全國115 家醫(yī)院機器人外科手術系統使用及管理現狀調查

機器人外科手術系統在醫(yī)療領域的應用得到了迅速的發(fā)展， 與傳統腹腔鏡手術相比機器人手術具有諸多優(yōu)勢， 其7 個自由度的仿真機械手臂和3D高清影像系統提高了外科手術的精度和準度， 同時其具有出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點

，受到了臨床醫(yī)生與患者的青睞， 成為微創(chuàng)外科發(fā)展的重要方向。 截止到2021 年3 月，達芬奇機器人手術系統已經在我國大陸裝機190 余臺，手術量突破20余萬臺。 設備安全、穩(wěn)定的運行，是機器人輔助手術成功的前提

，但由于機器人手術設備的精密性及操作的復雜性， 導致在使用過程中發(fā)生了不同程度的不良事件。 設備的安全性能與其維護保養(yǎng)及管理工作密不可分，也是手術室護理管理工作的重點

。目前國內外對于機器人手術設備的研究多集中于對機器人輔助手術設備故障及不良事件進行分析與報告

， 也有研究描述了現有的機器人輔助手術設備，分析各設備的優(yōu)點、局限性及未來適用方向

，而針對機器人外科手術系統使用、 維護保養(yǎng)及管理情況的調查較少。因此，本研究對115 家擁有機器人外科手術系統的醫(yī)院手術室護士長進行問卷調查，了解各醫(yī)院機器人外科手術系統使用、 維護保養(yǎng)及管理情況，為進一步完善機器人手術系統的使用、維護保養(yǎng)與管理提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法， 于2021 年2 月抽取全國開展機器人輔助手術醫(yī)院的手術室護士長作為研究對象。 醫(yī)院納入標準：（1）購入機器人手術設備≥6 個月；（2）已開展機器人輔助手術。 醫(yī)院排除標準：開展機器人輔助手術總量＜10 臺

。 手術室護士長納入標準：（1）在職、從事手術室管理工作3 年以上；（2）自愿參加本研究。 手術室護士長排除標準：調查時正在休假或半年內休假＞1 個月。

1.2 調查工具 課題組在復習國內外參考文獻

的基礎上， 于2020 年12 月與4 名手術室護士長、3名機器人手術配合護士進行3 次座談與討論， 了解各醫(yī)院手術室機器人輔助手術開展、設備管理、手術管理相關情況，根據本次調查目的形成“機器人輔助手術設備使用及管理現狀調查”問卷初稿。邀請8 名專家對問卷各條目相關性進行評價（非常相關=4、相關=3、一般=2、不相關=1）并參與最終問卷調查。 專家一般資料如下：主管護師1 名、副主任護師2 名、主任護師5 名；其中護理管理專家4 名、臨床護理專家3 名、護理教育專家1 名；來自湖北省2 名、北京市2 名、上海市2 名、四川省1 名、浙江省1 名，工作年限為23～38 年。 根據專家對問卷條目的評價，測出問卷各條目內容效度為0.875～1.000，整體內容效度為0.951，提示問卷內容效度良好。

信任問題的動態(tài)博弈得出的結論是：好的法治環(huán)境下，作為股東的委托人對作為經理的代理人的信任會實現，同樣，作為經理的代理人會選擇誠實守信。在壞的法治環(huán)境下，上市公司經理人的欺騙會盛行，而且在壞的法治環(huán)境下，由于起訴產生的司法成本高，不起訴會成為上市公司股東的理性選擇。

問卷包括醫(yī)院基本信息、 機器人手術設備的基本信息、機器人輔助手術開展狀況、設備維護保養(yǎng)、機器人輔助手術管理壓力及相關問題5 個部分23個條目。其中醫(yī)院基本信息包括醫(yī)院名稱、醫(yī)院所在省市、醫(yī)院級別、醫(yī)院性質、醫(yī)院規(guī)模、手術間數量及年手術量；機器人手術設備信息包括設備購入時間、購入設備型號及數量； 機器人輔助手術開展狀況包括近3 年機器人手術總量、 機器人手術量排名前3的手術?？?； 設備維護保養(yǎng)包括是否購買專業(yè)維修服務、維護保養(yǎng)頻率、維護保養(yǎng)人員、非計劃性維修頻率、非計劃性維修頻率最高的部件、年維修成本；機器人輔助手術管理包括手術管理過程中的壓力來源、機器人輔助手術?？谱o理團隊現存主要問題、當前急需解決的問題、 相關部門出臺機器人手術設備使用及管理規(guī)范對機器人手術管理工作是否有幫助等。 問卷作答形式包括單選、多選及填空。

