PICC非計劃性拔管危險因素及防范策略的研究進(jìn)展

非計劃性拔管(unplanned extubation，UE)是指由于各種原因(一些人為的因素或并發(fā)癥的存在)留置時間未到達(dá)預(yù)期要求，不得不提前拔除導(dǎo)管。正常情況下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可在體內(nèi)留置半年至1年。非計劃性拔管會導(dǎo)致導(dǎo)管失用，不僅影響了病人正常的治療進(jìn)程，還加重了病人的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。研究表明，大部分PICC非計劃性拔管事件是可預(yù)防的。隨著PICC在臨床上的普遍應(yīng)用，預(yù)防PICC非計劃性拔管已成為醫(yī)院護理安全管理的重要內(nèi)容。本研究對PICC非計劃性拔管的危險因素及防范策略進(jìn)行綜述，旨在為臨床上PICC帶管病人順利完成治療以及預(yù)防PICC非計劃性拔管的發(fā)生提供依據(jù)。

1 PICC非計劃性拔管的發(fā)生情況

隨著安全輸液理念的傳播，非計劃性拔管作為考核護理質(zhì)量的安全指標(biāo)被引入血管通道領(lǐng)域。有文獻(xiàn)顯示，PICC非計劃性拔管在國內(nèi)發(fā)生率為4.24%～22.20%，在國外為6.2%～27.8%。Duwadi 等與李希西等所報道的重癥監(jiān)護室(ICU)病人PICC非計劃性拔管率高于其他研究，對此他們解釋為ICU病人受疾病嚴(yán)重程度、ICU環(huán)境等因素的影響，增加了非計劃性拔管發(fā)生率。不同地區(qū)所報道的非計劃性拔管率數(shù)據(jù)有所出入，未來需要多中心、大樣本、輻射廣的數(shù)據(jù)來支撐其準(zhǔn)確性。非計劃性拔管可導(dǎo)致醫(yī)院感染風(fēng)險增加、病人痛苦及負(fù)擔(dān)加重、住院時間延長、醫(yī)患糾紛等不良后果，甚至危及病人生命。部分病人由于繼續(xù)治療的需要不得不進(jìn)行二次置管，然而二次置管病人原發(fā)性異位率高、復(fù)位成功率低，且反復(fù)穿刺或多次置管可增加導(dǎo)管相關(guān)性感染和血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。因此，為了保障病人安全、提高護理質(zhì)量，醫(yī)護人員應(yīng)充分認(rèn)識、掌握PICC非計劃性拔管的危險因素及危害性，進(jìn)而采取有效措施降低其發(fā)生率。

2 PICC非計劃性拔管的危險因素

2.1 病人相關(guān)因素

2.1.1 年齡

與明初曲學(xué)所展現(xiàn)的對元代曲學(xué)理念的大量承襲不同，在以嘉靖、萬歷時期為代表的文人曲學(xué)高峰期，曲家呈現(xiàn)出既對元曲成就有所推尊，又對部分觀念進(jìn)行反撥的“復(fù)調(diào)”式“尊元”傾向。

我國的環(huán)境監(jiān)測工作進(jìn)行到今天，還有一個亟待解決的問題就是對于很多及其隱蔽的環(huán)境問題無法及時辨識，這個情況是由于我國監(jiān)測系統(tǒng)的警報系統(tǒng)工作效率低下。為了可以及時辨別環(huán)境問題，需要從員工和技術(shù)兩方面對其進(jìn)行完善。首先，每個員工都應(yīng)該對自己的職責(zé)進(jìn)行明確，單位內(nèi)部也應(yīng)該定期對工作人員進(jìn)行考核和培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)性。其次，企業(yè)應(yīng)該不斷引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，適應(yīng)時代發(fā)展。

