刺絡(luò)推拿結(jié)合四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練器治療腦梗死后偏癱54例

陳健 童明月 陳潔 楊子江

在所有腦梗死(cerebral infarction,CI)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中,偏癱最為常見。偏癱可導(dǎo)致CI患者患側(cè)肌張力升高、肌力下降,肢體活動障礙,從而可嚴(yán)重削弱其生活能力[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方面,多在應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科常用藥基礎(chǔ)上引導(dǎo)CI后偏癱患者開展康復(fù)訓(xùn)練。四肢聯(lián)動訓(xùn)練為康復(fù)訓(xùn)練中較常采用的一種,在此訓(xùn)練過程中,患者利用四肢聯(lián)動訓(xùn)練器開展上下肢配合運(yùn)動,可提高其肢體協(xié)調(diào)性,并在一定程度上調(diào)整其異常的運(yùn)動方式[2]。但研究發(fā)現(xiàn),部分CI后偏癱患者從此治療中的獲益不大[3]。中醫(yī)認(rèn)為,本病發(fā)生和正氣虧虛、風(fēng)痰瘀阻有關(guān)[4]。刺絡(luò)、推拿均為中醫(yī)特色外治療法,可通過調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等發(fā)揮對疾病的治療作用。本研究將刺絡(luò)推拿結(jié)合四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練器用于CI后偏癱治療中,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年12月至2021年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的110例CI患者,將其按隨機(jī)數(shù)字表法劃分成對照組、治療組,每組55例。對照組脫落1例,剩余54例,其中男31例,女23例;年齡48～77歲,平均(62.48±5.07)歲;病程1.5～6個月,平均(4.27±1.03)個月;偏癱側(cè)左側(cè)29例,右側(cè)25例。治療組脫落1例,剩余54例,其中男34例,女20例;年齡49～77歲,平均(63.11±5.53)歲;病程1～6個月,平均(4.06±0.94)個月;偏癱側(cè)左側(cè)28例,右側(cè)26例。兩組上述資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),存在可比性。本文研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《神經(jīng)病學(xué)》[5]中CI診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[6]中CI后偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)病情趨于穩(wěn)定,意識無異常;(4)研究均獲患者許可,并簽署書面同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)既往有腦血管病史或兩側(cè)肢體障礙;(2)其他疾病如關(guān)節(jié)病等所致的肢體活動異常;(3)合并其他器官嚴(yán)重疾病;(4)存在傳染病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;(5)遵醫(yī)行為欠佳;(6)精神病患者等特殊人群。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究期間更換治療方法;(2)因故中斷研究;(3)失訪。

1.5 治療方法

對照組:口服阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051408,規(guī)格:20 mg/片,生產(chǎn)批號:20170802、20200512),1次/天,20 mg/次;口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字HJ20160685,規(guī)格:100 mg/片,生產(chǎn)批號:BJ50774、BJ48729),1次/天,100 mg/次,連續(xù)用藥2個月。同時實(shí)施四肢聯(lián)動康復(fù)治療,所用儀器為Nu Step T4r型四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練器(美國Nu Step公司生產(chǎn))。具體方法:(1)要求患者軀體呈直立狀態(tài),使背部與聯(lián)動機(jī)靠背距離10 cm。坐于座椅上,以健肢帶動患肢,開展雙側(cè)肢體的交換,往復(fù)進(jìn)行屈伸活動。同時,在保持軀體平衡的情況下下肢做蹬踏動作,類似騎功率車。(2)做往復(fù)活動5分鐘后,要求患者患肢主動活動,健肢配合,屈髖屈膝,在患肢開展屈膝動作時盡力完成踝背屈。當(dāng)其耐受度增強(qiáng)時增加關(guān)節(jié)活動度,以逐漸改善肌力。(3)當(dāng)完成所有動作后可在做好保護(hù)措施情況下開展軀體搖擺訓(xùn)練,搖擺方向?yàn)樽笥覔u擺。對聯(lián)動機(jī)把手進(jìn)行調(diào)節(jié),使軀體搖擺度逐漸擴(kuò)大。(4)患者對上述動作完成到位后增加阻力和運(yùn)動強(qiáng)度,以促使患者肢體肌力、腰背力量恢復(fù)。如患者在訓(xùn)練中出現(xiàn)不適,應(yīng)暫停訓(xùn)練。每周訓(xùn)練5天,連續(xù)進(jìn)行2個月訓(xùn)練。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,采取刺絡(luò)推拿治療:(1)刺絡(luò):使患者保持側(cè)臥狀態(tài),對局部皮膚實(shí)施消毒后采用三棱針點(diǎn)刺曲澤、委中兩穴,刺入3～5 mm,至皮膚紅潤且有血液滲出為止,隔日開展1次。(2)推拿:以補(bǔ)瀉手法、逆經(jīng)絡(luò)方向?qū)嵤┩颇谩?1)上肢推拿:由肩關(guān)節(jié)前后推至肩關(guān)節(jié)周圍,往返2～3次。隨后對髃骨、頸沖、陽池、手三里等穴位進(jìn)行按揉,接著全面拿捏并搓、抖上肢。(2)下肢:往返滾患肢外、前、內(nèi)側(cè)2～3次,然后對髀關(guān)、梁丘、血海、解溪等穴位進(jìn)行按揉,接著對大小腿肌肉進(jìn)行拿捏,并搓、抖下肢。推拿1次/天,每次20～30分鐘。刺絡(luò)推拿連續(xù)開展2個月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肌張力比較 采用改良Ashworth量表(modified ashworth scale,MAS)[7]對兩組患者進(jìn)行評定。上下肢MAS分級均為0～4級,分級愈高,肌張力愈高。

