盧娜，李菲，屈鵬飛，師娟子，田莉

(西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710000)

控制性卵巢刺激(COS)是IVF/ICSI-ET治療過(guò)程中的關(guān)鍵步驟，理想的促排卵方案應(yīng)該是安全、有效且經(jīng)濟(jì)的。在既往臨床工作中，促性腺激素釋放激素拮抗劑方案(簡(jiǎn)稱(chēng)拮抗劑方案)多用于卵巢低反應(yīng)患者[1]，但隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，不同的促排卵方案之間已不再有明顯的人群劃分，靈活、便捷、高效的促排卵方案更是越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。對(duì)于卵巢高反應(yīng)患者，臨床中面臨最大的問(wèn)題是卵巢過(guò)度刺激發(fā)生率高和周期取消率高。拮抗劑方案具有用藥量少、促排時(shí)間短及卵巢過(guò)度刺激發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2]，這些優(yōu)勢(shì)在卵巢高反應(yīng)患者中尤為重要。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于拮抗劑方案在卵巢高反應(yīng)人群中應(yīng)用的研究報(bào)道較少，拮抗劑方案在該類(lèi)人群中應(yīng)用是否能夠提高妊娠率且降低卵巢過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，尚有爭(zhēng)議[3-4]。卵巢高反應(yīng)患者助孕周期如何選擇合適的促排卵方案目前沒(méi)有明確結(jié)論。因此，本研究回顧性分析在卵巢高反應(yīng)患者的助孕治療中，拮抗劑方案和卵泡期長(zhǎng)方案促排卵的助孕結(jié)局是否存在差異，以期為卵巢高反應(yīng)患者選擇更安全、有效的促排卵方案提供一定參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性隊(duì)列分析2019年1月至2020年6月在本院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治療的卵巢高反應(yīng)患者的臨床資料，共864個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：第1周期IVF/ICSI-ET助孕；確診為卵巢高反應(yīng)患者(卵巢高反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤38歲；獲卵數(shù)≥15個(gè))。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他不能行鮮胚移植的疾病(如：輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥)；存在影響IVF-ET妊娠結(jié)局的相關(guān)疾病(如：影響宮腔的子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜病變、子宮畸形等)。本研究通過(guò)西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，編號(hào)2019008。

二、研究方法

1.研究分組：根據(jù)促排卵方案不同將納入患者分為拮抗劑組(采用拮抗劑方案促排，112個(gè)周期)和卵泡期長(zhǎng)方案組(采用卵泡期長(zhǎng)方案促排，752個(gè)周期)。將進(jìn)行了ET的患者按照移植周期不同分為新鮮周期組(220個(gè)周期，其中拮抗劑組21個(gè)周期，卵泡期長(zhǎng)方案組199個(gè)周期)和第1次凍融胚胎移植(FET)組(517個(gè)周期)；FET組又按照移植胚胎類(lèi)型不同分為D3胚胎組(80個(gè)周期，其中拮抗劑組6個(gè)周期，卵泡期長(zhǎng)方案組74個(gè)周期)和D5囊胚組(437個(gè)周期，其中拮抗劑組40個(gè)周期，卵泡期長(zhǎng)方案組397個(gè)周期)。

2.拮抗劑方案促排：采用拮抗劑靈活方案，于月經(jīng)來(lái)潮第2天開(kāi)始直接促排卵，促性腺激素(Gn)劑量100～200 U/d。卵泡直徑≥14 mm時(shí)，添加拮抗劑醋酸西曲瑞克(思則凱，雪蘭諾，瑞士，0.25 mg/d)直至HCG日。當(dāng)直徑≥17 mm卵泡占直徑≥14 mm卵泡數(shù)量的60%～70%時(shí)，給予艾澤(默克雪蘭諾，意大利)250 μg或人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000 U扳機(jī)。

3.卵泡期長(zhǎng)方案促排：月經(jīng)來(lái)潮第2天開(kāi)始給予長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，醋酸曲普瑞林，益普生，法國(guó))3.75 mg皮下注射，30 d后根據(jù)卵泡情況給予Gn 100～200 U/d啟動(dòng)促排卵。當(dāng)直徑≥17 mm卵泡占直徑≥14 mm卵泡數(shù)量的60%～70%時(shí)給予艾澤250 μg或HCG 5 000 U扳機(jī)。

