伍德生，郭 晉，潘 莉，齊本權(quán)，肖 恒

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 蚌埠 233004)

膿毒性休克是臨床上死亡率極高的疾病之一，每年有數(shù)百萬(wàn)人因此而喪命。其發(fā)病原因主要為感染，機(jī)體在細(xì)菌感染之后，身體的代償作用引發(fā)了感染性休克，所以膿毒性休克的本質(zhì)就是機(jī)體對(duì)感染性因素的反映[1]。嚴(yán)重腹腔感染和膿毒癥是引發(fā)膿毒性休克與多器官功能衰竭 (multiple systemic organ failure，MODF)的主要病因，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。老年人應(yīng)衰老全身器官老化，免疫力低下，所以老年人的死亡率與病重率相對(duì)年輕人要高[3,4]。經(jīng)實(shí)驗(yàn)表明， LCR、NT-proBNP可以預(yù)測(cè)膿毒性休克患者的預(yù)后價(jià)值，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP)是目前最重要的心臟功能生物標(biāo)志物，乳酸清除率(clearance of lactic acid，LCR)即初始動(dòng)脈血乳酸濃度和觀察點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸濃度的差值與初始動(dòng)脈血乳酸濃度的比值[6]。從目前的研究成果看，少有研究對(duì)膿毒癥休克的病因作分層分析，且樣本量較少，年齡對(duì)LCR和NT-proBNP對(duì)預(yù)測(cè)感染性休克病死率的價(jià)值以及截點(diǎn)仍需進(jìn)行更深入、更大樣本、多中心的研究[7]?；诖?，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用回顧性實(shí)驗(yàn)，選取2017-06～2020-06來(lái)我院就診的膿毒性休克患者共計(jì)82名，通過(guò)測(cè)量他們的LCR、NT-proBNP值判斷其對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

選取2020-06～2021-06月中本院收治的膿毒性休克病人82名作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)2011年,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)和美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(Society of Critical Care Medicine，SCCM)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為膿毒性休克患者[8]；②患者無(wú)其他并發(fā)癥；③臨床資料完整；④患者家屬同意患者參加此次研究，且均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性心臟病病，慢性腎炎或肝功能不全的患者；②生存期<3d；③合并其他惡性腫瘤。根據(jù)患者的年齡劃分為老年組與青年組，兩組患者的基礎(chǔ)資料(身高、體質(zhì)量、性別、住院時(shí)間)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后1、3、5d以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè) NT-proBNP、LCR水平；LCR=(初始乳酸值-復(fù)查乳酸值)/初始乳酸值×100%。評(píng)估急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分是由急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，最后分為3者之和。理論最高分71分，分值越高，病情越重。比較不同年齡組患者NT-proBNP、LCR水平及APACHEⅡ評(píng)分，選Pearson相關(guān)性分析年齡、NT-proBNP、LCR相關(guān)性。

1.3 觀察指標(biāo)

①年齡，患者入院時(shí)記錄年齡及其他臨床資料，對(duì)不同年齡患者進(jìn)行分組；②NT-proBNP、LCR水平，記錄患入院后1、3、5d NT-proBNP、LCR水平；③APACHEⅡ評(píng)分，記錄患者術(shù)后1、3、5dAPACHEⅡ評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)NT-proBNP、LCR、APACHEⅡ評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差結(jié)果表明，兩組患者治療后不同時(shí)點(diǎn)NT-proBNP以組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后不同時(shí)點(diǎn)LCR以時(shí)間因素為源、以組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后不同時(shí)點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療第1天、第3天、第5天，老年組NT-proBNP、LCR水平均低于青年組，APACHEⅡ評(píng)分高于青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)情況

2.2 年齡、NT-proBNP、LCR的相關(guān)性

由Pearson相關(guān)性結(jié)果表可知：年齡和LCR間有正向的強(qiáng)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 年齡、NT-proBNP、LCR的相關(guān)性

表3 青年組膿毒性休克患者的預(yù)后情況

表4 老年組膿毒性休克患者的預(yù)后情況

2.3 兩組預(yù)后關(guān)系分析

以患者入院28天內(nèi)死亡評(píng)估患者預(yù)后情況，死亡為預(yù)后不良，存活為預(yù)后良好，其中預(yù)后良好患者共36例，預(yù)后不良46例。其中，青年組預(yù)后不良者10例(33.33%)，老年組預(yù)后不良36例(69.23%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且青年組及老年組預(yù)后良好患者的LCR與NTproBNP水平明顯高于預(yù)后不良者，APACHEⅡ評(píng)分明顯低于預(yù)后不良者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3～4。

2.4 青年組的ROC曲線分析結(jié)果

LCR、NTproBNP及聯(lián)合因子預(yù)測(cè)膿毒性休克患者預(yù)后的診斷價(jià)值結(jié)果見(jiàn)表5。LCR、NTproBNP及聯(lián)合因子預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC依次為0.795、0.875、0.910；根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)LCR高于78.805μg/L時(shí)，其敏感度為70%，特異度為90%；當(dāng)NTproBNP高于225.49mg/L時(shí)，其敏感度為85%，特異度為90%；當(dāng)聯(lián)合高于15.315μg/L時(shí)，其敏感度為95%，特異度為90%。

