劉玲諭 湯時藍 張 強 楊燕綏

（清華大學醫(yī)院管理研究院 深圳 518055）

1 引言

醫(yī)學上根據(jù)疾病的發(fā)展階段與轉(zhuǎn)歸特點，將康復(fù)醫(yī)療的過程分為急性期康復(fù)、亞急性期康復(fù)和恢復(fù)期康復(fù)三個階段。其中，亞急性期康復(fù)即本文關(guān)注的急性后期康復(fù)護理，是指發(fā)病半年內(nèi)，符合非康復(fù)醫(yī)學科出院標準時開展的針對性功能康復(fù)，適用于急性期治療后仍需要進行康復(fù)住院的過渡時期[1]，又被稱為后續(xù)衛(wèi)生服務(wù)、急性后期照護、中期照護，是承接急性期治療與長期照護的中間環(huán)節(jié)，側(cè)重于治療性的康復(fù)和護理，患者的醫(yī)護時間和費用指數(shù)都比較高[2]。

我國當前醫(yī)療服務(wù)體系整體上以急性期治療為主，急性后期康復(fù)護理服務(wù)發(fā)展不足。截至2020年底，我國康復(fù)醫(yī)院僅為全國醫(yī)院總數(shù)的2%①根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會主編《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2021）》中各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)計算。，且綜合醫(yī)療機構(gòu)與康復(fù)機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診通道及相應(yīng)的配套支付政策也存在較多問題[3-5]，遠不能滿足患者日益增長的多階段康復(fù)需求。2022年，國務(wù)院辦公廳頒布《“十四五”國民健康規(guī)劃》，明確提出統(tǒng)籌“預(yù)防-診療-康復(fù)”三位一體的健康全過程服務(wù)。本文借鑒國際經(jīng)驗，并結(jié)合我國典型地區(qū)先行探索經(jīng)驗，為完善我國急性后期康復(fù)護理服務(wù)體系提供參考。

2 國外急性后期康復(fù)護理服務(wù)模式

2.1 美國：急性后期醫(yī)療服務(wù)（Post-acute Care，PAC）

美國基于完善的三級康復(fù)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成了根據(jù)主要功能和患者特征進行分類收治，覆蓋康復(fù)和護理需求的多層次、整合型急性后期醫(yī)療服務(wù)模式—PAC。該模式中康復(fù)護理服務(wù)主要由專業(yè)護理機構(gòu)（Skilled Nursing Facilities，SNFs）、 居家健康服務(wù)機構(gòu)（Home Health Agencies，HHAs）、長期照護醫(yī)院（Long Term Care Hospitals，LTCHs）、住院康復(fù)機構(gòu)（Inpatient Rehabilitation Facilities，IRFs）提供（見表1），其中專業(yè)護理機構(gòu)使用率最高[6]。

表1 美國PAC模式概況

美國曾多次改變對康復(fù)護理服務(wù)的支付規(guī)則。現(xiàn)階段，美國針對專業(yè)護理機構(gòu)采用患者導向模型支 付（Patient Driven Payment Model, PDPM），其本質(zhì)是按床日付費；針對居家照護，根據(jù)居家照護資源分組（HHRGs）以60天為周期進行支付；針對長期照護醫(yī)院，專門建立長期照護診斷相關(guān)分組（LTCHs-DRGs）支付；針對住院康復(fù)機構(gòu)，建立“按功能診斷相關(guān)分組”（Function Related Groups, FRGs）預(yù)付制[7]。

FRGs將“功能狀況”納入判斷標準，參照《國際殘損、殘疾和殘障分類》（International Classification of Impairments Disabilities, and Handicaps，ICDIH）標準，利用功能獨立性評定 量 表（Function Independent Measure, FIM），針對不同的機構(gòu)采用不同的評估工具[8]，按照資源消耗和功能情況分組后，根據(jù)測算的每組費用標準定額預(yù)付[9]。相較按疾病診斷相關(guān)分組付費（Diagnosis Related Groups, DRGs），F(xiàn)RGs 更關(guān)注功能狀態(tài)，以費用定額控制住院天數(shù)和醫(yī)療費用，促使醫(yī)療機構(gòu)主動合理分診康復(fù)患者。美國在實施FIM-FRGs預(yù)付制后，康復(fù)住院天數(shù)得到有效控制，促使康復(fù)護理機構(gòu)更關(guān)注患者功能改善情況，減少過度康復(fù)與醫(yī)療資源浪費[10]。

