護(hù)士作為第二受害者的不良體驗(yàn)影響因素及干預(yù)研究進(jìn)展

美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的報(bào)告中指出，因醫(yī)療不良事件而死亡的美國(guó)人有4.4萬(wàn)～9.8萬(wàn)人

。不良事件不僅給病人及其家屬帶來(lái)傷害和痛苦，也給參與不良事件的醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)負(fù)面的生理和心理影響。Wu

稱(chēng)受不良事件傷害的病人及其家屬為第一受害者，而不幸卷入不良事件并經(jīng)歷與事件相關(guān)的心理和情感創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員為第二受害者，這也是第一次有人提出“第二受害者”這一術(shù)語(yǔ)。盡管Wu把這一概念首先應(yīng)用于醫(yī)生，但他認(rèn)為包括護(hù)士在內(nèi)的其他醫(yī)療服務(wù)者也同樣適用。目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的關(guān)于第二受害者的定義是Scott等

提出的：第二受害者指在突發(fā)性不良事件(醫(yī)療差錯(cuò)或病人相關(guān)損傷)中遭受到身心傷害的醫(yī)療保健衛(wèi)生服務(wù)提供者。多達(dá)約一半的醫(yī)療保健提供者在其職業(yè)生涯中經(jīng)歷過(guò)第二受害

。第二受害者遭受長(zhǎng)期的心理痛苦，在緊急事件后易受傷害

。Waterman等

對(duì)加拿大和美國(guó)的3 171名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)加拿大和美國(guó)約有30%和43%的醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)歷不良事件后都存在負(fù)面情緒反應(yīng)，其中包括對(duì)未來(lái)錯(cuò)誤的焦慮(61%)、信心喪失(44%)、入睡困難(42%)、工作滿(mǎn)意度下降(42%)和對(duì)聲譽(yù)受損的恐懼(13%)。并且極有可能發(fā)展成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

。此外，對(duì)未來(lái)病人的護(hù)理可能會(huì)受到負(fù)面影響，導(dǎo)致整體護(hù)理質(zhì)量下降

。并且在一名或多名病人發(fā)生嚴(yán)重不良事件的情況下，大多數(shù)衛(wèi)生組織沒(méi)有第二受害者支助方案或保護(hù)機(jī)構(gòu)聲譽(yù)的計(jì)劃

。Jones等

認(rèn)為所有的醫(yī)療保健人員都是潛在的第二受害者，但研究大多數(shù)針對(duì)的對(duì)象是醫(yī)生，其實(shí)護(hù)士成為第二受害者的風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究旨在對(duì)護(hù)士作為第二受害者的心理體驗(yàn)的影響因素和國(guó)內(nèi)外相關(guān)的干預(yù)進(jìn)行綜述，從而為改善第二受害者的不良體驗(yàn)提供改善依據(jù)。

本次模型上邊界采用1972年6月～2014年5月共42年的流量資料，下邊界為水位邊界?？紤]最不利情況，即預(yù)測(cè)河流流量在典型枯水年（P=90%）水文條件下的污染物排放過(guò)程。

1 影響因素

1.1 個(gè)人因素

普遍認(rèn)為，年輕且缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士更有可能經(jīng)歷更大的第二受害者反應(yīng)

。也有研究認(rèn)為，職稱(chēng)越高的醫(yī)護(hù)人員更容易遭受更多的心理困擾，職稱(chēng)越高，更有可能意識(shí)到醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)。而有更高職稱(chēng)的醫(yī)護(hù)人員傾向于承擔(dān)更多的工作壓力，發(fā)現(xiàn)處理情緒困擾的難度更大

。不同的婚姻狀態(tài)、科室也對(duì)第二受害者產(chǎn)生著不同的影響，一般來(lái)說(shuō)，已婚護(hù)士得到的非工作相關(guān)支持水平高于未婚護(hù)士

。但Gupta等

的研究顯示，已婚女性把更多的精力都花費(fèi)到家庭中，更容易產(chǎn)生倦怠，反而支持更低。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，不良事件后在急診工作的護(hù)士自我感覺(jué)完全康復(fù)的時(shí)間比較快。可能是因?yàn)椴涣际录谶@些領(lǐng)域發(fā)生的頻率更高，因此，管理人員能夠循以舊例來(lái)對(duì)照處理

