吳騰云，齊林嵩，唐 燕，呂淑嫻，何 佳，劉 勇 解放軍空軍特色醫(yī)學中心 眼科，北京 004； 解放軍西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 眼科，四川成都 60000

對象與方法

1 研究對象 選取 2018 - 2021 年自愿參加空軍飛行學員醫(yī)學選拔眼底篩查的學員作為研究對象。所有納入研究的學員均被告知包括眼底篩查在內(nèi)的體格檢查結(jié)果將用于科學研究。

2 檢查方法 所有學員先進行視力、眼前節(jié)和屈光狀態(tài)檢查，達到空軍招飛醫(yī)學選拔標準(任一眼裸眼視力不低于0.8，近視最大徑線不超過0.75 D，遠視最大徑線不超過1.75 D，不存在混合性散光，無眼科外傷史等)后，使用復方托吡咔胺(美多麗，參天制藥，日本)充分散瞳并進行眼底檢查。以黃斑、視盤連線及該連線過黃斑所作的垂線為參照線，將眼底劃分為顳上、顳下、鼻上、鼻下4個象限，由同一名醫(yī)師使用超廣角激光眼底掃描系統(tǒng)(Daytona，Optos，英國)對學員進行眼底圖像采集和判讀，對周邊部視網(wǎng)膜變性、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉和非壓迫變白等眼底異常體征進行分析。必要時結(jié)合直接檢眼鏡、間接檢眼鏡和三面鏡等眼底檢查手段以明確診斷。

3 統(tǒng)計學方法 使用 SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，不同類型眼底異常人群的性別分布及在眼底位置分布等臨床特征均為計數(shù)資料，以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 一般資料 共納入 1 058 人 (2 116 眼)，平均年齡 (17.55 ± 0.04)歲，其中男性 932 人 (1 864 眼)，女性126人(252眼)。202名學員(237眼，11.20%)檢出不同類型的眼底異常體征，其中男性175人(206眼，11.05%)，女性27人(31眼，12.30%)，不同性別眼底異常體征檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.830)。見表1。這些眼底異常體征以玻璃體視網(wǎng)膜牽拉 (vitreoretinal tuft；檢出率 3.02%)、非壓迫變白 (white without pressure，WWOP；檢出率為2.98%)、先天性視網(wǎng)膜脈絡膜色素上皮肥厚(congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium，CHRPE；檢出率為0.66%)、周邊部視網(wǎng)膜變性(檢出率為3.54%)最為常見。這些異常體征顳上象限受累相對較多，見表2。

2 玻璃體視網(wǎng)膜牽拉檢出率 共有 60 人 (64 眼)檢出周邊部視網(wǎng)膜存在玻璃體視網(wǎng)膜牽拉(圖1示典型眼底表現(xiàn))，檢出率為3.02%。其中男性53人(56眼，3.00%)，女性7人(8眼，3.17%)，性別間分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.84，表1)。牽拉部位多發(fā)生在顳側(cè)和上方，尤以顳上象限(27/64，42.19%)居多(表2)。且牽拉多為孤立發(fā)生，僅1眼檢出存在兩處病灶。

圖1 玻璃體視網(wǎng)膜牽拉的超廣角激光眼底照相表現(xiàn)Fig.1 Ultra-wide-angle laser fundus photography of vitreoretinal tuft

表1 不同類型眼底異常檢出情況(眼，%)Tab.1 Detection number and proportion of different types of fundus abnormalities (eye, %)

表2 不同周邊部玻璃體/視網(wǎng)膜病變眼底受累象限分布(眼，%)Tab.2 Distribution of quadrants involved in different peripheral retinopathy (eye, %)

3 視網(wǎng)膜非壓迫變白檢出率 共有 48 人 (63 眼)檢出周邊視網(wǎng)膜存在非壓迫變白(圖2)，檢出率為2.98%。其中男性40人(53眼，2.84%)，女性8人(10眼，3.97%)，性別分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.322)。受累部位以顳側(cè)象限為主，尤其以顳下象限 (47/63，74.6%)居多 (P＜0.001)。

圖2 周邊部視網(wǎng)膜非壓迫變白的超廣角激光眼底照相表現(xiàn)Fig.2 Ultra-wide-angle laser fundus photography of white without pressure

