肖 敏 周桂芳 羅小琴 賈海娜 彭 陽

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院增城分院心內(nèi)科，廣東廣州 511356

冠狀動脈造影術(shù)是指經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺，通過注射造影劑顯影冠狀動脈，發(fā)現(xiàn)病變部位，采用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的介入治療方法。經(jīng)橈動脈冠脈介入治療在大出血、動靜脈瘺、假性動脈瘤等穿刺部位的并發(fā)癥發(fā)生率方面遠(yuǎn)低于經(jīng)股動脈冠脈介入治療，故具有微創(chuàng)、住院時間短、并發(fā)癥低等優(yōu)點，目前已被廣泛應(yīng)用于冠心病的診療中。但其仍存在穿刺部位出血、皮下血腫及前臂疼痛、甚至橈動脈閉塞等并發(fā)癥。如何最大限度減少橈動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥，提高止血效果、減少壓迫時間，提高患者舒適度是術(shù)后護(hù)理重點。研究顯示，寒冷可引起血管收縮，并緩解疼痛。本研究采用冷液預(yù)充止血器進(jìn)行局部壓迫橈動脈穿刺點，探討低溫聯(lián)合壓迫雙重止血方法在冠脈造影術(shù)橈動脈穿刺中的應(yīng)用效果，旨在為減少橈動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年1月在南方醫(yī)院心內(nèi)科住院的308 例經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈造影術(shù)患者作為研究對象，其中男230 例，女78 例；合并高血壓180 例，合并糖尿病110 例；年齡36～79 歲，平均（60.1±10.8）歲。采取隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為試驗1 組（103例）、試驗2 組（103 例）和對照組（102例）。試驗1 組、試驗2 組及對照組患者的年齡、性別比例、疾病類型構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受冠脈造影術(shù)；②術(shù)前艾倫（Allen）試驗陽性，確認(rèn)其橈、尺動脈間側(cè)支循環(huán)良好；③意識清楚，無言語溝通障礙，無嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙；④血小板計數(shù)及凝血功能正常；⑤患者同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死患者；②術(shù)中同側(cè)橈動脈反復(fù)穿刺達(dá)兩次或兩次以上者；③術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失常等并發(fā)癥患者；④術(shù)前血小板計數(shù)及凝血功能異?；颊?。

表1 三組患者一般資料的比較

1.2 方法

試驗1 組采用冷鹽水預(yù)充止血器壓迫，試驗2 組采用冷乙醇預(yù)充預(yù)充止血器壓迫，對照組采用常規(guī)止血器壓迫。所有入選患者術(shù)前均依據(jù)相關(guān)指南給予阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛口服；常規(guī)1%利多卡因在橈動脈穿刺部位行局部麻醉，均選用橈動脈路徑，術(shù)中以同樣的Seldinger 技術(shù)穿刺橈動脈，使用6F Terumo 橈動脈穿刺套裝，冠脈造影術(shù)患者使用常規(guī)劑量普通肝素2000～3000 U，拔除鞘管后采用相同的壓迫方法。術(shù)后均采用TR Band 氣囊橈動脈壓迫器進(jìn)行穿刺處壓迫止血。試驗1 組向氣囊內(nèi)注入10%氯化鈉溶液13 ml，再次密封保存后在冰箱冷凍層儲存半小時以上，使用前取出；電子溫度計顯示溫度達(dá)-3℃開始用于局部壓迫止血，術(shù)后2 h 開始抽出液體2 ml，后每1 小時放抽液1 次，每次2 ml。試驗2 組向氣囊內(nèi)注入30%乙醇13 ml，再次密封保存后在冰箱冷凍層儲存半小時以上；電子溫度計顯示溫度達(dá)-3℃開始用于局部壓迫止血，術(shù)后2 h 開始抽出液體2 ml，后每1 小時抽液1 次，每次2 ml。對照組向氣囊內(nèi)充氣13 ml后局部壓迫止血，術(shù)后2 h 開始放氣2 ml，后每小時放氣1 次，每次2 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

①穿刺處出血或血腫：其是指穿刺部位少量血液滲出或穿刺處周圍出血皮下硬結(jié)、前臂腫脹。②術(shù)側(cè)手掌腫脹程度：以加壓包扎后各手指中節(jié)（大拇指第2 節(jié)計算）周徑之和為標(biāo)準(zhǔn)，測量壓迫前后各指周徑之和的差值，差值越小提示腫脹程度越輕。③疼痛程度： 按數(shù)字分級法進(jìn)行評估，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛。④壓迫時間：從拔除鞘管開始計時，到可成功撤去加壓物進(jìn)行局部換藥的時間。⑤橈動脈閉塞：術(shù)后橈動脈搏動消失且經(jīng)多普勒超聲檢查證實。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者穿刺處出血/血腫、橈動脈閉塞情況的比較