。在探索實(shí)習(xí)護(hù)生的對(duì)于第二受害者的感知時(shí)，也有學(xué)者認(rèn)為學(xué)歷更高一點(diǎn)的護(hù)士更容易受到負(fù)面影響

。毫無(wú)疑問(wèn)，第二受害者本身的性格，內(nèi)向或者外向也決定著是否能更快地恢復(fù)。而醫(yī)護(hù)人員對(duì)于被影響的病人負(fù)有高度的個(gè)人責(zé)任感也是一個(gè)重要的影響因素

。

1.2 護(hù)理不良事件的特征

經(jīng)歷的不良事件次數(shù)以及性質(zhì)也會(huì)對(duì)第二受害者的經(jīng)歷和支持產(chǎn)生影響

。不良事件的次數(shù)越多、性質(zhì)越嚴(yán)重，第二受害者會(huì)更難從負(fù)面經(jīng)歷中走出來(lái)。經(jīng)歷過(guò)護(hù)理部討論的不良事件的第二受害者痛苦水平一般會(huì)比未參與者更高

。當(dāng)不良事件涉及多個(gè)病人的性命時(shí)第二受害者更容易被影響

。

1.3 護(hù)士組織氛圍感

護(hù)士組織氛圍感是指護(hù)理工作者所在的工作環(huán)境的氛圍，包括個(gè)人、群體和管理等氛圍

。鄧潔等

的研究表明，護(hù)士組織氛圍感知中的團(tuán)隊(duì)行為與第二受害者的經(jīng)歷與支持有明顯相關(guān)性。第二受害者支持來(lái)源主要是“同事支持”，陳嬌嬌等

對(duì)重慶市1 422名的護(hù)士調(diào)查顯示，其中支持維度中“同事支持”得分最低，說(shuō)明第二受害者得到的同事支持度較高。El Hechi等

通過(guò)創(chuàng)建概念框架、選擇同伴支持者、對(duì)同伴支持者進(jìn)行培訓(xùn)，成功地設(shè)計(jì)、實(shí)施了美國(guó)第一個(gè)特定手術(shù)的同伴支持項(xiàng)目，并且取得了良好的效果。

1.4 病人安全文化

2.1.1 正念療法

2 干預(yù)研究

2.1 國(guó)內(nèi)干預(yù)研究

楊媛媛等

以1所三級(jí)甲等醫(yī)院的60名不良事件后的護(hù)士為研究對(duì)象，采用隨機(jī)的方法將護(hù)士分為2組，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的心理人員對(duì)干預(yù)組進(jìn)行4周的合理情緒療法、心理干預(yù)療法、肌肉放松訓(xùn)練法、音樂(lè)治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等干預(yù)，應(yīng)用焦慮量表來(lái)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果表明，采用合理的情緒療法有利于改善護(hù)理不良事件發(fā)生后護(hù)士的心理狀況，良好的應(yīng)對(duì)方式可以緩解壓力帶來(lái)的心理反應(yīng)．幫助護(hù)士正確地看待生活中的負(fù)性事件，從而使問(wèn)題得到更好的解決，幫助護(hù)士更好地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活，改變護(hù)士非理性的認(rèn)知，調(diào)節(jié)不良情緒，有效提高了護(hù)士的睡眠質(zhì)量。

病人安全文化是醫(yī)務(wù)人員在保障病人安全的過(guò)程中所形成的共同觀念、態(tài)度、價(jià)值觀和行為

。陳貴儒等

調(diào)查了6所三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)歷不良事件的2 897名護(hù)士，研究顯示，病人安全文化影響了護(hù)士作為第二受害者的生理痛苦、心理痛苦和職業(yè)自我認(rèn)同感，組織支持對(duì)第二受害者的心理壓力、身體壓力和職業(yè)壓力有顯著的減少作用。懲罰性安全文化可能導(dǎo)致自我報(bào)告對(duì)第二受害者相關(guān)的心理、身體和職業(yè)痛苦的看法

。一項(xiàng)研究表明，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人安全文化以對(duì)錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)為特征時(shí)，第二受害者的負(fù)面認(rèn)知和身體痛苦可能會(huì)得到緩解

。

2.2.1 同行支持

2.1.2 綜合方法

第二受害者在國(guó)內(nèi)研究還處于起步階段，目前針對(duì)第二受害者的質(zhì)性研究比較多，而少有的幾個(gè)第二受害者的干預(yù)措施主要是以改善不良情緒的具體干預(yù)措施為主，還沒(méi)有以醫(yī)院為單位的干預(yù)項(xiàng)目。