目前，關(guān)于年齡是否會影響PICC非計劃性拔管發(fā)生的觀點存在爭議。有研究認(rèn)為年齡是PICC非計劃性拔管的危險因素

。隨著年齡的增長，老年病人身體機能減弱、治療耐受性差、血管條件差等均可導(dǎo)致非計劃性拔管風(fēng)險增高；但一項納入6篇文獻(xiàn)、總計3 463例腫瘤病人的Meta分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲與PICC非計劃拔管的發(fā)生無關(guān)，其分析原因為某些老年病人通過健康宣教等方式可以良好地適應(yīng)導(dǎo)管，病人就醫(yī)意識強有助于及時處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥避免導(dǎo)管失用。

2.1.2 疾病類型

2016年美國靜脈輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)指出了PICC的適應(yīng)證：病人輸液方案復(fù)雜、間歇化療治療預(yù)期超過3個月、需要連續(xù)性輸液治療等，其中以腫瘤病人居多。一項意大利的前瞻性研究結(jié)果顯示，成年腫瘤病人非計劃拔管發(fā)生率為15.1%。由于腫瘤疾病的特殊性以及人們對腫瘤的傳統(tǒng)認(rèn)知，病人在確診腫瘤后易產(chǎn)生情緒波動，加上疾病或治療引起的軀體疼痛等不良反應(yīng)，致使病人原本的抑郁情緒更加明顯，進(jìn)而產(chǎn)生提前拔管、終止治療的想法。PICC非計劃性拔管還與腫瘤病理類型相關(guān)。徐雪蕾等在分析71例消化系統(tǒng)腫瘤病人PICC非計劃性拔管的危險因素時發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤病人非計劃性拔管率高于良性腫瘤病人。因此，護理人員在置管前應(yīng)充分評估病人疾病種類和病情，并考慮病人置管目的，預(yù)防非計劃性拔管事件。

2.2.3 缺乏家庭和社會支持

2.2 社會環(huán)境因素

有研究報道，主觀意愿是影響PICC非計劃性拔管率的因素之一。病人主觀意愿拔管是PICC非計劃性拔管的主要原因，占比61.17%(63/103)

。馮嬌芳等對33例非計劃性拔管病人進(jìn)行質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，部分病人對PICC認(rèn)識不足，對治療效果失去信心，進(jìn)而產(chǎn)生失望等負(fù)面情緒，影響PICC的正常留置。PICC的置入雖然解決了病人的治療難題，但是PICC本身及置管后的長期維護與治療會使病人產(chǎn)生多種復(fù)雜情緒，從而產(chǎn)生拔管的意愿。病人由于疾病原因易產(chǎn)生焦慮、憂郁等負(fù)面情緒，提示在臨床工作中不僅要做好本職工作，還要關(guān)注病人心理狀況、加強溝通，傾聽病人對導(dǎo)管的反饋，減少主觀意愿拔管的發(fā)生。

導(dǎo)管脫出也可導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生。Bertoglio等對44例非計劃性拔管病人進(jìn)行原因分析時發(fā)現(xiàn)，25%的病人是由于意外脫出所導(dǎo)致的拔管。有文獻(xiàn)報道導(dǎo)管移位或脫出發(fā)生率在5%～31%，而導(dǎo)管的固定不當(dāng)是引起導(dǎo)管移位或脫出最重要的原因之一。導(dǎo)管脫出會導(dǎo)致導(dǎo)管尖端離開最佳位置，增加血管損傷和感染的風(fēng)險。這提示醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定統(tǒng)一的PICC固定流程，對護理人員定期進(jìn)行培訓(xùn)及考核，加強質(zhì)量管控。

2.2.2 經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重

2.3.2 感染

經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重也是PICC非計劃性拔管的因素之一。某些病人因無法承擔(dān)治療費用而選擇拔除導(dǎo)管、放棄治療。PICC維護會增加病人的經(jīng)濟壓力，治療間歇期或居家接受治療的PICC帶管病人仍需每周到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護，除了維護費用，病人還需考慮和支付往返交通費用、家屬或陪護陪同費用。且PICC帶管病人多為癌癥化療病人，住院次數(shù)多、時間長以及置管后維護等費用，雖然醫(yī)?？蓤箐N部分支出，但對于大多數(shù)家庭來說難以承受，特別是交通閉塞地區(qū)家庭的病人。

2.1.3 意識狀態(tài)