三組患者的穿刺處出血/血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且試驗1 組的穿刺處出血/血腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）。三組患者的橈動脈閉塞率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組穿刺處出血/血腫、橈動脈閉塞情況的比較[n（%）]

2.2 三組患者手掌腫脹、疼痛程度及壓迫時間的比較

三組患者的手掌腫脹程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，試驗1 組的手掌腫脹程度低于試驗2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者的疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，試驗1組的疼痛程度輕于試驗2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者的壓迫時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 三組患者手掌腫脹、疼痛程度及壓迫時間的比較（±s）

3 討論

目前，常用的橈動脈止血裝置包括氣囊加壓型止血器、加壓板壓迫型止血器、殼聚糖止血敷料等，以采用充氣加壓或加壓板加壓的方式為主。研究顯示，在加壓器接觸穿刺處的表面涂殼聚糖等止血材料。部分冠脈造影術(shù)后橈動脈止血裝置在加壓墊中填充有吸水樹脂，以吸收穿刺點的血液使自身逐漸脹大，起到壓迫穿刺點止血的效果。以上壓迫裝置采用單獨(dú)壓力止血或壓力聯(lián)合局部止血材料達(dá)到止血的目的，缺點是在加壓止血過程中不能減輕患者穿刺處的疼痛感，加壓止血時間也較長。

本研究試驗1 組采用了10%氯化鈉溶液；試驗2組采用了30%乙醇作為低溫介質(zhì)，在使用前注入TR Band 止血器的止血球囊，低溫冷凍30 min 以上，使用前經(jīng)電子溫度計監(jiān)測球囊溫度為-3℃，開始給患者使用。冷液預(yù)充球囊除了通過壓迫止血外，也通過寒冷刺激起到收縮血管、減輕局部充血，從而減少局部血流、降低局部組織腫脹，起到止血、消腫的作用。使用過程中需監(jiān)測球囊溫度。試驗1 組穿刺處出血或血腫發(fā)生率、手掌腫脹程度、疼痛程度等方面低于試驗2 組及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示較長時間的冷敷效果更好。三組患者的壓迫時間和橈動脈閉塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。壓迫時間遵循每隔2 h 抽液或放氣2 ml，平均壓迫6～8 h 無出血即解除壓迫，故三組患者的壓迫時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。國內(nèi)趙潔等的研究顯示，橈動脈穿刺后急性閉塞的原因與女性、高齡、高血壓病史、糖尿病病史、高甘油三酯血癥病史及橈動脈穿刺置管時間密切相關(guān)。國外薈萃分析顯示，橈動脈閉塞的因素與年齡、性別、鞘管大小和橈動脈直徑相關(guān)，而縮短壓迫時間、應(yīng)用大劑量肝素能減少橈動脈閉塞。本研究病例的基本臨床特征相近，不同介質(zhì)壓迫止血器干預(yù)壓迫時間未明顯縮短，未觀察到橈動脈閉塞率差異，與前述研究一致。蘇偉平等采用醫(yī)用冷敷貼覆蓋于穿刺處后再加用氣囊止血器壓迫止血；北京安貞醫(yī)院采用自主專利橈動脈壓迫器聯(lián)合凝膠蓄冷冰袋在經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后減輕患者腫脹、疼痛及提高舒適度方面的效果良好。低溫介質(zhì)減少橈動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥效果確切。本研究存在一定的局限性，樣本量較小，所選的低溫介質(zhì)受限，提供可持續(xù)的低溫時間有限，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，將冷液預(yù)充止血器用于冠脈造影術(shù)橈動脈穿刺處止血可以有效減少術(shù)后穿刺部位出血、腫脹的發(fā)生率，減輕穿刺部位疼痛。此外，在低溫介質(zhì)的選擇方面，能提供較長時間冷敷效果的低溫介質(zhì)是更好的選擇。在臨床工作中，止血工具的選用需要權(quán)衡利弊，做到個體化和最優(yōu)化，采取有效的措施減輕患者不適，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量，增加患者滿意度。因此，兼具冷敷作用的止血器的研發(fā)是臨床可以考慮的一個方向。