4.取卵、胚胎移植：兩種方案均于扳機(jī)后36 h經(jīng)超聲引導(dǎo)下陰道穹隆穿刺取卵，行常規(guī)IVF/ICSI授精。胚胎培養(yǎng)3 d后，根據(jù)患者是否有卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)高風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)膜情況等決定是否新鮮移植。如鮮胚移植，選取1～2枚D3卵裂期胚胎或D5囊胚在B超監(jiān)測(cè)下移入宮腔。因OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等原因取消新鮮周期移植的患者，選擇FET，根據(jù)月經(jīng)周期情況，常規(guī)選擇自然周期或人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)標(biāo)后給予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后3～5 d行解凍卵裂期胚胎或囊胚移植。

5.黃體支持方案：鮮胚移植患者黃體支持由取卵日起實(shí)施，F(xiàn)ET患者黃體支持由移植日起實(shí)施，具體方案均按照我中心常規(guī)黃體支持進(jìn)行。給予黃體酮凝膠(雪諾同，默克，瑞士)1.125 g，1次/d，陰道置入；或黃體酮軟膠囊(安琪坦，博賞，法國(guó))0.2 g，3次/d，陰道置入；同時(shí)給予地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg，3次/d，口服。黃體支持維持至孕70 d逐漸減量至停藥。

6.胚胎評(píng)級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)：按照Peter評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)卵裂期胚胎進(jìn)行評(píng)級(jí)，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為可利用胚胎，可用于胚胎移植或冷凍，其中Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。根據(jù)Gardner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)囊胚進(jìn)行評(píng)級(jí)，具體包括囊胚腔大小、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)層細(xì)胞3個(gè)指標(biāo)。

7.OHSS的分級(jí)和預(yù)防、治療：參照2016年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南[7]進(jìn)行處理。

8.觀(guān)察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：收集兩組患者的平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)黃體生成素(bLH)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)和基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)等一般資料；Gn天數(shù)、Gn劑量、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、預(yù)防OHSS周期取消率、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率及達(dá)活產(chǎn)時(shí)間。

卵裂期胚胎移植后14 d、囊胚移植后12 d抽血查HCG，血HCG≥50 U/L為HCG陽(yáng)性。HCG陽(yáng)性者于測(cè)血HCG后14 d行陰道超聲檢查，超聲下可見(jiàn)孕囊者為臨床妊娠。對(duì)已確定為宮內(nèi)妊娠者，孕12周內(nèi)胚胎停止發(fā)育診斷為早期流產(chǎn)；孕12周至27+6周內(nèi)胚胎停止發(fā)育者診斷為晚期流產(chǎn)；孕28周至36+6周內(nèi)生產(chǎn)者診斷為早產(chǎn)。

種植率=種植胚胎或囊胚數(shù)/移植胚胎或囊胚總數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)+晚期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；預(yù)防OHSS周期取消率=因預(yù)防中重度OHSS發(fā)生取消的周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；達(dá)活產(chǎn)時(shí)間即卵泡期長(zhǎng)方案組注射GnRH-a或拮抗劑方案組促排卵啟動(dòng)日至胎兒出生所需的時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料比較

本研究共納入864個(gè)周期，其中卵泡期長(zhǎng)方案組752個(gè)周期，拮抗劑組112個(gè)周期。兩組患者的平均年齡、BMI、bLH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；拮抗劑組的bFSH水平顯著高于卵泡期長(zhǎng)方案組，AFC顯著低于卵泡期長(zhǎng)方案組(P均<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、促排卵及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)資料比較

兩組患者的Gn用量、獲卵數(shù)、2PN數(shù)比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；拮抗劑組的Gn天數(shù)、預(yù)防OHSS周期取消率顯著低于卵泡期長(zhǎng)方案組(P<0.05)，可用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著高于卵泡期長(zhǎng)方案組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)資料比較[(-±s)，%]

三、新鮮周期及第1次FET周期妊娠結(jié)局比較

新鮮周期移植中，卵泡期長(zhǎng)方案組的臨床妊娠率及活產(chǎn)率略高于拮抗劑組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而拮抗劑組的達(dá)活產(chǎn)時(shí)間顯著短于卵泡期長(zhǎng)方案組(P<0.05)。

