曾屹生，陳 宇，王麗云，鄭曉雯，修春英

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

慢性鼻竇炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP）是鼻科常見(jiàn)病，治療包括藥物和手術(shù)，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是藥物保守治療無(wú)效后采取的主要治療方法，而術(shù)后術(shù)腔黏膜的轉(zhuǎn)歸需要較長(zhǎng)的時(shí)間，因此如何促進(jìn)手術(shù)后術(shù)腔黏膜的恢復(fù)是臨床治療的關(guān)鍵問(wèn)題。近年來(lái)筆者運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散治療肺脾氣虛證型CRSsNP術(shù)后35例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》［1］，根據(jù)慢性鼻竇炎癥狀群（主要癥狀：鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕；次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺(jué)減退或喪失）及鼻內(nèi)鏡檢查（鼻腔未見(jiàn)息肉樣物增生）作出診斷。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》［2］辨為肺脾氣虛證。①主癥：鼻涕白黏而量多，鼻塞較重，遇風(fēng)冷加劇，嗅覺(jué)減退；②次癥：頭昏重，自汗畏風(fēng)，食少納呆，脘腹脹滿(mǎn)，肢困乏力；③舌脈：舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱；④體征：中鼻甲肥大，中鼻道、嗅溝或鼻底見(jiàn)有黏性或膿性分泌物。符合2項(xiàng)主癥＋2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈、體征即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65歲；②患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全及精神病患者；③發(fā)生眶、顱等并發(fā)癥者。

1.5 一般資料 選擇2019年11月—2021年11月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的肺脾氣虛型CRSsNP住院患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各35例。對(duì)照組男21例，女14例，平均年齡（48.52±6.24）歲，平均病程（3.83±0.65）年；治療組男22例，女13例，平均年齡（49.47±7.23）歲，平均病程（3.87±0.68）年。2組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 70例患者均在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，開(kāi)放有病變的鼻竇，并在術(shù)中根據(jù)病變情況對(duì)解剖變異進(jìn)行矯正：如鼻中隔偏曲影響手術(shù)操作或妨礙中鼻道引流則行鼻中隔偏曲矯正術(shù)；如中鼻甲及下鼻甲肥大影響術(shù)腔通暢，則予中鼻甲部分切除及下鼻甲外移。術(shù)畢采用布地奈德混懸液加凝血酶凍干粉浸泡的明膠海綿填塞術(shù)腔以止血。

2.2 對(duì)照組 術(shù)后予頭孢類(lèi)抗生素靜滴3 d，并于術(shù)后第3天開(kāi)始使用糠酸莫米松鼻噴劑［浙江仙琚制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：NA2221，規(guī)格：50μg/撳（0.05%）］噴鼻，2次/d，每次每鼻孔2撳，療程8周。術(shù)后第7天清理術(shù)腔填塞物（明膠海綿）并清理術(shù)腔，而后每7～14 d對(duì)術(shù)腔的痂皮、纖維素反應(yīng)膜及痂皮、分泌物等進(jìn)行清理至術(shù)后8周。

2.3 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天開(kāi)始口服補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散加減，藥物組成：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，薏苡仁24 g，砂仁6 g，陳皮9 g，辛夷花6 g，白芷6 g，甘草3 g。中藥由我院中藥房代煎，每日1劑，每劑2袋，每袋200 mL，早晚各1袋溫服。療程8周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 癥狀嚴(yán)重程度 治療前和治療6、8周分別采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）［1］對(duì)鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)減退癥狀進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，無(wú)癥狀計(jì)0分，癥狀最嚴(yán)重計(jì)10分，分值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。3個(gè)癥狀VAS評(píng)分之和為癥狀VAS評(píng)分。

3.2 鼻內(nèi)鏡下檢查指標(biāo)嚴(yán)重程度 治療6周、8周分別采用Lund-Kennedy評(píng)分法［1］對(duì)鼻內(nèi)鏡下檢查的術(shù)腔水腫、鼻漏、結(jié)痂情況進(jìn)行評(píng)分，按照無(wú)、輕、重分別計(jì)0、1、2分，每側(cè)術(shù)腔評(píng)分0～10分，雙側(cè)術(shù)腔評(píng)分0～20分。分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。

