廣東省名中醫(yī)伍勁華主任治療慢性腎衰竭的用藥規(guī)律分析*

范發(fā)才 黃煒萍 伍勁華※

慢性腎衰竭(CRF)屬中醫(yī)“溺毒”“關(guān)格”“慢腎風(fēng)”“水腫”等范疇。廣東省名中醫(yī)伍勁華主任中醫(yī)師從“虛、瘀、濕、毒”論治此病，在延緩病變進(jìn)展、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面取得了良好療效。筆者利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件，對(duì)伍主任治療CRF醫(yī)案用藥進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象病例來自 2018年1月—2020年7月伍勁華主任專家門診就診病例中符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案處方。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[1]慢性腎衰竭診斷和腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)，分為早、中、晚3期。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[1]及伍主任臨證經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)診斷符合“溺毒”“慢腎風(fēng)”。

1.3 病例處方納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的CRF初、中、晚期，接受中藥治療，為保證療效，僅納入復(fù)診次數(shù)≥3次的病例處方；病例有患者門診號(hào)、姓名、性別、年齡、就診日期等基本信息；醫(yī)案中有完整的中藥治療處方，有中醫(yī)病名、西醫(yī)診斷信息。

1.4 病例處方剔除標(biāo)準(zhǔn)同一患者2次及以上中醫(yī)處方完全相同，僅保留1次；因各種因素造成數(shù)據(jù)不完整者。

1.5 研究方法將上述篩選所得363例處方全部錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)，通過審核后，借助平臺(tái)軟件(V2.5)進(jìn)行處方用藥的數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

CRF早期，臨床上除原發(fā)病的癥狀外，開始出現(xiàn)氮質(zhì)潴留和并發(fā)癥的表現(xiàn)，由于癥狀輕，對(duì)工作生活影響不多，尚未引起患者足夠重視，來院就診人數(shù)相對(duì)較少。本研究統(tǒng)計(jì)亦顯示，納入的病例以CRF中晚期患者居多。

2.1 用藥頻次對(duì)收錄的CRF患者方劑363首，利用軟件中頻次統(tǒng)計(jì)模塊得到藥物共158味，按使用頻次由高到低進(jìn)行排序，排序在前 20的藥物見表1。其中，使用頻率100次以上的中藥有：黃芪、當(dāng)歸、山萸肉、大黃、姜黃、槐花、桑葚7味。

表1 CRF使用頻次最高的前20味中藥

2.2 藥物四氣 五味 歸經(jīng)情況將藥物四氣頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按頻次高低排列，溫性藥物使用最多(1615次)，其次為寒性(986次)，再次為平性(382次)，涼性、熱性藥物使用少。藥物五味頻次統(tǒng)計(jì)，甘味(1576次)藥物使用最高，其次為苦味(1130次)和辛味(983次)，再次為酸味(546次)和澀味(322次)，咸味藥物使用最少(72次)。藥物歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)，歸肝經(jīng)頻次最高(2001次)，其次為歸脾經(jīng)(1677次)、腎經(jīng)(1003次)，再次為歸肺經(jīng)(684次)、胃經(jīng)(660次)、心經(jīng)(612次)、大腸經(jīng)(556次)，明顯高于其他歸經(jīng)藥物。見表2、表3。

表2 CRF藥物四氣 五味分布情況

表3 CRF藥物歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)表

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則方劑組方規(guī)律分析應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘分析方法分析藥物的配伍規(guī)律，將支持度設(shè)置為180(表示至少在180首方劑中出現(xiàn))，將置信度設(shè)置為0.95(A→B，表示當(dāng)A藥物出現(xiàn)時(shí)，B藥物出現(xiàn)的概率為0.95)，得到常用藥物組合12個(gè)，包含核心藥味5味，分別是黃芪、當(dāng)歸、山萸肉、姜黃、大黃。見表4。

表4 常用藥物組合頻次表

3 討論

慢性腎衰竭(CRF)多由水腫、淋證、消渴、尿血等病證遷延日久，病情發(fā)展惡化而來。病因?yàn)楦惺芡庑?、飲食不?dāng)、勞倦過度、藥毒傷腎、勞傷久病。隨著社會(huì)發(fā)展、人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式改變、疾病譜等發(fā)生變化，CRF的病因構(gòu)成也發(fā)生明顯改變。當(dāng)前，老年患者中消渴、眩暈等所致的CRF明顯增高。伍主任認(rèn)為，CRF病程冗長(zhǎng)，病情發(fā)展，濕濁內(nèi)留化毒，終致脾腎虛損、氣血虧虛、血瘀阻滯、濕毒內(nèi)蘊(yùn)，其主要病理為“虛”“瘀”“濕”“毒”。本文運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析其治療CRF的用藥和組方規(guī)律。