第1次FET周期的D3胚胎組內(nèi)，卵泡期長(zhǎng)方案組和拮抗劑組的種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率無(wú)顯著性差異(P>0.05)，卵泡期長(zhǎng)方案組的流產(chǎn)率略高于拮抗劑組，達(dá)活產(chǎn)時(shí)間略長(zhǎng)于拮抗劑組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。D5囊胚組內(nèi)，卵泡期長(zhǎng)方案組的種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率均略高于拮抗劑組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；拮抗劑組的達(dá)活產(chǎn)時(shí)間較卵泡期長(zhǎng)方案組顯著縮短(P<0.05)(表3)。

表3 各組患者鮮胚移植和FET臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

四、調(diào)整混雜因素后各組間臨床結(jié)局比較

由于卵泡期長(zhǎng)方案組與拮抗劑組組間基線(xiàn)資料存在差異，因此就基線(xiàn)資料對(duì)臨床結(jié)局的影響進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果表明基線(xiàn)資料并不影響最終的臨床結(jié)局(表4)。

表4 兩組臨床結(jié)局多因素回歸分析結(jié)果

討 論

GnRH-a于1984年首次應(yīng)用于IVF-ET的促排卵治療中，這標(biāo)志著輔助生殖技術(shù)現(xiàn)代化的開(kāi)始。其應(yīng)用于卵泡期長(zhǎng)方案中，降調(diào)節(jié)時(shí)僅注射1次，可持續(xù)7～8周，并且可以取得與黃體期長(zhǎng)方案相似甚至更高的臨床妊娠率[8]。但卵泡期長(zhǎng)方案也存在對(duì)垂體抑制較深、促排卵用藥量大、促排卵時(shí)間長(zhǎng)、OHSS發(fā)生率及周期取消率高等不足。目前，臨床上對(duì)于卵巢高反應(yīng)患者應(yīng)用最多的是激動(dòng)劑長(zhǎng)方案；也有研究證實(shí)，拮抗劑方案可取得與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相似的助孕結(jié)局[9]。另有研究認(rèn)為激動(dòng)劑長(zhǎng)方案在高反應(yīng)人群中的助孕結(jié)局更有優(yōu)勢(shì)，但卵巢過(guò)度刺激發(fā)生率高[3]。

近年來(lái)，拮抗劑方案促排卵越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，其具有用藥量少、促排卵時(shí)間短及卵巢過(guò)度刺激發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[10-11]，成為公認(rèn)的更經(jīng)濟(jì)安全的卵巢刺激方案，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。但拮抗劑方案在不同人群中的臨床應(yīng)用結(jié)局仍存在爭(zhēng)議[8-9]，在既往臨床工作中，拮抗劑方案多用于卵巢低反應(yīng)患者[1]。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，拮抗劑方案已不再局限于卵巢低反應(yīng)患者，一項(xiàng)納入了1 277例卵巢儲(chǔ)備正?；颊叩幕仡櫺躁?duì)列研究顯示，拮抗劑方案與卵泡期長(zhǎng)方案相比，臨床結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。2016年陳子江教授將拮抗劑方案首次應(yīng)用于多囊卵巢綜合征(PCOS)的高反應(yīng)患者，研究認(rèn)為其可改善卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生，但同時(shí)提出拮抗劑方案行新鮮移植會(huì)降低PCOS患者的妊娠率，推薦進(jìn)行FET[13]。有研究證實(shí)，在非PCOS的高反應(yīng)患者中拮抗劑方案可取得與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相似的助孕結(jié)局[3]。2017年的一項(xiàng)Meta分析也表明，拮抗劑方案促排卵不影響PCOS患者的持續(xù)妊娠率，并且OHSS發(fā)生率更低，因此可以視為這類(lèi)高反應(yīng)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[14]。李真等[15]進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于卵巢高反應(yīng)患者卵泡期長(zhǎng)方案新鮮周期的臨床妊娠率高于拮抗劑方案，對(duì)于第一周期行卵泡期長(zhǎng)方案失敗的患者，再次促排卵治療可采用拮抗劑方案。