2.2 英國：中期照護服務(wù)（Intermediate Care， IC）

英國國家健康服務(wù)體系（National Health Service,NHS）中的三級康復(fù)主要包括急診醫(yī)院、政府購買的專科康復(fù)醫(yī)院（住院康復(fù)）和社區(qū)康復(fù)，形成了入院-出院-回歸這一家庭和社區(qū)的服務(wù)鏈[13]。20世紀90年代，IC作為英國醫(yī)療體系改革的重點被正式提出，2000年成為NHS的主要政策。IC主要由以下幾類機構(gòu)提供：居家醫(yī)院（Hospital at Home，HaH）、護士主導的病房（The Geriatric Day Hospital，ULUs）、社區(qū)醫(yī)院（The Geriatric Day Hospital，CH）、老年日間病房（The Geriatric Day Hospital，GDH）、療養(yǎng)所（Nursing Home-Based，NH）[13-16]（見表 2）。

表2 英國IC模式概況

英國具有獨特的支付體系，自1948年NHS成立以來，絕大多數(shù)英國國民享受接近“免費”的醫(yī)療服務(wù)，資金主要來自稅收，IC的支付同樣適用[5]。英國中期照護服務(wù)的發(fā)展重點關(guān)注老年健康需求，同時強調(diào)醫(yī)療服務(wù)進入該體系的重要性，確保專業(yè)整合服務(wù)可及性[14]。

2.3 日本：整合型康復(fù)護理服務(wù)

日本的康復(fù)醫(yī)療雖然較歐美發(fā)達國家起步晚，但依靠高科技和高投入，已建立覆蓋疾病治療全程的三級康復(fù)體系。其中，急性后期康復(fù)護理服務(wù)主要涉及三大類機構(gòu)，分別為康復(fù)中心（特定職能醫(yī)院）、綜合醫(yī)院康復(fù)科（地域醫(yī)療支持醫(yī)院）和療養(yǎng)型醫(yī)院[17-18]。另外，日本也逐漸形成體系化的社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系（見表3）。2001年，日本成立厚生勞動省并引入《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，ICF），將康復(fù)與養(yǎng)老需求進行一定程度的拆分，尤其在院內(nèi)康復(fù)領(lǐng)域，醫(yī)院科室間聯(lián)系與合作愈發(fā)緊密，恢復(fù)期病房大幅度發(fā)展，逐漸成為日本提供急性后期康復(fù)護理服務(wù)的中堅力量[19]。

表3 日本整合型康復(fù)護理服務(wù)模式概況

日本急性后期康復(fù)護理服務(wù)實現(xiàn)了國民醫(yī)療保險全覆蓋，醫(yī)?；鸶鶕?jù)疾病嚴重程度分配總點數(shù)，按點數(shù)支付。不同規(guī)模的康復(fù)設(shè)施每單位對應(yīng)點數(shù)不同，點數(shù)計費標準統(tǒng)一，不同級別醫(yī)院適應(yīng)不同的支付比例?；鶎踊蛏鐓^(qū)康復(fù)醫(yī)療設(shè)施每單位點數(shù)少于規(guī)模較大的綜合醫(yī)院，所需治療費用更低，以此鼓勵患者選擇基層康復(fù)機構(gòu)進行治療[19]。

2.4 評價

急性后期康復(fù)護理服務(wù)作為銜接急性期康復(fù)與長期照護期的中間型服務(wù)，具有足夠的靈活性與包容性。美、英、日三國急性后期康復(fù)護理服務(wù)模式依賴于其相對完善的三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。各級康復(fù)護理機構(gòu)數(shù)量不斷增長，且機構(gòu)間具有明確的分工和康復(fù)對象界定，能夠滿足不同層次的康復(fù)護理需求，實現(xiàn)患者及時、主動、順暢轉(zhuǎn)診，有效緩解綜合醫(yī)院、急診醫(yī)院的病患壓力，提高醫(yī)療服務(wù)利用效率，并通過橫向與縱向整合，建立起保健、醫(yī)療、康復(fù)、照護一體化的整合服務(wù)模式。同時，各國通過醫(yī)保配套支付政策的激勵引導，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，醫(yī)療費用構(gòu)成更加合理。