選擇種桑能手農(nóng)戶(hù)重點(diǎn)扶持，適當(dāng)集中土地資源進(jìn)行專(zhuān)業(yè)種桑；選擇養(yǎng)蠶能手農(nóng)戶(hù)重點(diǎn)扶持，適當(dāng)集中房屋資源，購(gòu)置先進(jìn)的養(yǎng)蠶設(shè)施進(jìn)行專(zhuān)業(yè)養(yǎng)蠶；種桑農(nóng)戶(hù)的桑葉供應(yīng)養(yǎng)蠶農(nóng)戶(hù)養(yǎng)蠶，使其建立分工合作的生產(chǎn)協(xié)作關(guān)系.

國(guó)外主要是以第二受害者的干預(yù)項(xiàng)目和計(jì)劃為主，罕有改善第二受害者的具體某個(gè)不良體驗(yàn)的干預(yù)措施。主要是從同行支持、加強(qiáng)教育、綜合干預(yù)這3個(gè)方面來(lái)進(jìn)行研究。

2.2.2 加強(qiáng)教育

2.2 國(guó)外干預(yù)研究

?帕諾斯·艾烈珀洛斯:《基提翁的芝諾和莊子的德性與幸?！?，彭榮譯，《商丘師范學(xué)院學(xué)報(bào)》2015年第1期。

正念療法是以正念為核心的各種心理治療的統(tǒng)稱(chēng)，目前應(yīng)用于各種改善不良情緒的措施中

。周琴等

將104例病人安全事件中的第二受害者分為兩組，干預(yù)組除了常規(guī)的護(hù)理之外，還要接受5周的正念干預(yù)訓(xùn)練，干預(yù)前后進(jìn)行焦慮、抑郁以及睡眠量表的測(cè)試，結(jié)果證明，對(duì)護(hù)士作為第二受害者實(shí)施正念減壓的干預(yù)措施，可以幫助其減輕不良情緒，緩解壓力，同時(shí)減少入睡困難。李潔莉等

對(duì)46名第二受害者進(jìn)行8周的正念冥想干預(yù)，干預(yù)前后采用第二受害者經(jīng)驗(yàn)和支持量表和希望水平量表，實(shí)驗(yàn)證明正念冥想干預(yù)能夠有效地降低第二受害者人群經(jīng)歷不良事件后的痛苦體驗(yàn)，提高其希望及支持水平，促進(jìn)護(hù)士身心健康。

在早期的時(shí)候，印第安納州的一所醫(yī)院發(fā)起了“Healing Beyond Today”計(jì)劃，以幫助那些在不良事件后的第二受害者重返工作崗位。但一些人認(rèn)為該計(jì)劃反而使他們一直陷入一個(gè)不良的情緒中，并且表示他們已經(jīng)向前邁進(jìn)，不需要支持

。MITSS(medically induced trauma support services)項(xiàng)目是一個(gè)非營(yíng)利性組織，其使命是支持治療、重建希望，并為受不良事件影響的病人、家屬和醫(yī)療人員恢復(fù)希望。主要包括線上的網(wǎng)站，他們的網(wǎng)站為建立臨床醫(yī)生和員工支持計(jì)劃提供了一套廣泛應(yīng)用的工具。工具包中包括一頁(yè)的快速評(píng)估，旨在讓組織了解在發(fā)生錯(cuò)誤后他們?cè)趩T工支持方面的情況，以及建立支持系統(tǒng)的全面工作計(jì)劃

。“We Care”是2015年在密蘇里州巴恩斯猶太醫(yī)院進(jìn)行的支持項(xiàng)目，第二受害者可以聯(lián)系其項(xiàng)目成員，接受來(lái)自護(hù)理團(tuán)隊(duì)的幫助，該項(xiàng)目開(kāi)展定時(shí)的關(guān)愛(ài)團(tuán)隊(duì)每月會(huì)議，討論遭遇并支持其他團(tuán)隊(duì)成員。所有支持都是保密的，不會(huì)記錄任何個(gè)人或情況細(xì)節(jié)