1.6.2 表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)參數(shù)比較 采用美國尼高力生產(chǎn)的Nicolet EDX型肌電誘發(fā)電位儀檢測兩組患者肱二頭肌、脛骨前肌最大等長收縮時肌電積分值(integrated electromyogram,iEMG)、均方根振幅(root mean square,RMS)。

1.6.3 綜合功能比較 采用功能綜合評定量表(functional comprehensive assessment,FCA)[8]對兩組開展評定。FCA包括認(rèn)知、軀體功能兩部分內(nèi)容,包含18個均以6級評分法(1～6分),得分愈高,功能狀況愈好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0處理,計(jì)量資料(包括FCA評分、sEMG參數(shù))確認(rèn)符合正態(tài)分布及方差齊性后用(±s)表述,以獨(dú)立t檢驗(yàn)對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,以配對t檢驗(yàn)對組內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較;偏癱側(cè)為計(jì)數(shù)資料,用例(%)表示,并行χ2檢驗(yàn);MAS分級為等級資料,行非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AS分級情況比較

兩組患者治療前MAS分級情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);治療后兩組患者M(jìn)AS分級情況均有改善(P＜0.05),且治療組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1、2。

表1 兩組CI后偏癱患者上肢MAS分級情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者sEMG比較

兩組患者治療前肱二頭肌、脛骨前肌iEMG、RMS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);治療后兩組患者肱二頭肌、脛骨前肌iEMG均顯著增高(P＜0.05),RMS均顯著降低(P＜0.05),且治療組肱二頭肌、脛骨前肌iEMG均顯著高于對照組(P＜0.05),RMS均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組CI后偏癱患者下肢MAS情況比較[例(%)]

表3 兩組CI后偏癱患者sEMG比較(±s)

表3 兩組CI后偏癱患者sEMG比較(±s)

注:和同組治療前比較,a P＜0.05;和對照組比較,b P＜0.05。

組別 例數(shù)肱二頭肌iEMG(μV·s) RMS(μV)脛骨前肌iEMG(μV·s) RMS(μV)54 治療前 34.25±6.51 8.79±2.06 38.06±7.52 7.84±1.71 治療后 45.11±7.03ab 3.61±1.23ab 51.10±9.03ab 4.06±1.31ab對照組 54 治療前 35.06±7.02 8.34±1.94 39.47±8.22 7.25±1.58 治療后 41.29±6.86a 5.07±1.58a 45.97±7.05a 5.16±1.32治療組a

2.3 兩組患者FCA評分比較

兩組患者治療前FCA中認(rèn)知、軀體功能評分及總分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);治療后兩組患者FCA中認(rèn)知、軀體功能評分及總分均顯著增高(P＜0.05),且治療組均顯著高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組CI后偏癱患者FCA評分比較(±s,分)

表4 兩組CI后偏癱患者FCA評分比較(±s,分)

注:和同組治療前比較,a P＜0.05;和對照組比較,b P＜0.05。

組別 例數(shù) 認(rèn)知 軀體功能 總分治療組54 治療前 29.52±4.07 23.80±3.49 53.32±8.96 治療后 43.26±6.73ab 36.43±5.81ab 79.69±11.06ab對照組 54 治療前 30.39±4.59 24.26±3.76 54.65±8.12 治療后 37.52±5.27a 29.57±4.35a 67.09±9.74 a