有文獻(xiàn)報道，子女和伴侶親情淡漠，互相推諉是導(dǎo)致非計劃性拔管的因素之一。病人置入PICC后身體、心理都發(fā)生了變化，需要來自家庭和社會的關(guān)愛與支持，使病人對疾病及后續(xù)治療保持積極態(tài)度，從而保證PICC的正常使用。研究表明，病人家庭支持水平越高，病人的導(dǎo)管自我管理能力越強。PICC帶管病人治療間歇期會攜帶導(dǎo)管居家休養(yǎng)，家庭成員的理解、支持和配合至關(guān)重要，家庭支持系統(tǒng)將影響著病人導(dǎo)管維護依從性和遵醫(yī)行為。提示醫(yī)護人員要加強與家屬溝通，提示家屬發(fā)揮支持者、陪伴者的作用。

2.3 并發(fā)癥相關(guān)因素

2.3.1 導(dǎo)管相關(guān)性血栓

她問了多少錢，幾時有，易先生便道：“問他有沒有好點的戒指?！彼橇羧盏?，英文不肯說，總是端著官架子等人翻譯。

血栓形成是PICC非計劃性拔管的高危因素。一項回顧性研究結(jié)果顯示，血栓形成占拔管原因的23.53%。一項Meta分析結(jié)果顯示，有血栓的腫瘤病人PICC非計劃拔管的風(fēng)險較無血栓者增加了2.93倍。尹琦靜等

通過置管后常規(guī)抗凝、對血栓形成病人進(jìn)行積極抗凝治療等方法，有效降低了非計劃性拔管率(7.77%)。因此，通過合理預(yù)防和治療PICC相關(guān)性血栓可以減少非計劃性拔管事件。

其中Nparticles為粒子數(shù)；mρ為粒子的質(zhì)量流量；f(α)為侵入角函數(shù)；α為顆粒對壁面的沖擊角；C(dρ)為顆粒直徑函數(shù)；v為顆粒相對于壁面的速度函數(shù)；b為速度指數(shù)；Aface為顆粒在壁面上的投影面積。

局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是PICC非計劃性拔管發(fā)生的危險因素。包逸等

在調(diào)查34例非計劃性拔管中發(fā)現(xiàn)有6例因出現(xiàn)局部感染而拔管，5例因疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染而拔管。然而有研究報道，對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病人采取抗感染措施，并對病人進(jìn)行詳細(xì)的出院宣教和維護說明可有效減少非計劃性拔管的發(fā)生。

因苗、因地制宜。冬前未澆冬水或冬灌較早，返青時較干旱的麥田可適當(dāng)早澆返青水，但水量不宜過大。冬水澆灌適時，麥苗生長健壯的可適當(dāng)晚澆返青水。

2.3.3 靜脈炎

有文獻(xiàn)報道靜脈炎是導(dǎo)致非計劃性拔管的原因之一，但在李希西等的報道中，11例發(fā)生靜脈炎的病人經(jīng)過積極治療后全部痊愈，未因此發(fā)生非正常拔管。盡管臨床中靜脈炎發(fā)生率較高，但通過預(yù)防性護理干預(yù)后，可有效消除或減少機械性靜脈炎的發(fā)生，進(jìn)而免除拔管。

用微課教學(xué)激發(fā)學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的興趣 正所謂興趣使然，如果學(xué)生對學(xué)習(xí)的內(nèi)容不感興趣，就算再重要的知識也不能提高其學(xué)習(xí)效率。一直以來，高職院校的學(xué)生對于德育教育這方面都缺乏興趣，并且會覺得枯燥，尤其是教師教學(xué)中內(nèi)容過于死板、單一，或者對教師講解的知識不能理解，都會導(dǎo)致學(xué)生對德育課有倦怠感。如果將微課應(yīng)用于德育教學(xué)中，教師可以充分利用微課的微視頻，將要講解的德育內(nèi)容形象化地展示給學(xué)生，也可以將相關(guān)的德育知識結(jié)合日常生活中的一些常見問題，激發(fā)學(xué)生的積極性，讓學(xué)生能夠接受德育教育，對其產(chǎn)生興趣，為學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)[8]。

