于恩停，陳星元，鄔俊夫

(深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518117)

手指指腹是手部觸覺最敏感的地方，也是手部活動(dòng)最多接觸的部位，真皮內(nèi)有十分豐富的觸覺小體和神經(jīng)末梢，屬于易暴露部位，也被視為“手的眼睛”[1-2]。由于各種因素的影響，手指指腹缺損也在臨床上比較常見，嚴(yán)重影響了患者的手部功能[3]。同時(shí)隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，指腹缺損修復(fù)不僅要求復(fù)手指外形與盡可能保留手指長(zhǎng)度，還需要盡量要求恢復(fù)患者的感覺功能及運(yùn)動(dòng)功能。當(dāng)前臨床上修復(fù)指腹缺損的方法比較多，包括殘端修整、游離植皮、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、局部推進(jìn)皮瓣、帶蒂皮瓣、指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、游離皮瓣等[4-5]。其中指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣是當(dāng)前應(yīng)用比較多的皮瓣，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)面覆蓋良好、外形修復(fù)逼真、成功率高等特點(diǎn)，能獲得較為滿意的效果，但是修復(fù)過程必須以損傷一條指固有動(dòng)脈為代價(jià)，導(dǎo)致很多患者術(shù)后指體耐受寒冷程度降低[6-7]。皮神經(jīng)在深筋膜下由伴行血管的分支營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)來自神經(jīng)外膜及其周圍的神經(jīng)旁血管，在深筋膜走行于皮下組織[8-9]。皮膚組織與皮神經(jīng)有共同的血供來源，指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是指攜帶皮神經(jīng)和皮下淺靜脈的皮瓣，可在深筋膜至皮下組織形成豐富的血管網(wǎng)，為此在修復(fù)皮膚缺損時(shí)具有保留主干血管、感覺恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。本文具體探討了指腹缺損患者應(yīng)用指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)的臨床價(jià)值，以明確指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年9月～2021年1月本院診治的指腹缺損患者118例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合單指指腹缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意并簽署本次手術(shù)治療的同意書；年齡18～70歲；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；供區(qū)無血管病變及感染病灶；手指指腹新鮮創(chuàng)面；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣供區(qū)患有皮膚疾??；全身重大疾病，無法耐受手術(shù)；合并糖尿病或者長(zhǎng)期使用激素影響創(chuàng)口愈合者；妊娠與哺乳期婦女；嚴(yán)重心肺功能及肝腎功能不全者；不能服從本次研究安排或中途退出者。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則把患者分為皮神經(jīng)組與對(duì)照組各59例，兩組患者的缺損部位、缺損側(cè)別、性別、年齡、致傷原因、受傷到手術(shù)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=59)

1.2修復(fù)方法：皮神經(jīng)組：給予指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療，根據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀和缺損部位，在手指近節(jié)中遠(yuǎn)段、手指中節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)及背側(cè)量取皮瓣，以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)為中心沿筋膜血管蒂體表投影線處的皮膚上作一個(gè)“S”形切口。切開皮膚，尋找指背部神經(jīng)，游離后進(jìn)行切斷并標(biāo)記。切斷并結(jié)扎指背靜脈，逆行游離伸指肌腱腱膜淺面，形成筋膜蒂。完全掀起皮瓣及蒂部，注意血管蒂部無張力、無旋轉(zhuǎn)和壓迫，逆行翻轉(zhuǎn)至指端創(chuàng)面，兩神經(jīng)斷端用 9/0無創(chuàng)線縫合，并打包固定，皮片供區(qū)可早期縫合。

對(duì)照組：給予指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)治療。兩組都采用臂叢麻醉，不清除污染物，徹底清創(chuàng)，骨折先行克氏針內(nèi)固定；對(duì)指腹缺損指神經(jīng)外露的患指先標(biāo)記出指神經(jīng)并標(biāo)記然后測(cè)量創(chuàng)面大小。所有患者術(shù)后給予抗感染、抗凝、抗痙攣治3～7 d，術(shù)后可用支具固定制動(dòng)1～2 h，定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)情況，1～2 d換藥一次，循序漸進(jìn)進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄兩組的術(shù)后皮瓣成功率，皮瓣成活標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣順利移植至缺損部位，邊緣無水泡、無壞死等情況發(fā)生；同時(shí)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②在術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月對(duì)皮瓣進(jìn)行功能評(píng)定，包括外觀、痛覺、觸覺、質(zhì)地、溫度等5個(gè)維度，每個(gè)維度最高10分，最低0分，總分越高，皮瓣功能越好。③在術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月利用手功能評(píng)定儀測(cè)量皮瓣兩點(diǎn)辨別覺距離。④在術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月評(píng)定近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，活動(dòng)度越高，指間關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)指標(biāo)比較：兩組皮瓣成活率均為100.0%，兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，皮神經(jīng)組的術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較

2.2皮瓣功能評(píng)分比較：皮神經(jīng)組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月的皮瓣功能評(píng)分都高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的皮瓣功能評(píng)分比較分，n=59)

2.3兩點(diǎn)辨別距離比較：皮神經(jīng)組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月的兩點(diǎn)辨別距離都少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的兩點(diǎn)辨別距離比較

