顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素分析

朱光升，黃慧霞，陳 斌，蘇一家，莫永保，黃信超，楊 軍，廖芝宏，易椿鈞

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈由各種因素引起血管瘤樣突起，該部位血管壁薄弱、易破裂，多見于動(dòng)脈分叉部，尤其是Willis動(dòng)脈環(huán)及其主要分支[1]。影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的因素很多，包括局部血流動(dòng)力學(xué)休克、炎癥、遺傳因素、創(chuàng)傷和感染等[2]。隨著神經(jīng)成像技術(shù)的發(fā)展，越來越多未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在體檢中被發(fā)現(xiàn)。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法有血管內(nèi)介入治療和外科開顱手術(shù)夾閉，均可降低動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。腦梗死是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉與介入栓塞后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率分別為6.7%～10%和2.9%～3.6%[3-4]。腦梗死具有發(fā)病急、變化快、致殘率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的生命安全及治療預(yù)后[5]。為進(jìn)一步改善患者治療預(yù)后，提高治療有效率，降低術(shù)后腦梗死發(fā)生率，本文就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月1日至2020年12月31日賀州市人民醫(yī)院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者238例，其中男112例，女126例，年齡31～78(53.23±13.25)歲。多發(fā)動(dòng)脈瘤(multiple aneurysm sacs，MSA)99例(41.60%)，不規(guī)則頸動(dòng)脈瘤50例(21.01%)。其中接受介入栓塞治療131例，開顱夾閉術(shù)治療107例。術(shù)后(1～3周)發(fā)生大面積腦梗死13例(預(yù)后不良組)，即大動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈)閉塞導(dǎo)致大范圍腦組織壞死缺血，影像學(xué)表現(xiàn)為腦葉大范圍低密度影。其中2例為介入栓塞治療者，11例為開顱夾閉術(shù)治療者。其余225例患者預(yù)后良好(預(yù)后良好組)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)或全腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，并綜合其他檢查，明確診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(2)確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后于48 h內(nèi)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后24 h內(nèi)死亡；(2)合并其他重要臟器(心臟、肝臟、肺臟、腎臟等)功能障礙及血液疾病等；(3)近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死、腦卒中史；(4)合并動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、外傷等所致蛛網(wǎng)膜下腔出血；(5)手術(shù)過程中造成載瘤動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦缺血者。

1.3治療方法 (1)夾閉手術(shù)治療：患者行全身麻醉，選擇翼點(diǎn)為入路點(diǎn)，逐層切開硬膜，顯微鏡下解剖外側(cè)裂或直接打開視交叉池，緩慢釋放腦脊液，使腦壓降低，充分暴露后動(dòng)脈瘤，夾閉動(dòng)脈瘤，常規(guī)關(guān)顱。(2)介入栓塞治療：患者取仰臥位，行全身麻醉，消毒后采用Seldinger技術(shù)穿刺，將動(dòng)脈鞘置入右股動(dòng)脈。根據(jù)常規(guī)血管造影檢查，按照動(dòng)脈瘤形態(tài)及大小選擇合適的彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。血管造影顯示動(dòng)脈瘤栓塞致密、效果滿意后，取下動(dòng)脈鞘，加壓包扎穿刺點(diǎn)[6]。

1.4指標(biāo)分析 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者一般人口學(xué)資料、影像學(xué)檢查、預(yù)后情況等資料。(1)術(shù)前評(píng)估：包括改良Fisher分級(jí)和世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS)分級(jí)，評(píng)級(jí)量表見表1，2。(2)疾病相關(guān)指標(biāo)：包括動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤最大徑、頸寬(動(dòng)脈瘤頸部寬度)、瘤頸比(動(dòng)脈瘤最大徑與瘤頸寬度之比)、縱橫比(瘤頂?shù)搅鲱i平面的最大垂直距離與瘤頸寬度之比)、動(dòng)脈瘤寬高比、載瘤血管直徑、大小比(動(dòng)脈瘤高度與載瘤血管直徑之比)、流入角(載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤最大高度的夾角)和傾斜角(動(dòng)脈瘤最大高度和瘤頸平面的夾角)等。(3)術(shù)中情況：包括動(dòng)脈瘤夾重新塑型夾閉、臨時(shí)夾閉，以及術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂情況等。(4)術(shù)后腦梗死發(fā)生情況。

表1 改良Fisher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]

表2 WFNS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]

2 結(jié)果

2.1影響術(shù)后發(fā)生腦梗死的單因素分析結(jié)果 與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組WFNS分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)、改良Fisher分級(jí)為Ⅳ級(jí)，以及動(dòng)脈瘤類型為MSA、不規(guī)則頸動(dòng)脈瘤的人數(shù)比例更大；術(shù)中動(dòng)脈瘤夾重新塑型夾閉、臨時(shí)夾閉和動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率更高；動(dòng)脈瘤最大徑更大、大小比更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響術(shù)后發(fā)生腦梗死的單因素分析結(jié)果

