母嬰皮膚接觸的臨床意義和存在問題研究進展

孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率等指標是衡量一個國家居民健康水平的主要指標。隨著經(jīng)濟的發(fā)展、環(huán)境的污染、產(chǎn)婦育齡逐年提高，產(chǎn)婦并發(fā)癥的逐年增加(如妊娠糖尿病、產(chǎn)后抑郁等)，造成新生兒并發(fā)癥和死亡率逐年增加。研究顯示產(chǎn)后早期母嬰皮膚接觸對促進泌乳、促進母乳喂養(yǎng)成功率、減少新生兒低體溫發(fā)生、維持血糖、降低產(chǎn)后出血、促進母嬰情感交流、降低產(chǎn)后抑郁、促進母嬰健康具有重要意義。盡管世界衛(wèi)生組織(WHO)建議出生后立即進行皮膚接觸，但母嬰分離仍是許多醫(yī)院的普遍做法。Abdulghani等

研究表明，全球皮膚接觸率為1%～98%，各國母嬰皮膚接觸發(fā)展極不平衡。目前我國大部分醫(yī)院臨床實踐中，新生兒出生后被包裹好放在母親懷里，或放在嬰兒床上、輻射加熱臺上。因各種原因母嬰皮膚接觸未在我國廣泛普及。本研究旨在回顧母嬰皮膚接觸的定義、重要性、相關研究進展和存在的問題，以期推進母嬰皮膚接觸在我國的開展和促進母嬰的健康。

1 母嬰皮膚接觸的定義

世界衛(wèi)生組織

在新生兒早期基本保健中對皮膚接觸(skin-to-skin contact，SSC)的定義為：在新生兒娩出后放在母親腹部或手臂上的干布上，生后5s內(nèi)進行擦干并評估新生兒的呼吸，不予常規(guī)吸痰，然后拿掉濕布讓新生兒趴在母親裸露的胸部或腹部進行皮膚接觸，嬰兒背部蓋干的毯子和帽子，皮膚接觸至少60 min，結(jié)束后再進行其他常規(guī)護理操作。

根據(jù)本項目的經(jīng)驗，隨著大體積混凝土施工應用越來越普遍，大體積混凝土的施工質(zhì)量不僅僅會關聯(lián)到國家經(jīng)濟的發(fā)展，還關系到人民群眾的生命財產(chǎn)安全，所以大體積混凝土施工需要嚴格按照規(guī)矩來施工，改善施工的工藝，盡最大的力量來減少大體積混凝土施工裂紋/裂縫，以此提高大體積混凝土的施工質(zhì)量。

Moore等

在2016年的Cochrane系統(tǒng)評價中將皮膚接觸定義為：在新生兒娩出后立即或娩出后24 h內(nèi)使其趴在在母親裸露的胸部進行皮膚接觸，背部以預熱的毛毯或毛巾覆蓋。

韓光曙稱，建好人文醫(yī)院就是要做好服務；建設達標醫(yī)院，是希望通過JCI這一國際標準，規(guī)范醫(yī)院質(zhì)量與安全這一醫(yī)院發(fā)展的生命線。而智慧醫(yī)院的打造，則是借信息化支撐起醫(yī)院的閉環(huán)管理?！耙欢龖?zhàn)略，實際上是醫(yī)院管理者實現(xiàn)醫(yī)院未來藍圖的路徑?！?/p>

雖然皮膚接觸的實踐是由世界衛(wèi)生組織定義的，但是在現(xiàn)有的皮膚接觸研究中實施方法從皮膚接觸開始時間、持續(xù)時間、母嬰的體位等都存在不同，對于皮膚接觸可以做到嬰兒多大少有文獻提及。Abdulghani

系統(tǒng)評價介紹了所納入研究報告中順產(chǎn)后皮膚接觸的定義，他納入的研究在實際操作過程中，對于皮膚接觸開始時間一般可分為分娩后立即進行

，分娩后5 min內(nèi)

，分娩后30 min內(nèi)

，分娩后1 h內(nèi)