2.3.4 導(dǎo)管脫出

Gao等對15例PICC非計劃性拔管病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，發(fā)現(xiàn)病人多因為維護不便從而提出拔管的要求。有文獻(xiàn)報道，因維護受限拔管占非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)的14.7%

。PICC留置期間需要定期維護，某些病人出于維護煩瑣、交通不便等原因不能按時進(jìn)行維護

，長此以往病人極易產(chǎn)生拔管的想法。有待醫(yī)療機構(gòu)用多種形式推廣PICC維護技術(shù)，形成PICC維護網(wǎng)絡(luò)，讓病人享受便利、專業(yè)的后續(xù)護理。

2.3.5 導(dǎo)管阻塞

導(dǎo)管阻塞也是導(dǎo)致PICC非計劃性拔管的原因之一。不同的藥物在輸液過程中會相互作用產(chǎn)生顆粒造成藥物性導(dǎo)管堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致非計劃性拔管。有研究表明，導(dǎo)管堵管是新生兒PICC非計劃性拔管的首要原因。尤其是在用于輸注多種溶液的單腔導(dǎo)管以及在具有兩個路徑的雙腔導(dǎo)管中，可能會導(dǎo)致阻塞和破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率增加

，進(jìn)而導(dǎo)致提前拔管。

2.4 其他因素

穿刺部位、留置時間也是PICC非計劃性拔管的危險因素。葛曉霞等報道了經(jīng)肘窩上四橫指置管的非計劃性拔管發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)盲穿法(

<0.05)；尹琦靜等

認(rèn)為肘正中靜脈是發(fā)生非計劃拔管的另一個重要因素，他們推薦使用貴要靜脈進(jìn)行置管，因為其穿刺點滲液、機械性靜脈炎以及導(dǎo)管滑脫發(fā)生率顯著低于肘正中靜脈。導(dǎo)管留置時間與非計劃拔管率呈正比，這可能是由于導(dǎo)管留置時間越長，并發(fā)癥發(fā)生概率越高，間接導(dǎo)致了非計劃性拔管的增加

。敷料材質(zhì)過敏導(dǎo)致提前拔管的事件報道較少

。非計劃性拔管的因素繁多，護理人員應(yīng)提高對此類事件的認(rèn)識，做好預(yù)防進(jìn)而減少拔管事件的發(fā)生。

3 PICC非計劃性拔管的防范策略

3.1 提供全程全面的評估，關(guān)注病人心理需求

置管前應(yīng)全面評估病人狀況，建立置管評估單，特別詢問有無血栓史、皮膚過敏史等。此外，還需評估病人是否適合置入PICC、導(dǎo)管維護的依從性、經(jīng)濟承受能力等。病人帶管期間應(yīng)注意評估其意識狀態(tài)和心理狀態(tài)。部分病人心理負(fù)擔(dān)過重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，甚至萌生放棄治療的想法。為緩解病人的這些負(fù)面情緒，促進(jìn)護患關(guān)系，需對此類病人給予必要的關(guān)懷和支持。國內(nèi)外針對PICC非計劃性拔管病人的心理護理研究較少

，建議提高醫(yī)護人員對帶管病人心理需求的重視程度。開展質(zhì)性研究，了解非計劃性拔管病人的心理狀況，制定具有針對性的心理干預(yù)措施，充分滿足其心理需求，保障血管通路安全。

3.2 引入家屬照護模式，促進(jìn)家庭社會支持

家庭與社會的支持是減少PICC非計劃性拔管事件發(fā)生的重要保障。佟琦等通過構(gòu)建照護人員-家屬-病人結(jié)對式團隊，開展理論與技能培訓(xùn)、現(xiàn)場模擬促進(jìn)家屬參與式結(jié)對練習(xí)，讓家屬與病人主動參與疾病管理，有效減少了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。病人帶管期間引入家屬參與，可保障病人獲得有效的家庭支持，減輕病人焦慮情緒，逆轉(zhuǎn)病人放棄治療的意愿。同伴教育模式也在降低PICC非計劃性拔管發(fā)生率中發(fā)揮著重要作用。病人彼此分享觀念、交流知識，增強了病人的治療信念和自我管理能力