表5 青年組LCR、NT-proBNP預(yù)測(cè)膿毒性休克患者預(yù)后價(jià)值的AUC

2.5 老年組ROC曲線分析

LCR、NTproBNP及聯(lián)合因子預(yù)測(cè)膿毒性休克患者預(yù)后的診斷價(jià)值結(jié)果見(jiàn)表6。LCR、NTproBNP及聯(lián)合因子預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC依次為0.663、0.656、0.720；根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)LCR高于47.81 μg/L時(shí)，其敏感度為93.8%，特異度為36.1%；當(dāng)NTproBNP高于87.295 mg/L時(shí)，其敏感度為50%，特異度為97.2%；當(dāng)聯(lián)合高于83.615 μg/L時(shí)，其敏感度為50%，特異度為100%。

表6 老年組LCR、NT-proBNP預(yù)測(cè)膿毒性休克患者預(yù)后價(jià)值的AUC

3 討論

傳統(tǒng)的APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)廣泛用于評(píng)估危重患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后，但該方法涉及指標(biāo)多，計(jì)算復(fù)雜，因此尋找一種檢測(cè)簡(jiǎn)便的生物標(biāo)記物評(píng)估膿毒性休克患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后已成為熱點(diǎn)。NT-proBNP是BNP前體(proBNP)進(jìn)一步分解形成的神經(jīng)激素，與BNP相比，其半衰期更長(zhǎng)，穩(wěn)定性更好，血漿濃度更高，目前已廣泛用于對(duì)心不同可能導(dǎo)致結(jié)果的不一致[9]。本次實(shí)驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)不同年齡階段的膿毒性休克患者的LCR、NT-proBNP、APACHEⅡ評(píng)分有較大的差異，對(duì)其進(jìn)行具體探究如下。

LCR(乳酸清除率)主要是初始動(dòng)脈血乳酸濃度和觀察點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸濃度的差值與初始動(dòng)脈血乳酸濃度的比值，膿毒癥休克患者在休克初期由于體內(nèi)組織缺氧而產(chǎn)生大量的乳酸，使患者并發(fā)高乳酸血癥。在休克恢復(fù)期時(shí)，患者的機(jī)體氧代謝逐漸趨于正常，所以患者體內(nèi)的乳酸就會(huì)緩慢分解、由于年齡的不同，患者機(jī)體細(xì)胞代謝率又會(huì)不同，年老的患者相對(duì)年輕的患者代謝慢，所以其機(jī)體乳酸清除率就會(huì)相對(duì)高。近年來(lái)研究者發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥患者血漿NT-proBNP水平明顯升高，可能與膿毒癥患者存在高動(dòng)力循環(huán)，心房和心室的負(fù)荷增加，導(dǎo)致NT-proBNP濃度增加有關(guān)。此外，膿毒癥患者大量炎性細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、IL-8 和TNF-α等的釋放，促使心室肌細(xì)胞分泌BNP。膿毒癥時(shí)線粒體功能障礙、氧自由基的破壞也可導(dǎo)致心肌損傷，從而使NT-proBNP水平升高，因此，本研究中老年組患者的休克后第1、3、5天的LCR與NTproBNP水平明顯低于青年組亦證實(shí)這一點(diǎn)。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)比較不同年齡段的膿毒性休克LCR與NTproBNP水平來(lái)確定年齡對(duì)膿毒性休克預(yù)后價(jià)值，得出年齡越大，患者LCR水平越低。由上文可知LCR是預(yù)測(cè)膿毒性休克預(yù)后價(jià)值的主要指標(biāo)，所以實(shí)驗(yàn)可知年齡會(huì)影響LCR預(yù)測(cè)膿毒血癥預(yù)后價(jià)值。由相關(guān)性分析可知，年齡和LCR相關(guān)系數(shù)在0.6到0.8之間，說(shuō)明兩變量之間正向的強(qiáng)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。由上文可知LCR是預(yù)測(cè)膿毒性休克預(yù)后價(jià)值的主要指標(biāo)，所以實(shí)驗(yàn)可知年齡會(huì)影響LCR預(yù)測(cè)膿毒血癥預(yù)后價(jià)值。另外，本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，LCR、NT-proBNP兩項(xiàng)聯(lián)合的AUC為0.72，高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的0.663、0.656(P<0.05)；青年組ROC曲線顯示，LCR、NT-proBNP兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒性休克預(yù)后的AUC為0.910，高于各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)的0.795、0.875(P<0.05)且老年組預(yù)測(cè)膿毒性休克預(yù)后價(jià)值的AUC低于青年組。由此可知老年組對(duì)膿毒性休克預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值小于青年組，提示能夠?qū)⒁陨现笜?biāo)應(yīng)用在不同年齡的膿毒性休克患者預(yù)后診斷中，對(duì)于其診治具有理想的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，不同年齡膿毒性休克患者LC、NT-proBNP水平存在差異，年齡可影響LC、NT-proBNP對(duì)膿毒性休克預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感性及特異度。年齡小的患者LC、NT-proBNP預(yù)測(cè)預(yù)后不良更精準(zhǔn)。