以及分娩后2 h

。持續(xù)時間為1 h

和至少30 min

。雖然胸腹部有利于新生兒爬行運動，促進第1次母乳喂養(yǎng)的成功，但是所納入文獻中對于母嬰皮膚接觸體位的定義多為赤裸的嬰兒

或只著帽子尿布和襪子的嬰兒

俯臥或放在母親裸露的胸部

或腹部

或大腿

或只是模糊提到身體而具體位置未指出

。Bigelow等

提出皮膚接觸從出生可以持續(xù)做到嬰兒1月齡時。

有些研究把袋鼠式護理直接等同于皮膚接觸，世界衛(wèi)生組織將袋鼠式護理定義為4個組成部分：新生兒和母親之間的早期、持續(xù)和長期皮膚接觸、純母乳喂養(yǎng)、早期出院和密切隨訪

。皮膚接觸作為袋鼠式護理的核心部分，只是它的一部分，不能等同于袋鼠式護理。

2 母嬰皮膚接觸方法

2.1 開始母嬰皮膚接觸時間

母嬰皮膚接觸時，觸摸、溫暖和氣味等刺激迷走神經(jīng)，引起母親催產(chǎn)素的釋放

。催產(chǎn)素可以使母親胸部乳房溫度增加，達到為嬰兒保暖的作用

。Christidis等

2003年在一項對出生后第一個小時內(nèi)全身紅外熱像圖的研究中發(fā)現(xiàn)，皮膚接觸在預防健康足月嬰兒熱量流失方面與輻射加熱器一樣有效。

2.2 母嬰皮膚接觸的操作方法

路簡羽等

提到母嬰皮膚接觸操作方法：新生兒娩出后仰臥于母親腹部，擦干，待臍帶搏動消失斷臍后俯臥位于產(chǎn)婦胸前，頭偏向一側(cè)；母親雙手環(huán)抱新生兒并加蓋包被，皮膚接觸90 min后再進行其他常規(guī)護理。目前，除順產(chǎn)后立即進行母嬰皮膚接觸外，剖宮產(chǎn)術后的母嬰皮膚接觸也在全球范圍內(nèi)逐漸開展，而且父親也逐漸參與皮膚接觸中。除分娩后進行皮膚接觸，疼痛操作前也可進行皮膚接觸。Johnston等

建議在疼痛操作前進行的皮膚接觸方法為將只穿尿布的嬰兒俯臥直立放于母親的乳房之間，這一方式與早產(chǎn)兒袋鼠護理中的皮膚接觸較為相似。

英國實行礦業(yè)開發(fā)許可證制度，從門檻上確保開發(fā)行為的有序進行，并以環(huán)境管理體系認證、發(fā)布環(huán)境年報等措施加強礦業(yè)監(jiān)管，充分發(fā)揮礦業(yè)行業(yè)中介組織的作用。荷蘭設立“綠色基金計劃”，對投資者給予稅收激勵政策，調(diào)動其發(fā)展綠色礦業(yè)的積極性。美國極其重視礦產(chǎn)開發(fā)中的生態(tài)恢復，要求礦山企業(yè)在開發(fā)前須提交相關環(huán)境報告，并征求地方政府及當?shù)鼐用竦囊庖姡磕暧糜诃h(huán)境事業(yè)的金額達數(shù)十億美元[9]。

2.3 母嬰皮膚接觸的時長

目前，國內(nèi)外皮膚接觸時間并不統(tǒng)一，全世界對皮膚接觸的時長還沒有統(tǒng)一的標準。世界衛(wèi)生組織

提出皮膚接觸至少60 min，結(jié)束后再進行其他常規(guī)護理操。美國兒科學會(AAP)

建議“所有健康嬰兒在分娩后都應立即與母親的皮膚接觸，直至第1次喂養(yǎng)發(fā)生”。

2013年世界衛(wèi)生組織推出新生兒早期基本保健(EENC)，以幫助西太平洋區(qū)域減少新生兒死亡，促進新生兒健康

。EENC的重要措施之一是在確保母嬰安全的前提下，保持不間斷的持續(xù)皮膚接觸至少90 min，發(fā)達國家已普遍實施。目前國內(nèi)由于分娩量大、分娩床的使用率較高，產(chǎn)后母嬰常規(guī)進行皮膚接觸30 min未能達到90 min的標準