。丹麥近幾年也在關(guān)注設(shè)立支持項(xiàng)目，一項(xiàng)對(duì)丹麥593名產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的在參與過(guò)創(chuàng)傷性分娩事件后的支持進(jìn)行了調(diào)查，這些醫(yī)護(hù)人員表示有強(qiáng)烈的制定第二受害者支持方案的需求，特別是對(duì)于合格的受過(guò)培訓(xùn)的同伴支持

。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科2012年1月—2014年12月及2015年1月—2017年12月新入科培訓(xùn)的各25名護(hù)士為對(duì)象，分別采取傳統(tǒng)培訓(xùn)法（25人）及SOP培訓(xùn)法（25人），培訓(xùn)時(shí)間為1年。兩組護(hù)士均為女性，應(yīng)屆本科，SOP培訓(xùn)組與傳統(tǒng)培訓(xùn)組在年齡[（22.4±2.1）歲vs.（22.8±1.7）歲]、成績(jī)方面[（81.32±4.46）分vs.（80.69±5.67）分] 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

Bells等

在哈佛醫(yī)學(xué)院開(kāi)展了一個(gè)相關(guān)的教育課程，其課程包括①經(jīng)驗(yàn)、態(tài)度和認(rèn)知的評(píng)估；②從病人方面敘述的互動(dòng)課程；③實(shí)時(shí)公開(kāi)的實(shí)施策略。并且大部分的醫(yī)生認(rèn)為這個(gè)課程給他們?cè)谔幚聿涣际录r(shí)有更多的準(zhǔn)備，也對(duì)以后的執(zhí)業(yè)方面有更積極的影響。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)制訂了一個(gè)教育課程，以便促進(jìn)同行和組織支助基礎(chǔ)設(shè)施。開(kāi)發(fā)了關(guān)于第二受害者的6個(gè)教育領(lǐng)域，并通過(guò)專(zhuān)家小組驗(yàn)證了內(nèi)容：①定義和描述第二受害者；②麻醉護(hù)士的二次受害風(fēng)險(xiǎn)；③第二受害者的障礙；④第二個(gè)受害者的不良后果；⑤基于證據(jù)的理解和干預(yù)框架；⑥支持系統(tǒng)

。西班牙有一個(gè)名為“MISE”(mtigating impact in second victims)的低成本增強(qiáng)意識(shí)和信息項(xiàng)目，以幫助了解在不良事件發(fā)生后如何立即采取行動(dòng)。該計(jì)劃的網(wǎng)站包括提供信息和培訓(xùn)的視頻及其他演示，描述了第二受害者的常見(jiàn)反應(yīng)，并展示了在不良事件發(fā)生后應(yīng)采取的有益行動(dòng)。確定的優(yōu)勢(shì)包括可用性、隱私性、透明度和可信度。那些完成MISE培訓(xùn)的人表現(xiàn)出對(duì)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)、不良事件的影響、對(duì)第二受害者的支持選擇以及不良事件發(fā)生后的有益行動(dòng)的更多知識(shí)。MISE計(jì)劃不同于現(xiàn)有的干預(yù)措施，更多的是一種預(yù)防性質(zhì)。它的在線特性使它成為專(zhuān)業(yè)社區(qū)易于訪問(wèn)的工具。這個(gè)程序已經(jīng)顯示增加了用戶(hù)對(duì)這個(gè)問(wèn)題的知識(shí)，并幫助他們糾正他們的方法。此外，這是試圖使第二受害者現(xiàn)象更接近初級(jí)保健的第一批舉措之一

。

2.2.3 綜合干預(yù)

密蘇里大學(xué)衛(wèi)生保健中心(MUHC)是最早描述部署正式的第二受害者同伴支持計(jì)劃的組織之一。工作人員組建了一個(gè)由同伴支持者組成的快速反應(yīng)小組，稱(chēng)為“For You”小組，并使用Scott三層干預(yù)模式的第二受害者支持。第一級(jí)在事件發(fā)生后立即在部門(mén)層面為受害者提供一對(duì)一的支持；第二級(jí)通過(guò)訓(xùn)練有素的同行、病人安全團(tuán)隊(duì)和風(fēng)險(xiǎn)管理者提供額外的幫助；第三級(jí)提供獲得專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)服務(wù)的機(jī)會(huì)，如果需要的話