3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》［1］判定，分為病情未控制、部分控制、完全控制3種，臨床參考評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下方面：鼻塞、流涕、嗅覺(jué)減退、頭面部脹痛、睡眠障礙、鼻內(nèi)鏡檢查異常、仍需藥物維持治療。具備上述任意1項(xiàng)為病情部分控制，具備3項(xiàng)及以上為病情未控制，不具備任何1項(xiàng)為病情完全控制，并計(jì)算總有效率，計(jì)算公式為：

總有效率＝（病情完全控制＋病情部分控制）例數(shù)/總例數(shù)×100%

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 治療前后2組癥狀VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 治療前后2組癥狀VAS評(píng)分比較（±s） 分

表1 治療前后2組癥狀VAS評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.01。

組別對(duì)照組治療組例數(shù)35 35治療前9.01±1.17 9.25±1.21治療6周7.53±0.811）6.97±0.311）2）治療8周3.45±0.271）2.91±0.211）2）

4.2 治療6、8周2組Lund-Kennedy評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 治療6、8周2組Lund-Kennedy評(píng)分比較（±s） 分

表2 治療6、8周2組Lund-Kennedy評(píng)分比較（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01。

組別對(duì)照組治療組例數(shù)35 35時(shí)間治療6周治療8周治療6周治療8周水腫1.87±0.28 1.20±0.53 1.86±0.23 1.17±0.28鼻漏1.23±0.32 0.52±0.13 0.87±0.161）0.37±0.171）結(jié)痂1.98±0.25 0.91±0.31 1.73±0.201）0.53±0.341）總評(píng)分4.98±0.62 2.45±0.27 3.43±0.192）1.91±0.122）

4.3 2組療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組療效比較

5 討 論

CRSsNP術(shù)后術(shù)腔黏膜恢復(fù)至正?；毥?jīng)歷術(shù)腔清潔、黏膜競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)歸和上皮化3個(gè)時(shí)間段［3］，術(shù)腔在恢復(fù)上皮化的過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)術(shù)腔囊泡增生、術(shù)腔粘連甚至閉鎖等諸多情況，因此術(shù)后持續(xù)治療是保證手術(shù)成功的重要一環(huán)。

本研究結(jié)果顯示：治療組治療后癥狀積分較對(duì)照組明顯改善，術(shù)后經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)腔鼻漏及結(jié)痂情況較對(duì)照組亦明顯改善，同時(shí)治療組療效較對(duì)照組明顯提高，提示辨證運(yùn)用健脾益氣、補(bǔ)肺固表中藥復(fù)方較常規(guī)治療，可更好地改善癥狀及促進(jìn)術(shù)腔黏膜的恢復(fù)。CRSsNP病程較長(zhǎng)，通常超過(guò)2年，藥物治療效果欠佳，病久致虛，患者多伴有肺脾氣虛的癥狀，故采用補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散加減治療。方中黨參補(bǔ)脾益肺，黃芪補(bǔ)中益氣、固表托毒，共為君藥，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)兩者均具有增強(qiáng)免疫、改善肺呼吸功能等多種藥理作用［4-5］，可改善術(shù)腔黏膜水腫。白術(shù)健脾益氣，薏苡仁健脾利濕，防風(fēng)祛風(fēng)止痛?！夺t(yī)考方》認(rèn)為：防風(fēng)味辛而氣清，升藥也，故可以升陽(yáng)，與方中辛夷花、白芷芳香通竅藥合用，共奏升陽(yáng)通竅之效。有研究證實(shí)三者均有免疫調(diào)節(jié)、抗炎抗菌等現(xiàn)代藥理活性［6-8］。加上鼻淵之要藥——辛夷花溫通通竅，白芷芳香通竅、活血排膿，兩者抗感染、抗過(guò)敏活性顯著［9-10］。以上諸藥合用，抗感染效果突出，可明顯改善術(shù)后術(shù)腔黏膜炎性滲出，減少鼻漏及結(jié)痂形成，共為臣藥。佐以砂仁醒脾和中，陳皮燥濕運(yùn)脾，甘草燥濕和中、調(diào)和藥性。實(shí)驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)三者均有抗感染、抑菌作用［11-13］。諸藥配伍，既能健脾益氣，又能升陽(yáng)通竅，對(duì)于肺脾氣虛型慢性鼻竇炎不伴鼻息肉術(shù)后患者具有較好的療效。

綜上，本研究通過(guò)鼻內(nèi)鏡術(shù)后中醫(yī)辨證選方用藥，遵循補(bǔ)肺健脾治法，采用補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散治療肺脾氣虛型CRSsNP術(shù)后患者，取得較好的臨床療效，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。