。近年研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后30 min母嬰皮膚接觸不能達到很好的效果，過早地離開母體可能會出現(xiàn)諸多問題，如影響產(chǎn)婦乳汁的分泌、不利于早吸吮、早開奶，使新生兒處于低體溫狀態(tài)，造成生理上的傷害及新生兒因缺乏安全感而啼哭等

。因此，各級醫(yī)療機構(gòu)應創(chuàng)造更多的條件適當延長母嬰皮膚接觸時間。

3 母嬰皮膚接觸的臨床意義

3.1 促進母乳喂養(yǎng)

新生兒對母親乳頭和乳暈散發(fā)的氣味反應特別靈敏，在早期皮膚接觸過程，母親的乳房氣味吸引新生兒向母親乳頭方向移動，并幫助引導他們含接乳頭促進母乳喂養(yǎng)

。皮膚接觸時，新生兒四肢碰觸母親乳頭時也能刺激乳頭神經(jīng)末梢，促使催乳素的釋放增多，從而促進乳汁分泌

。此外，新生兒的頻繁吸吮，促進母親分泌更多的乳汁。產(chǎn)婦首次母乳喂養(yǎng)成功，可以增加母乳喂養(yǎng)的信心，延長母乳喂養(yǎng)時間。研究顯示皮膚接觸時間越長，純母乳喂養(yǎng)率越高，母乳喂養(yǎng)中斷的可能性也越低

。Aghdas等

研究表明，母嬰皮膚接觸是提高母親母乳喂養(yǎng)自我效能的一種簡單有效的方法。高母乳喂養(yǎng)自我效能進而延長純母乳喂養(yǎng)時間。

3.2 促進新生兒健康

母嬰皮膚接觸對嬰兒出生后的神經(jīng)生理調(diào)節(jié)有較多好處。有研究表明，無論是早產(chǎn)兒還是足月兒，與母親皮膚接觸的新生兒比未進行皮膚接觸的新生兒具有更好、更穩(wěn)定的生理功能

。

3.2.4 減輕新生兒疼痛

皮膚接觸分為即刻皮膚接觸和早期皮膚接觸。即刻皮膚接觸指出生后10 min內(nèi)進行的皮膚接觸，而早期皮膚接觸指出生后10 min至24 h進行的皮膚接觸

。不管是即刻皮膚接觸還是早期皮膚接觸，與傳統(tǒng)母嬰分離相比，對調(diào)節(jié)新生兒的體溫、酸堿平衡、呼吸調(diào)節(jié)、哭鬧和覓乳行為等都有較好的效果

。分娩后的1 h，生物學上母親的高催產(chǎn)素水平和新生兒的兒茶酚胺水平極高，使母親和新生兒都經(jīng)歷了一個獨特的時期，稱為敏感期

，對于母親和嬰兒來說，這段獨特的時間進行皮膚接觸，都為短期和長期的健康、調(diào)節(jié)和母嬰聯(lián)系提供了至關重要的作用。對此，我國國家衛(wèi)生和計劃生育委于2014年頒布的愛嬰醫(yī)院標準(2014版)中明確規(guī)定

，90%以上的新生兒在生后1 h內(nèi)進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間不少于30 min。此外，國內(nèi)外研究者發(fā)現(xiàn)對新生兒進行疼痛操作前行皮膚接觸或皮膚接觸時對新生兒進行疼痛操作可有效降低新生兒的疼痛

。

Moore等

的系統(tǒng)評價顯示母嬰皮膚接觸的新生兒血糖水平高于未進行皮膚接觸的新生兒。Christensson等

研究也顯示進行母嬰皮膚接觸的新生兒血糖高于未進行皮膚接觸的新生兒，表明糖原儲存在母嬰皮膚接觸的新生兒中得到了更好的保存，對于乳汁分泌建立之前和外界壓力情況下，出生后的新生兒適應至關重要。