3.1 重視調(diào)暢氣機(jī) 用藥多歸肝脾腎經(jīng) 次歸肺胃心大腸經(jīng)本研究結(jié)果，伍主任治療CRF的藥物，歸經(jīng)頻次居前3位分別是肝、脾、腎經(jīng)，歸肝經(jīng)占25.4%，其次為肺、胃、心、大腸，性味以甘溫居多。CRF患者脾腎兩虛，陽虛居多，且氣血虧虛，補(bǔ)益脾腎藥多歸脾、腎經(jīng)，益氣養(yǎng)血藥物多歸脾、胃經(jīng)。溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)益氣血藥物味多甘溫。CRF病位在腎，后期往往氣虛血虧、濕毒瘀阻。水濕津血代謝關(guān)乎五臟六腑，尤其是脾之升清、肺之宣發(fā)、腎之氣化以及三焦升降、膀胱決瀆功能，其化生、運(yùn)行過程須氣機(jī)調(diào)暢。肝主疏泄，對(duì)氣機(jī)升降出入發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用。肝主藏血，亦為臟腑得津血濡養(yǎng)的保證。心為帥，腦為庫，心為君主之官，腦為元神之府，CRF患者可有神識(shí)異常，且心主行血，為腎生成尿液提供保證。大腸傳導(dǎo)糟粕，瀉濕毒時(shí)常予瀉下通腑治療。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果亦顯示，歸肺、肝、心、大腸經(jīng)藥物使用頻次較高，提示伍主任中醫(yī)藥辨治CRF重視調(diào)暢氣機(jī)宣降，以及在理、法、方、藥方面的一致性?；趩挝端幬锸褂妙l次統(tǒng)計(jì)和藥物組合分析顯示，常用肝經(jīng)藥物配伍組合為山萸肉、當(dāng)歸。山萸肉味酸、澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎、澀精固脫，伍主任臨證用于蛋白尿；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀，兩者合乎津血兩虛、精微失攝之用。

CRF后期常需長(zhǎng)期血液透析治療?；颊呓?jīng)濟(jì)、身心負(fù)擔(dān)重，甚至引發(fā)家庭矛盾，其并發(fā)抑郁障礙日漸受到關(guān)注[3]。腎病日久，母病及子，可致肝腎津血不足，心神失養(yǎng)，影響抑郁康復(fù)?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》：“……既郁之久，變病多端”，提出“養(yǎng)肝柔肝解其郁”治法。伍主任采用歸肝經(jīng)的中藥山萸肉、當(dāng)歸，可達(dá)養(yǎng)肝柔肝以養(yǎng)血解郁之用。

3.2 化瘀濁泄?jié)穸局纹錁?biāo) 藥性常寒溫并用 藥味多苦辛CRF患者可伴高脂血癥、氮質(zhì)血癥、血液黏稠度增高等代謝紊亂的臨床綜合征,病理上可見腎組織增生硬化、纖維化等表現(xiàn)。清代葉天士：“久病必治絡(luò),謂病久氣血推行不利,血絡(luò)之中必有瘀凝”。伍主任認(rèn)為，濕濁瘀毒為有形之邪，宜苦寒下濁毒、溫辛散濕瘀，但過于苦寒泄下有傷正之虞，主張寒溫并用、辛開苦降。本研究中溫性藥物使用1615味，次居第一；寒性藥物986味次居第二；苦味藥物使用1130味次居第二、辛味藥物983味次居第三。化瘀濁泄?jié)穸疚橹魅纬Ｓ么簏S、姜黃配伍。姜黃其性主升，活血通絡(luò)，大黃主降，通腑泄?jié)?，二者配伍寒溫并用，降陰中之濁陰；且姜黃“其苦益火生氣，辛溫達(dá)火化氣，氣化生則津液行于三陰三陽”，可助腎臟氣化之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大黃有延緩慢性腎臟病進(jìn)展的作用[4，5]。伍主任臨證重視顧護(hù)正氣，大黃味苦性寒，劑量常為5～8 g。對(duì)于CRF尿血肝火血熱證，常以槐花清肝瀉火、涼血止血。對(duì)于CRF濕濁重者，伍主任祛濁力避攻逐，常以茯苓、澤瀉等藥淡滲利水，采取輕藥重投策略。

3.3 健脾補(bǔ)腎培其本 益氣養(yǎng)血濡其臟 藥性多溫 藥味多甘CRF病位在腎，但可涉及脾胃、心、肺、肝等臟腑，氣血化生不足，常伴貧血，氣虛失攝，可見蛋白尿、血尿。《靈樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。《諸病源候論》：“腎藏精，精者，血之所成也”。伍主任認(rèn)為，CRF為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎虛損、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為水、瘀、濕、毒，臨證宜健脾補(bǔ)腎培其本，益氣養(yǎng)血濡其臟。本研究應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘分析方法分析藥物配伍規(guī)律，得到常用藥物組合12組，共包含核心藥物5味，分別是黃芪、山萸肉、姜黃、大黃、當(dāng)歸。使用頻次排在前4位的組合是益氣養(yǎng)血滋補(bǔ)肝腎的藥物組合，其次的3位組合是益氣、養(yǎng)血、滋肝腎分別加瀉濁毒的組合，再后的4位組合是散瘀加益氣、散瘀加養(yǎng)血、滋肝腎加散瘀加益氣、滋肝腎加散瘀加養(yǎng)血的組合，最后1位是散瘀加瀉濁毒的組合?？梢?，伍主任用藥雖精簡(jiǎn)，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，全面涵蓋了CRF的“虛、瘀、濕、毒”病理環(huán)節(jié)。

《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。伍主任在健脾補(bǔ)腎時(shí)，重視氣血同調(diào)。本研究統(tǒng)計(jì)分析，黃芪、當(dāng)歸使用頻次最高，二者配伍居藥物組合頻次第1位，而且排在前4位的組合均是益氣養(yǎng)血滋補(bǔ)肝腎的藥物組合，12個(gè)組合中有11組含有益氣養(yǎng)血滋補(bǔ)藥物。此外，伍主任臨證中還常用到桑葚、覆盆子、益智仁、熟地黃、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、刺蒺藜等補(bǔ)腎、健脾、柔肝藥物。健脾補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血的藥物，藥性多溫(1615味次，居首位)，藥味多甘(1576味次，居首位)，伍主任常大劑量黃芪配伍當(dāng)歸，使有形之血生于無形之氣，則清氣得升，濕濁得降，毒瘀得散。