基于上述研究，近年來(lái)多數(shù)臨床專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為對(duì)于卵巢高反應(yīng)患者，建議使用拮抗劑方案，但其臨床結(jié)局及活產(chǎn)情況較少有文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究回顧性分析我中心行卵泡期長(zhǎng)方案和拮抗劑方案促排的卵巢高反應(yīng)患者的臨床結(jié)局，結(jié)果表明，拮抗劑方案與卵泡期長(zhǎng)方案相比，能顯著減少Gn使用時(shí)間，且有減少Gn用量的趨勢(shì)，這與2016年的一篇綜述結(jié)論一致[11]，這可能因?yàn)槁雅萜陂L(zhǎng)方案的垂體抑制較深，促排卵過(guò)程中需要較大量的Gn刺激及持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)。本研究中卵泡期長(zhǎng)方案組的bFSH[(5.74±1.83)U/L]顯著低于拮抗劑組[(6.36±1.62)U/L]，AFC[(19.58±5.09)]顯著高于拮抗劑組[(16.09±7.66)](P均<0.05)，這可能與卵泡期長(zhǎng)方案組中PCOS患者占比大有關(guān)，通過(guò)對(duì)基線(xiàn)資料進(jìn)行多因素回歸分析后結(jié)果表明基線(xiàn)資料的組間差異并不影響最終臨床結(jié)局的評(píng)估。拮抗劑組與卵泡期長(zhǎng)方案組相比，因預(yù)防中重度OHSS發(fā)生的周期取消率顯著降低(P<0.05)。拮抗劑方案應(yīng)用于高反應(yīng)人群的另一突出優(yōu)勢(shì)是可以采用激動(dòng)劑扳機(jī)，如發(fā)現(xiàn)有明顯OHSS傾向，可及時(shí)給予GnRH-a扳機(jī)，盡量減少或避免OHSS的發(fā)生；但由于高反應(yīng)人群的基因易感性，拮抗劑方案也不能完全避免OHSS的發(fā)生[16-17]。目前玻璃化冷凍技術(shù)進(jìn)一步有效彌補(bǔ)了這一不足；對(duì)于預(yù)期可能發(fā)生OHSS的患者，我們可及時(shí)采用GnRH-a扳機(jī)及全胚冷凍技術(shù)。蔡文元等[18]進(jìn)行的回顧性研究表明拮抗劑方案的臨床妊娠率、活產(chǎn)率及抱嬰率均顯著低于改良超長(zhǎng)方案(P<0.05)。本研究中新鮮周期拮抗劑組和卵泡期長(zhǎng)方案組的臨床妊娠率及活產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。既往有文獻(xiàn)認(rèn)為拮抗劑方案的臨床妊娠率偏低，這可能與其影響了子宮內(nèi)膜的容受性有關(guān)[18-19]；但拮抗劑方案并不影響卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，凍融周期移植的臨床結(jié)局無(wú)明顯差異[20]，本文研究結(jié)果與之相似。2019年Delphi共識(shí)提出健康的單胎活產(chǎn)應(yīng)該作為衡量輔助生殖技術(shù)有效性的重要指標(biāo)[21]，因此本研究將活產(chǎn)率作為主要的觀(guān)察指標(biāo)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)了到達(dá)活產(chǎn)時(shí)間，結(jié)果表明拮抗劑方案在不降低活產(chǎn)率的前提下，顯著縮短了達(dá)活產(chǎn)時(shí)間，為患者節(jié)約了時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本。

但本研究為回顧性研究，兩組數(shù)據(jù)樣本量差異較大，亞組分析中，拮抗劑組樣本量較小，可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性；且基線(xiàn)資料有一定差異，研究結(jié)果可能存在偏倚，進(jìn)行多因素回歸分析后雖然顯示不影響最終結(jié)局，但對(duì)于卵巢高反應(yīng)人群如何選擇更加合適的方案還需要更高質(zhì)量的前瞻性研究加以探討。

綜上，拮抗劑方案應(yīng)用于卵巢高反應(yīng)人群可以獲得與卵泡期長(zhǎng)方案相似的臨床妊娠率及活產(chǎn)率，且能明顯縮短達(dá)活產(chǎn)時(shí)間。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，各種促排卵方案的適用人群已不再局限，對(duì)于卵巢高反應(yīng)人群而言，在不降低妊娠率及活產(chǎn)率的前提下，更安全、有效、方便快捷的方案將越來(lái)越受到醫(yī)生及患者的認(rèn)可。