2.2影響術(shù)后發(fā)生腦梗死的多因素分析結(jié)果 以術(shù)后發(fā)生腦梗死情況作為因變量(是=1，否=0)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，更大的動(dòng)脈瘤直徑和不規(guī)則頸動(dòng)脈瘤是術(shù)后發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響術(shù)后發(fā)生腦梗死的多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁發(fā)生的病理性變化，發(fā)病率為5%～10%，主要治療方案包括介入栓塞和開顱夾閉術(shù)[9]。腦梗死是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[10]，其發(fā)生的原因包括長時(shí)間阻斷載瘤動(dòng)脈，以及夾閉不當(dāng)導(dǎo)致穿支動(dòng)脈閉塞和過度腦收縮[11]。有20%～60%的腦梗死可出現(xiàn)癥狀，大面積缺血性病變可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，是動(dòng)脈瘤手術(shù)預(yù)后不良的主要原因[11]。因此，探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此制定具有針對(duì)性的防范措施有重要的臨床意義。

3.2本研究結(jié)果顯示，更大的動(dòng)脈瘤直徑和不規(guī)則頸動(dòng)脈瘤是術(shù)后發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？偨Y(jié)既往相關(guān)研究資料，可以將上述危險(xiǎn)因素的作用機(jī)理歸納為，由于動(dòng)脈瘤夾通常放置在動(dòng)脈瘤頸部，故動(dòng)脈瘤頸部的形態(tài)較動(dòng)脈瘤本身的形狀對(duì)腦梗死影響更大。目前，對(duì)于頸部不規(guī)則形態(tài)還未有明確的分類，這可能與動(dòng)脈瘤夾放置情況的復(fù)雜性以及臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈的頻繁操作相關(guān)[12-13]。Goertz等[2]研究結(jié)果顯示，不規(guī)則頸動(dòng)脈瘤患者術(shù)后腦梗死的發(fā)生率為37.5%，顯著高于正常頸動(dòng)脈瘤者(10.1%)。這可能與不規(guī)則頸動(dòng)脈瘤的復(fù)雜形態(tài)導(dǎo)致術(shù)中更易觸碰動(dòng)脈瘤壁的突出部位，引起瘤體破裂有關(guān)。與頸部正常形態(tài)動(dòng)脈瘤相比，不規(guī)則頸動(dòng)脈瘤患者術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈更為常見。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中臨時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈與術(shù)后發(fā)生腦梗死具有關(guān)聯(lián)性，這與Ogilvy等[14]的研究結(jié)果相似。本研究中，有2例采用介入治療的患者在術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死，原因?yàn)樾g(shù)中支架內(nèi)血栓形成，術(shù)中使用替羅非班溶栓后通暢，術(shù)后繼續(xù)積極抗凝治療，但依舊發(fā)生了大面積腦梗死，其腦梗死的原因較為明確。介入治療后發(fā)生腦梗死可能與術(shù)中血管內(nèi)操作導(dǎo)致血管痙攣、支架內(nèi)血栓形成、彈簧圈逃逸、心源性血栓脫落和深靜脈血栓脫落等因素相關(guān)。

3.3根據(jù)動(dòng)脈瘤的最大徑可將動(dòng)脈瘤分為小動(dòng)脈瘤(≤5.00 mm)、中型動(dòng)脈瘤(5.01～10.00 mm)和大型動(dòng)脈瘤(≥10.01 mm)[15]。本研究結(jié)果表明，動(dòng)脈瘤最大徑越大，患者術(shù)后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)也越大。這可能與在夾閉手術(shù)過程中，大體積動(dòng)脈瘤常常阻擋血管下方的視野，術(shù)者難以接近載瘤動(dòng)脈的近心端進(jìn)行手術(shù)操作有關(guān)。而且大動(dòng)脈瘤更易出現(xiàn)寬頸的情況，累及大部分血管壁，并伴有起源于瘤體的分支或穿支動(dòng)脈，增加了術(shù)后腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。也有研究表明，大型瘤頸較寬的腦動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣甚至腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，可能原因：(1)瘤體大、瘤頸寬，有血栓形成造成占位效應(yīng)，術(shù)中常需臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，甚至需要切開動(dòng)脈取栓、切除瘤體或行載瘤動(dòng)脈重建，從而引起血栓脫落、載瘤動(dòng)脈痙攣或者缺血-再灌注損傷等；(2)對(duì)于不規(guī)則瘤體，術(shù)中反復(fù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置，瘤體易發(fā)生破裂，手術(shù)難度增加，且易造成病灶?yuàn)A閉不全，即動(dòng)脈瘤殘留；(3)分離暴露病灶或牽拉腦葉易導(dǎo)致腦組織或血管損傷[16]。

綜上所述，臨床醫(yī)師在治療過程中應(yīng)關(guān)注患者動(dòng)脈瘤的大小及頸部形態(tài)，對(duì)于合并風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)在術(shù)后予以重點(diǎn)觀察，積極預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后發(fā)生腦梗死。但本研究樣本量較少，對(duì)于患者的血壓、血容量等因素的影響未能進(jìn)行探討，研究結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。