3.2.2 促進新生兒血糖穩(wěn)定

由圖1、2可知，青楊雄株母株栽植時先栽植后灌溉比先灌溉后栽植再灌溉萌芽、生根時間早，年苗高超13.04%、地徑超16.78%。所以采穗圃母株栽植，采用先栽植后灌溉。

在全面二孩政策出臺后，《人口和計劃生育法》中取消了晚婚晚育和計劃生育的獎勵假。隨后各地紛紛出臺了另外的獎勵假期，以盡可能地保證女性勞動者實際可以享受的生育假期超過98天。從照顧嬰兒的角度出發(fā)，一些學者提出延長產(chǎn)假的觀點，甚至有全國人大代表建議將產(chǎn)假延長為3年。一時間，社會各界對于產(chǎn)假制度頗為關注，眾說紛紜。為鼓勵二胎生育，保障女性平等就業(yè)權(quán)以及工作權(quán)，減輕家庭撫育負擔，筆者認為，有必要重新審視我國產(chǎn)假制度的規(guī)定。

母嬰皮膚接觸刺激母親和嬰兒的催產(chǎn)素釋放。催產(chǎn)素是一種激素和神經(jīng)肽，與鎮(zhèn)靜、母嬰交流和減壓有關。與母親皮膚接觸并在接觸時可以聽到母親心跳的聲音被認為是模擬嬰兒在產(chǎn)前經(jīng)歷的感覺，從而進一步減少壓力

。

3.2.3 減少新生兒壓力

3.2.1 促進新生兒體溫穩(wěn)定

第三，大力加強服務水利的基礎能力建設。重視水利科技推廣工作，加強水利重大先進技術裝備的引進研制和示范。強化水利機械設備質(zhì)量監(jiān)督能力建設，提高水利現(xiàn)代化水平，確保水利工程安全運行。加大水利人才培訓開發(fā)力度，充分發(fā)揮水利部黨校等陣地作用，落實全國萬名縣市水利局長培訓計劃，統(tǒng)籌推動各類水利人才隊伍協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.2.5 促進腸道微生物菌群發(fā)育

母嬰皮膚接觸可能通過直接和間接途徑促進嬰兒腸道微生物群的發(fā)育，進而影響嬰兒結(jié)局

。皮膚接觸可以提供額外的機會將細菌從母親的皮膚交換到嬰兒身上，從而促進微生物群的發(fā)育。皮膚接觸又促進母乳喂養(yǎng)，而母乳又對嬰兒出生后第1年腸道微生物群的健康成熟非常重要。皮膚接觸可以減少新生兒的壓力，這可能會促進嬰兒腸道的選擇性定植

。

3.3 促進產(chǎn)婦健康

3.3.1 促進胎盤排出，降低產(chǎn)后出血

Johnston等

的系統(tǒng)評價得出：通過綜合疼痛指標與生理和行為指標的測量發(fā)現(xiàn)，皮膚接觸對減輕疼痛有效。Kostandy等

的研究發(fā)現(xiàn)皮膚接觸可以降低接種乙肝疫苗帶來的疼痛。

母嬰皮膚接觸時進行母乳喂養(yǎng)促進包括催產(chǎn)素、內(nèi)啡肽和其他促進母嬰聯(lián)系的激素增加。催產(chǎn)素的增加促進子宮收縮，幫助胎盤分離排出和降低產(chǎn)后出血

。Dordevi等

研究發(fā)現(xiàn)在母親的腹部進行皮膚接觸時，嬰兒的膝蓋和腿以按摩的方式壓在母親的腹部，幫助子宮收縮，從而降低產(chǎn)后出血的風險。

其中：基本風壓 W0=750N/m2 (深圳市50年風壓取值)；高度修正系數(shù)μz=2.64(建筑物高度按150m取值)；βz=1.0；體型系數(shù) μs=1.3φ(基本值)。

3.3.2 降低產(chǎn)后抑郁

母嬰皮膚接觸促進內(nèi)源縮宮素的釋放，催產(chǎn)素能增強產(chǎn)婦積極的情緒狀態(tài)，增強母親的行為。有助于母親參與照顧嬰兒和減少抑郁癥狀和壓力。而且母嬰皮膚接觸提高分娩體驗感和滿足感，減少產(chǎn)后壓力和焦慮。Bigelow等