4 周邊部視網(wǎng)膜變性檢出率 共有 59 人 (75 眼)存在不同程度的周邊部視網(wǎng)膜變性，檢出率為3.54%。其中8眼(8/75，10.67%)為形成萎縮孔的視網(wǎng)膜格子樣變性(圖3)。16名學員(16/59，27.12%)為雙眼同時受累，8眼(8/75，10.67%)在同一眼檢出多個病灶。男性檢出54人(69眼，3.70%)，女性檢出5人(6眼，2.38%)，性別分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.365)。變性區(qū)可同時累積多個象限，受累部位同樣以顳側(cè)尤其是顳上象限(37/75，49.33%)多見 (表2)。

圖3 周邊部視網(wǎng)膜變性的超廣角激光眼底照相表現(xiàn)（白箭頭示視網(wǎng)膜萎縮孔）Fig.3 Ultra-wide-angle laser fundus photography of retinal degeneration (The white arrow shows the retinal atrophic hole).

5 視 網(wǎng) 膜 脈 絡 膜 色 素 上 皮 肥 厚 共 有 14 人(14眼)檢出周邊視網(wǎng)膜存在視網(wǎng)膜色素上皮肥厚(圖4)，檢出率為0.66%，均為孤立發(fā)生，均累及1 PD(papillary diameter)以上。其中男性 9 人 (9 眼，0.48%)，女性5人(5眼，1.98%)，女性多發(fā)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019)。如表2所示，受累部位以顳側(cè)稍多見，不同象限分布情況差異無統(tǒng)計學意義(P=0.369)。

圖4 先天性視網(wǎng)膜脈絡膜色素上皮肥厚的超廣角激光眼底照相表現(xiàn)Fig.4 Ultra-wide-angle laser fundus photography of congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium

6 其他眼底異常體征檢出情況 除上述體征外，通過眼底檢查還檢出有髓神經(jīng)纖維3人(3眼，0.14%)，其中2眼有髓神經(jīng)纖維分布于視盤周圍(圖5A)，1眼分布于后極部顳上血管旁(圖5B)；檢出無自覺癥狀的陳舊性早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變1人(1眼，圖6)；檢出周邊部小視網(wǎng)膜/脈絡膜色素痣15人(15眼，0.71%，圖7)；檢出周邊部視網(wǎng)膜血管瘤1人(1眼，圖8)；檢出視網(wǎng)膜熊跡斑1人(1眼，圖9)。

圖5 有髓神經(jīng)纖維的超廣角激光眼底照相表現(xiàn)A：視盤周圍的有髓神經(jīng)纖維；B：遠離視盤的有髓神經(jīng)纖維Fig.5 Ultra-wide-angle laser fundus photography of myelinated nerve fiberA: myelinated nerve fibers around the optic disc; B: myelinated nerve fibers away from the optic disc

圖6 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的超廣角激光眼底照相表現(xiàn)Fig.6 Ultra-wide-angle laser fundus photography of ROP

圖7 視網(wǎng)膜脈絡膜色素痣的超廣角激光眼底照相表現(xiàn)Fig.7 Ultra-wide-angle laser fundus photography of choroidal naevi

圖8 周邊視網(wǎng)膜海綿狀血管瘤的超廣角激光眼底照相表現(xiàn)Fig.8 Ultra-wide-angle laser fundus photography of retinalcavernous hemangioma

圖9 視網(wǎng)膜熊跡斑的超廣角激光眼底照相表現(xiàn)Fig.9 Ultra-wide-angle laser fundus photography of bear tracing spots

討 論

本研究中11.20%的眼檢出各種不同類型的眼底異常改變。其中，玻璃體視網(wǎng)膜變性(檢出率為3.54%)、周邊部玻璃體視網(wǎng)膜牽拉(檢出率為3.02%)、周邊視網(wǎng)膜非壓迫變白(檢出率為2.98%)和視網(wǎng)膜色素上皮肥厚(檢出率為0.66%)是檢出率最高的異常改變。