2.4指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：皮神經(jīng)組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月的近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度都高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

3 討論

手是人體高度發(fā)達(dá)的器官，具有高度敏感分辨實(shí)體的感覺，還具有觸摸、溫度、疼痛、揉捏、握持等運(yùn)動(dòng)功能與感覺功能[12]。手指指腹為手指的重要組成部分，有大量精細(xì)的皮紋，皮下由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，有脂肪墊、骨皮韌帶以及皮膚與指骨之間垂直纖維，皮膚、皮下組織連接緊密，不容易剝離，具有良好的感覺功能[13]。由于各種因素的影響，手指指腹缺損在手外傷中十分常見，往往伴有血管、神經(jīng)損傷，如果處理不當(dāng)，將會(huì)影響該手指功能[14]。

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，對(duì)拇指缺損的修復(fù)已不再局限于手指功能的修復(fù)，需要盡量達(dá)到“生理性修復(fù)”的目標(biāo)。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)在于皮瓣質(zhì)地、厚度和色澤與受區(qū)一致，并伴隨有手術(shù)簡(jiǎn)單、成活率較高等優(yōu)點(diǎn)[15]。但是有限的皮下組織活動(dòng)度限制了皮瓣可修復(fù)的指腹面積，且術(shù)后皮瓣容易出現(xiàn)張力過大，部分患者術(shù)后指腹感覺恢復(fù)不滿意[16-17]。同時(shí)該修復(fù)方式多需要二次手術(shù)斷蒂，對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大，患者術(shù)后恢復(fù)比較困難。本研究表明指腹缺損患者應(yīng)用指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)并不影響皮瓣成活率，且能促進(jìn)患者康復(fù)與改善皮瓣功能。從機(jī)制上分析，指背筋膜蒂皮瓣的血供來源是連接指動(dòng)脈與指背血管之間的位于筋膜層中的網(wǎng)狀血管，指背血管之間有豐富的吻合和交通支，形成錯(cuò)綜復(fù)雜的三維血管網(wǎng)絡(luò)，可以修復(fù)手指各處缺損[18-19]。同時(shí)該皮瓣的血供豐富，并可以切取任意一側(cè)的背側(cè)支為蒂，在手術(shù)中可根據(jù)皮瓣切取的位置選擇合適的神經(jīng)分支切斷并與指固有神經(jīng)吻合，從而有利于促進(jìn)患者術(shù)后皮瓣功能的恢復(fù)[20-21]。

手的任何部位都是美容與功能的組織，積極對(duì)手缺損部位進(jìn)行生理性修復(fù)是整形外科醫(yī)生追求的目標(biāo)，指腹缺損應(yīng)盡可能選用其他部位的皮瓣修復(fù)，慎用手部和指部主干動(dòng)脈為蒂的皮瓣[22]。不過手指背側(cè)皮膚主要由指固有動(dòng)脈分支供血，其中數(shù)條背側(cè)支動(dòng)脈相互連接形成指背動(dòng)脈網(wǎng)[23]。并且該區(qū)域的皮瓣具有可修復(fù)面積大、切取簡(jiǎn)單、皮瓣質(zhì)地優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)指背神經(jīng)豐富，包括尺神經(jīng)手背支、橈神經(jīng)淺支分布近節(jié)等結(jié)構(gòu)，在失去其中一支支配時(shí)其感覺可以有另一支代償[24]。從機(jī)制上分析，指背皮膚及指腹皮膚有較大的相似性，血管蒂長(zhǎng)，厚薄適中，外形美觀；并且選擇進(jìn)入皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)與創(chuàng)面指固有神經(jīng)斷端縫合，減少了切取指固有神經(jīng)或背側(cè)支引起的相關(guān)區(qū)域的感覺喪失，可促進(jìn)指腹皮膚感覺的恢復(fù)。并且指背神經(jīng)背側(cè)支及其伴行血管位置較為恒定，血管網(wǎng)相互交織，能為皮瓣的存活提供足夠的血液供應(yīng)[25]。

皮瓣修復(fù)指腹缺損的原則是最大限度地保留傷指長(zhǎng)度，盡可能一期閉合創(chuàng)面，修復(fù)后的指腹富有彈性和耐磨性，不影響指間關(guān)節(jié)的功能[26]。本研究顯示皮神經(jīng)組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月的近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度都高于對(duì)照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的皮膚質(zhì)地與彈性與受區(qū)相近，不影響供區(qū)的血供和感覺功能，不損傷指掌固有血管神經(jīng)束[27]。并且該皮瓣內(nèi)含皮神經(jīng)，能重建良好的感覺，可使得患者術(shù)后無明顯痛覺過敏和感覺麻木，能最大限度改善患指感覺功能[28-29]。本研究也存在一定的不足，沒有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，沒有選擇更多的皮瓣進(jìn)行對(duì)照分析，也沒有進(jìn)行機(jī)制分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

綜上所述，指腹缺損患者應(yīng)用指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)并不影響皮瓣成活率，且能促進(jìn)患者康復(fù)與改善皮瓣功能，也可促進(jìn)指腹皮膚感覺與指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。