營、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求

制訂針對民營和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障計劃，以提高醫(yī)責(zé)險制度的適應(yīng)性。首先，可通過實地走訪收集資料，用于完善或制定新保險條款、保險費(fèi)率和除外責(zé)任等關(guān)鍵內(nèi)容。其次，針對附加險的改進(jìn)應(yīng)與主險的完善同步進(jìn)行，所有附加險應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上設(shè)置基層、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)專屬方案，進(jìn)一步體現(xiàn)差異化保障，使保險保障更加具有針對性。最后，醫(yī)調(diào)中心應(yīng)針對基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點，分別建立基層、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛專項處理小組。通過完善現(xiàn)有醫(yī)責(zé)險制度，使其更加適應(yīng)基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，為提高醫(yī)責(zé)險對這兩種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋做好準(zhǔn)備。

5.4 發(fā)展醫(yī)師責(zé)任險，為醫(yī)務(wù)人員提供多樣化保障

深圳市在全國率先開展了醫(yī)師責(zé)任險工作，醫(yī)責(zé)險和醫(yī)師責(zé)任險都是針對醫(yī)療風(fēng)險所開發(fā)的保險產(chǎn)品，但是醫(yī)師責(zé)任險與醫(yī)責(zé)險相比主要差異如下（見表2）。第一，醫(yī)師責(zé)任險的保障只針對醫(yī)生個人，而醫(yī)責(zé)險針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二，醫(yī)師責(zé)任險保障范圍不只局限于某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而醫(yī)責(zé)險只保障某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故；第三，醫(yī)師責(zé)任險的保險費(fèi)率因醫(yī)生職務(wù)、職位、所處科室的不同而略有區(qū)別，而醫(yī)責(zé)險則以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項數(shù)據(jù)、級別、類別作為費(fèi)率分級的依據(jù)。綜上所述，兩種保險是從不同角度對同一個風(fēng)險進(jìn)行保障[18-20]。所以，若希望建立更加健全的醫(yī)療風(fēng)險社會化分擔(dān)體系，發(fā)展建設(shè)醫(yī)師責(zé)任險是不可或缺的一個環(huán)節(jié)。深圳市醫(yī)師責(zé)任險已較為完善，并取得了較大成就，各地應(yīng)參考深圳市醫(yī)師責(zé)任險的經(jīng)驗，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，建立起大范圍、多方案、強(qiáng)保障的醫(yī)師責(zé)任險制度。

表2 醫(yī)責(zé)險與醫(yī)師責(zé)任險的異同