3 國內(nèi)急性后期康復(fù)護理服務(wù)模式

3.1 主要政策沿革

2011年，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于開展建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點工作的通知》，正式開啟康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)試點工作，以明確各康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)功能定位、實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診等方面為重點，先后在上海等14個地區(qū)進行試點，各地積極開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系及支付方式的探索。2017年，原國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)康復(fù)醫(yī)療中心、護理中心基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知》，推動打通全周期健康服務(wù)的“最后一公里”，明確康復(fù)醫(yī)療中心等機構(gòu)的功能定位。針對康復(fù)護理醫(yī)療費用，人社部等部門分別于2010年和2016年發(fā)布通知，將部分康復(fù)項目納入醫(yī)保支付范疇，同時提出各地可結(jié)合實際進行支付方式改革。

2021年6月，國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快推進康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》，提出我國將繼續(xù)增加康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，提高供給，補齊短板，創(chuàng)新模式，為各類患者提供適宜的康復(fù)護理服務(wù)。

3.2 試點成效

上海、深圳、金華等地率先探索構(gòu)建系統(tǒng)化的急性后期康復(fù)護理服務(wù)體系，并配套改革醫(yī)保支付政策，取得了一定成效（見表4）。

表4 上海、深圳、金華三地急性后期康復(fù)護理服務(wù)模式比較

上海、深圳、金華三地在急性后期康復(fù)護理服務(wù)和支付方式上進行了不同程度的探索和創(chuàng)新，特別是深圳、金華兩地，初步形成了有效銜接的急性后期服務(wù)體系，并積極探索基于功能狀態(tài)的付費方式。但總體上看，三個先行試點區(qū)域的急性后期康復(fù)護理制度仍欠缺銜接性的體系安排，各地制度語言（稱謂）、階段的劃分與界定、評估的工具與標準、支付方式等均差異較大，尚未形成可供全國其他地區(qū)推廣的統(tǒng)一經(jīng)驗。

4 政策建議

4.1 健全以功能評價為依據(jù)的康復(fù)診療規(guī)范

“康復(fù)評定”對于患者分類分階段收治及后續(xù)醫(yī)保結(jié)算至關(guān)重要。美國于2014年開始正式應(yīng)用標準化的評估工具衡量患者的功能狀況和康復(fù)需求，從而確定支付標準。因此，可在借鑒國外評估工具的基礎(chǔ)上探索開發(fā)適合我國機構(gòu)特點的綜合評價工具與標準，建立和完善統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺和上報制度，通過標準化的數(shù)據(jù)測算，預(yù)測患者功能進展及資源消耗用量，為探索實施基于康復(fù)功能狀況的醫(yī)保支付方式提供依據(jù)。

4.2 搭建三級康復(fù)護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中各級機構(gòu)必須明確康復(fù)護理的功能定位，按照需求從高到低匹配康復(fù)護理類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，同時控制各級機構(gòu)的數(shù)量與規(guī)模，并設(shè)立橫向評價標準。在公立醫(yī)院改革及推進分級診療的大背景下，要做好區(qū)域內(nèi)頂層設(shè)計與布局。加快部分一二級醫(yī)院向康復(fù)專科或?qū)I(yè)護理類機構(gòu)轉(zhuǎn)型，同時發(fā)揮當?shù)厝夅t(yī)院的龍頭作用，與下級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含家庭病床）等建立區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)基于生命周期、以健康為主導的上下協(xié)同機制[5]，并將專業(yè)康復(fù)服務(wù)延伸至家庭與社區(qū)，滿足患者的多樣化急性后期康復(fù)護理需求。

4.3 明確護理階段劃分標準，制定多元復(fù)合型支付方式

急性后期康復(fù)護理的階段劃分，需要對適用的患者人群和醫(yī)療條件進行區(qū)分，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，制定相應(yīng)的支付方式。美國經(jīng)驗表明結(jié)合功能相關(guān)分類的支付辦法更適合急性后期患者的特點，可借鑒以患者為導向的PDPM分組點數(shù)法和FRGs法，重點將功能恢復(fù)和資源消耗納入考量，建立起覆蓋急性后期康復(fù)護理的不同機構(gòu)、不同醫(yī)療需求的多元化復(fù)合型的支付方式。