研究表明皮膚接觸組的母親在嬰兒出生后的幾周內(nèi)報告的抑郁癥狀較少，而在嬰兒出生后的第1個月，生理應激指標唾液皮質(zhì)醇的下降幅度較大。Handlin等

發(fā)現(xiàn)，出生后2 d，皮膚接觸的時間與產(chǎn)婦血漿皮質(zhì)醇之間存在關系，皮膚接觸持續(xù)時間越長，皮質(zhì)醇越低。

3.4 促進母嬰情感交流

新生兒出生后第1個小時稱作親密關系的“敏感期”，Bystrova等

研究發(fā)現(xiàn)皮膚接觸對母親和嬰兒之間的聯(lián)系和互動有積極的影響，甚至在1歲之后都有積極影響。有研究發(fā)現(xiàn)皮膚接觸組的母嬰比對照組的母嬰在孩子9歲時的對話中表現(xiàn)出更多地參與和互動

。由皮膚接觸誘導的催產(chǎn)素被認為是一個潛在的因素，有助于長期的母嬰關系。

由圖2(a)的響應面圖可以看出：固液比對纖維素酶活力的影響較顯著，曲面較陡，隨著固液比的增大，纖維素酶活力呈現(xiàn)先快速增加后緩慢降低的趨勢；冬凌草與麩皮比對纖維素酶活力的影響不太顯著，曲面較緩和，隨著冬凌草與麩皮比的增大，纖維素酶活力呈現(xiàn)先增大后減小的趨勢。由圖2(a)的等高線圖可以看出，沿固液比軸向等高線密集，而冬凌草與麩皮比軸向等高線相對稀疏，說明固液比對纖維素酶活力的影響比冬凌草與麩皮比大，等高線呈橢圓形，說明兩因素的交互作用較顯著。

4 母嬰皮膚接觸的障礙因素和促進因素

母嬰皮膚接觸作為簡單而低成本的干預，有助于促進母乳喂養(yǎng)，母嬰健康和母嬰情感交流等優(yōu)點，已在全世界廣泛實行，但在我國的臨床開展情況不佳，主要原因是產(chǎn)科常規(guī)操作流程固定，如斷臍、稱重、接種疫苗等，產(chǎn)房分娩量大且分娩床使用率高，護理人員不足、醫(yī)務人員和孕產(chǎn)婦認識度和接納度低、所接受的培訓不完善有關

。為方便臨床落實和檢驗新生兒皮膚接觸，Brimdyr等

為促進母嬰皮膚接觸實踐的開展開發(fā)了健康兒童項目的皮膚接觸實施算法(healthy children project′s skin-to-skin implementation algorithm ，HCP-S2S-IA)，此算法結(jié)合了Robson產(chǎn)科分類標準、皮膚接觸的經(jīng)歷和Widstr?m的9個階段標準。利用日本陰道分娩和澳大利亞剖宮產(chǎn)的數(shù)據(jù)，以一種新的方式用數(shù)據(jù)突出最佳實踐的挑戰(zhàn)。使用這個工具來分析嬰兒出生后第1個小時內(nèi)實施皮膚接觸的情況，闡明達到嬰兒護理標準的成功之處、障礙和改進機會。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，母嬰皮膚接觸是一種簡單、低成本的干預，有利于促進母乳喂養(yǎng)、新生兒生長發(fā)育、產(chǎn)婦身心健康和親子關系等，但在我國臨床開展并不樂觀。因此，我國有必要增加對產(chǎn)科醫(yī)務人員關于母嬰皮膚接觸的培訓，加強產(chǎn)前宣教以提高孕產(chǎn)婦及家屬的認識度，并開展關于母嬰皮膚接觸間對母嬰近遠期影響的多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照研究，以找到最佳實踐證據(jù)和適合我國臨床實踐的最佳方法，促進母嬰皮膚接觸在我國的推行。

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