。

3.3 借助信息技術(shù)，建立延續(xù)護理網(wǎng)絡(luò)

傳統(tǒng)的延續(xù)護理常采用電話隨訪、家庭訪談等方式，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，利用QQ、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理系統(tǒng)陸續(xù)建立?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”為延續(xù)性護理提供了創(chuàng)新渠道

。我國PICC技術(shù)發(fā)展不均衡，維護網(wǎng)點分布不均?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理平臺的應(yīng)用可解決病人維護難題、實時監(jiān)控病人帶管情況、幫助醫(yī)院形成維護網(wǎng)絡(luò)。尹哲等提出應(yīng)基于省級靜療?？谱o士培訓(xùn)基地，構(gòu)建以省級為中心、輻射各地州的維護網(wǎng)絡(luò)，利用信息技術(shù)增強后續(xù)維護能力。目前，關(guān)于構(gòu)建PICC維護網(wǎng)絡(luò)體系的研究較為全面，但針對交通不便、網(wǎng)絡(luò)欠發(fā)達(dá)等偏遠(yuǎn)地區(qū)的實施方案還有待完善，構(gòu)建覆蓋面廣、適用性強的基層醫(yī)療PICC管理網(wǎng)絡(luò)體系，是今后的研究重點。

3.4 重視專科建設(shè)，規(guī)范靜療?？谱o士培訓(xùn)

設(shè)置PICC?？崎T診可有效降低導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥和非計劃性拔管率。目前，PICC門診形式靈活多樣且已經(jīng)得到廣泛開展，但需進(jìn)一步規(guī)范出診護士資質(zhì)，構(gòu)建更完善的PICC門診管理模式。靜療?？谱o士是保證高質(zhì)量靜脈輸液治療護理的關(guān)鍵，加強靜療專科護士培訓(xùn)對減少PICC非計劃性拔管具有重要意義。目前，我國專科護士培訓(xùn)發(fā)展良好，但培訓(xùn)課程設(shè)置及教材選擇有待規(guī)范，且需要護理管理者構(gòu)建符合我國國情、滿足社會需求、統(tǒng)一的培訓(xùn)認(rèn)證體系。提高靜療專科護士水平、加強靜療?？平ㄔO(shè)可有效保障病人血管通路安全，降低非計劃性拔管風(fēng)險。

3.5 針對危險因素，研發(fā)科學(xué)的風(fēng)險預(yù)測工具

2015年，巴西的研究團隊構(gòu)建了新生兒非計劃拔除PICC的風(fēng)險評分工具，并驗證了該工具對PICC非計劃性拔管具有良好的預(yù)測能力，但該團隊并未對其進(jìn)行再驗證。目前，已有不少學(xué)者構(gòu)建了PICC相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)測工具并取得一定的成效。風(fēng)險預(yù)測工具在PICC并發(fā)癥中的初步應(yīng)用為研發(fā)PICC非計劃性拔管預(yù)警模型提供了可能。目前，國內(nèi)外尚無成熟的風(fēng)險預(yù)測工具，對PICC非計劃性拔管的預(yù)防還缺少一套針對成年病人的風(fēng)險預(yù)測工具，今后應(yīng)進(jìn)一步加強研究。

4 小結(jié)

PICC非計劃性拔管是PICC帶管病人護理質(zhì)量安全的重要指標(biāo)。目前關(guān)于PICC非計劃性拔管危險因素的研究較為全面，可概括為病人、家庭社會、并發(fā)癥3方面為主的框架；個案護理及干預(yù)試驗研究較多，但仍需探索干預(yù)的機制以及其普適性。建議醫(yī)護人員注重對帶管病人的人文關(guān)懷，增強家庭社會支持，提升自身專業(yè)水平，同時探索適合基層醫(yī)療機構(gòu)的PICC管理體系，并嘗試構(gòu)建PICC非計劃性拔管的預(yù)測模型。

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