常見的周邊部視網(wǎng)膜變性包括蝸牛跡樣變性、鋪路石樣改變、微囊樣變性和格子樣視網(wǎng)膜變性等。格子樣視網(wǎng)膜病變是與視網(wǎng)膜裂孔和孔源性視網(wǎng)膜脫離關(guān)系最為密切的視網(wǎng)膜退行性改變，研究認為有20%左右的視網(wǎng)膜脫離與格子樣變性直接相關(guān)[1,4-5]。本研究中周邊部視網(wǎng)膜萎縮孔的檢出眼數(shù)占總眼數(shù)的0.38%，與前期研究結(jié)果一致[6]。這些萎縮孔的出現(xiàn)對患者視功能造成了極大的風險，臨床工作中常需對已形成視網(wǎng)膜裂孔等病變的格子樣變性區(qū)進行預防性激光治療。在空軍飛行學員醫(yī)學選拔中應對眼底進行細致檢查和謹慎處理。

玻璃體視網(wǎng)膜牽拉是局部玻璃體濃縮后對視網(wǎng)膜造成機械牽拉引起的，目前認為其與視網(wǎng)膜脫離的關(guān)系并不密切，由玻璃體視網(wǎng)膜牽拉直接造成的視網(wǎng)膜脫離不足1%[7-9]。但目前飛行作業(yè)環(huán)境下濃縮后的玻璃體組織是否能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜造成進一步損傷仍有待深入研究。

有研究認為，WWOP是一種視網(wǎng)膜與玻璃體之間的牽拉所引起的光學現(xiàn)象，周邊視網(wǎng)膜血管緩沖力下降，牽拉導致血管受力增加、血流降低，從而出現(xiàn)區(qū)域的白化，在近視人群中檢出率可高達30%左右[10]。有研究利用超廣角眼底造影檢查發(fā)現(xiàn)WWOP病變區(qū)域與正常眼熒光表現(xiàn)存在差異，周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)點狀異常熒光增強的比例顯著高于正常眼，提示W(wǎng)WOP 病變區(qū)域血管結(jié)構(gòu)可能存在異常改變[11]。前期研究發(fā)現(xiàn)存在WWOP眼出現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜病變的比例顯著高于不存在WWOP眼[12]，也提示W(wǎng)WOP 可能與周邊部視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良、變性的發(fā)生存在聯(lián)系。因此，在眼底檢查中發(fā)現(xiàn)大面積非壓迫變白時，應充分檢查周邊視網(wǎng)膜以排除可能存在的風險。

先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥厚是一種良性眼底改變，多無任何臨床癥狀，常在眼底檢查時發(fā)現(xiàn)。眼底表現(xiàn)為邊界清楚、稍稍隆起的灰黑色圓形、卵圓形病灶，也可表現(xiàn)為不規(guī)則形。病灶邊緣光滑、清晰，可發(fā)生在眼底的任何部位，大小一般在l ~ 2 PD。先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥厚與家族性腺瘤性息肉病有關(guān)，但與正常人群中發(fā)現(xiàn)的孤立病灶不同，家族性腺瘤性息肉病患者常表現(xiàn)為分布于雙眼的多發(fā)病灶[13-15]。本研究中檢出的病例，符合良性改變的表現(xiàn)，且未見受檢學員存在結(jié)腸息肉家族史。

在本研究中，除先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥厚外，各類眼底異常體征累及部位多以顳側(cè)，尤其以顳上象限多見。顳上象限是視網(wǎng)膜眼球運動過程中受力最為明顯的部位，提示周邊部視網(wǎng)膜變性、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉等異常與眼球運動過程中玻璃體視網(wǎng)膜之間的互相作用力有關(guān)。

眼底異常體征的篩查一直是空軍招飛醫(yī)學選拔的重要環(huán)節(jié)。本研究納入的研究對象均為視力正常的健康青少年，具有一定的局限性，周邊部視網(wǎng)膜變性、視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉等異常的發(fā)生率應低于普通人群。盡管研究報道認為這些異常眼底改變造成視網(wǎng)膜脫離等臨床事件的風險并不高[16-19]，但在飛行作業(yè)等特殊環(huán)境下是否會增加視網(wǎng)膜損傷風險仍有待深入研究。因此，在空軍飛行學員醫(yī)學選拔中，仍應對眼底進行細致檢查和謹慎處理，以規(guī)避潛在風險。較高的檢出率同時提示我們需要深入研究這些體征在胚胎和組織發(fā)育過程中的形成機制以及在飛行作業(yè)等特殊環(huán)境下的轉(zhuǎn)歸。