。俄亥俄州哥倫布市全國(guó)兒童醫(yī)院的一個(gè)團(tuán)隊(duì)成功地實(shí)施了他們的同伴支持計(jì)劃，名為“You Matter”，這是根據(jù)密蘇里大學(xué)的模式改編的。該計(jì)劃可以通過(guò)直接聯(lián)系同伴支持者、熱線或電子郵件支持激活。電子文檔門(mén)戶(hù)幫助確定使用率和遭遇類(lèi)型。報(bào)告中稱(chēng)，在使用該計(jì)劃后，對(duì)第二受害者的情緒狀態(tài)穩(wěn)定和重返工作崗位都有所改善

。約翰霍普金斯醫(yī)院有一個(gè)RISE(resilience in stressful events)干預(yù)計(jì)劃，該計(jì)劃提供經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的同伴支持，以解決第二受害者所在醫(yī)院缺少及時(shí)的和一致的支持問(wèn)題。該計(jì)劃的目的包括提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)第二受害者現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)，提供同行的不加評(píng)判的支持，為人員配備應(yīng)對(duì)工具和技巧，并提供保證和指導(dǎo)，以幫助人員繼續(xù)取得成功。在不良事件發(fā)生后，RISE團(tuán)隊(duì)的一名成員將計(jì)劃與受影響的個(gè)人舉行一次私下交談，以提供心理急救、情感支持和一系列有用的資源。并為他們提供一個(gè)安全的港灣，以探索創(chuàng)傷事件后的情緒

。德國(guó)在20世紀(jì)90年代初就有提供給醫(yī)療人員受到創(chuàng)傷后的心理緊急支持項(xiàng)目(PSNV-E)，當(dāng)時(shí)主要側(cè)重團(tuán)體支持，但有研究表明，單靠這一措施本身并不是有效和關(guān)鍵的

。經(jīng)過(guò)改善的PSNV-E項(xiàng)目。包括初級(jí)預(yù)防措施(例如相關(guān)課程培訓(xùn))和改變形式的同伴支持(側(cè)重于個(gè)人支持和低門(mén)檻)，現(xiàn)在被廣泛作用于第二受害者的有效措施

。

路由空洞:將路由空洞定義為多邊形,且在每個(gè)頂點(diǎn)上的傳感節(jié)點(diǎn)S1,…,Sn滿(mǎn)足3個(gè)條件:①多邊形內(nèi)部區(qū)域不包含任何傳感節(jié)點(diǎn);②節(jié)點(diǎn)Si與Si+1間的歐式距離小于傳輸范圍R,且i∈|1,n|,Sn+1=S1;③節(jié)點(diǎn)Si與Si+2間的歐式距離大于傳輸范圍R,且i∈[1,n],Sn+1=S1,Sn+2=S2。

3 結(jié)語(yǔ)

在早期階段，訓(xùn)練有素的主管和同事是提供支持的理想人選，在后期階段，心理健康專(zhuān)業(yè)人員可能會(huì)有所幫助。最佳策略似乎是在個(gè)人、組織、國(guó)家或國(guó)際層面創(chuàng)建支持網(wǎng)

。個(gè)人層面來(lái)說(shuō)，要加強(qiáng)自身對(duì)傷害的預(yù)防，提高對(duì)第二受害者現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)，如何尋求同行的幫助；組織支持來(lái)說(shuō)，首先是建立醫(yī)院相關(guān)的同事支持項(xiàng)目，鼓勵(lì)良性的同事、管理層、機(jī)構(gòu)的支持，建立第二受害者相關(guān)的教育項(xiàng)目，使其更接近初級(jí)保健措施；然后是減少對(duì)第二受害者的懲罰性反應(yīng)，隨著病人安全運(yùn)動(dòng)的推進(jìn)，第二受害者支持應(yīng)該成為研究、會(huì)議和培訓(xùn)的一個(gè)組成部分；國(guó)家方面應(yīng)該完善對(duì)于第二受害者的相關(guān)法律以及對(duì)于不良事件的報(bào)告制度。像丹麥等國(guó)家，通過(guò)正式的報(bào)告制度，從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)，不受制裁，提高了病人(第一受害者)和第二受害者的安全性。我國(guó)近幾年逐漸重視第二受害者這一人群，但總體來(lái)說(shuō)還處于初步認(rèn)識(shí)階段，且聚焦人群以護(hù)士為主。未來(lái)的研究可以深化整個(gè)醫(yī)療相關(guān)人群對(duì)第二受害者的了解，逐步探索適合我國(guó)醫(yī)療情況的第二受害者支持系統(tǒng)。

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