3 討論

CI通常由動脈硬化病變等原因?qū)е履X動脈狹窄,腦供血減少,造成腦局部缺血性壞死,繼而使得受損神經(jīng)對相關(guān)肌肉運(yùn)動的支配能力受到削弱或喪失,從而引起偏癱。偏癱發(fā)生早期如未予以有效治療,致患者神經(jīng)出現(xiàn)不可逆損害,可引起終身癱瘓,給其家庭帶來較大負(fù)擔(dān)。目前,治療CI后偏癱的原則是降低肌張力、修復(fù)受損的肢體功能。臨床上,除應(yīng)用常規(guī)西藥外,還常采用四肢聯(lián)動訓(xùn)練器進(jìn)行康復(fù)治療。四肢聯(lián)動訓(xùn)練可促進(jìn)四肢共同運(yùn)動,確保肌肉維持規(guī)律性運(yùn)動,從而防止肌萎縮,改善肌痙攣,并可強(qiáng)化感覺信息輸入,增強(qiáng)神經(jīng)對肢體的控制力[9]。此外,四肢聯(lián)動訓(xùn)練還能夠刺激神經(jīng)軸突,誘導(dǎo)其再生,并能改善神經(jīng)傳導(dǎo),繼而可在一定程度上緩解肢體功能障礙。但采取上述方法治療后部分中重度偏癱患者無法獲得較好的效果。

研究發(fā)現(xiàn),在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上采取多種中醫(yī)外治方法,可通過多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)CI后偏癱病理過程而增強(qiáng)患者康復(fù)效果[10]。本病歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“痿證”等范疇,中醫(yī)認(rèn)為,其病機(jī)為平素氣血虧虛,肝腎二臟陰陽失衡,加之思慮過度,或嗜酒暴食等,致使氣血運(yùn)行失暢,瘀血阻竅,造成腦神失養(yǎng)而發(fā)為本病[11]。故中醫(yī)治宜以理氣活血、通絡(luò)除痹為要。

刺絡(luò)是通過疏通阻滯于經(jīng)絡(luò)內(nèi)的氣血,調(diào)節(jié)臟腑功能而發(fā)揮祛邪作用的中醫(yī)外治療法,目前,已被廣泛用于CI康復(fù)治療中。此外,推拿這一中醫(yī)綠色療法亦受到CI康復(fù)治療領(lǐng)域關(guān)注。胡美婷等[12]研究指出,推拿對CI后偏癱患者患肢功能具有一定修復(fù)作用。本研究試將上述兩種中醫(yī)療法和四肢聯(lián)動訓(xùn)練合用于CI后偏癱治療中,結(jié)果顯示,治療組治療后MAS分級的改善情況優(yōu)于對照組,FCA中認(rèn)知、軀體功能評分及總分的增高較對照組更明顯,提示采取本研究療法可顯著降低患者肌張力,有效提高綜合功能恢復(fù)效果。究其原因,曲澤、委中兩穴點(diǎn)刺放血可起到調(diào)氣理血、袪瘀通絡(luò)、開竅啟閉之功效?，F(xiàn)代研究表明,上述兩穴刺絡(luò)放血可調(diào)節(jié)CI患者微循環(huán),改善血液高凝,并減輕腦組織的炎癥損傷[13]。而采用補(bǔ)瀉手法對上下肢伸肌、屈肌側(cè)上的諸多穴位進(jìn)行有效推拿,可起到養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代研究表明,有效推拿可協(xié)調(diào)屈肌、伸肌肌力,減輕肌痙攣。且能夠調(diào)節(jié)血液循環(huán)和神經(jīng)通路,從而有助于改善肌張力和肢體功能[14]。多種療法聯(lián)合,可協(xié)同改善患者病理狀況,從而使患者獲益最大化。

sEMG為神經(jīng)—肌肉活動評價(jià)的重要手段,其主要參數(shù)iEMG可對肌力做出反映,iEMG測定值愈高,肌力亦越高[15]。RMS能夠?qū)∪怆娀顒幼龀龇从?對其測定有助于了解肌肉活動時運(yùn)動單位募集情況[16]。在本研究中,治療組治療后肱二頭肌、脛骨前肌iEMG的增高及RMS的降低均較對照組明顯,提示采取本研究療法可有效改善患者sEMG參數(shù)。

綜上所述,刺絡(luò)推拿結(jié)合四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練在CI后偏癱治療中應(yīng)用,可有效降低肌張力,明顯改善sEMG參數(shù),顯著提高綜合功能恢復(fù)效果。