傳統小學語文教學由于更多地受到應試教育的影響，導致學生缺乏課外閱讀充分涉獵。學生閱讀量不足，對文章的理解能力提升緩慢，師生與家長在此方面的忽略，導致情況不斷惡化。培養(yǎng)良好的課外閱讀習慣，是學生積累課外知識的有效途徑，同時也可以提升自身的語言表達、溝通、理解思維能力，對學生綜合素養(yǎng)的提升有較好的輔助作用。

采埃孚是一家世界領先的汽車傳動和底盤技術供應商，開發(fā)和生產的產品廣泛應用于各類客運和貨運交通工具中。采埃孚(中國)投資有限公司主要負責采埃孚股份公司(ZF Friedrichshafen AG)在中國的投資業(yè)務，除代表德國總部行使管理職能外，也向采埃孚在中國的工廠提供市場、業(yè)務開發(fā)、人力資源、信息技術、研發(fā)和供應鏈管理方面的服務。

2.1 醫(yī)院一般資料 本研究納入的115 家醫(yī)院，來自27 個省及直轄市，其中東北地區(qū)12 家（10.4%）、華東地區(qū)34 家（29.7%）、華北地區(qū)22 家（19.1%）、華中地區(qū)12 家（10.4%）、華南地區(qū)13 家（11.3%）、西南地區(qū)12 家（10.4%）、西北地區(qū)10 家（8.7%）；多為三級醫(yī)院114 家（99.1%）；醫(yī)院類型以綜合醫(yī)院為主，102 家（88.7%）；開放床位數：1 000～1 499 張15 家（13.1%）、1 500～1 999 張22 家（19.1%）、2 000～2 499張22 家（19.1%）、≥500 張56 家（48.7%）；手術間數量：＜10 間1 家（0.9%）、10～29 間45 家（39.1%）、30～49 間34 家（29.6%）、50～69 間21 家（18.3%）、70～89間6 家（5.2%）、≥90 間8 家（6.9%）；年手術量：1 萬～5 萬臺76 家（66.1%）、6 萬～10 萬臺29 家（25.2%）、11 萬～15 萬臺8 家（7.0%）、＞15 萬臺2 家（1.7%）。

富察氏慢慢喝了一口水，便是不適也不愿亂了鬢發(fā)，順手一撫，才慢慢坐直身子，叱道：“糊涂！還不請側福晉坐下?！?/p>

2.2 機器人手術設備信息 115 家醫(yī)院共安裝機器人外科手術系統153 臺， 其中88 家醫(yī)院各裝機1臺、21 所醫(yī)院各裝機2 臺、5 所醫(yī)院裝機各3 臺、1所醫(yī)院裝機8 臺。設備購入的時間見表1。設備的型號具體見表2。

2 結果

3.3.3 人類活動影響分析 人類通過實踐活動，不斷影響并改造著大氣圈、水圈、巖石圈及生物圈.人類活動于遙感影像上最直接的體現即為地表覆被的變化.通過對土壤侵蝕與土地利用類型的研究，進一步探討人類活動對土壤侵蝕的影響.基于Landsat影像，通過監(jiān)督分類的方法，獲取椒江流域各年份地表覆被情況椒江流域土壤侵蝕與地表覆被統計見表4(其他主要為居民地所產生土壤侵蝕的統計，微度侵蝕中包含水體統計).

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 分析數據， 計數資料采用構成比和頻數描述。 多選題選項構成比計算方法為：該選項被選擇次數÷有效答卷份數，其含義為選擇該選項的人次在所有填寫人數中所占的比例。 定基增長率=（本期統計周期數據-基期統計周期數據）÷基期統計周期數據×100%，環(huán)比增長率=（本期統計周期數據-上期統計周期數據）÷上期統計周期數據×100%。

2.5 機器人輔助手術管理壓力及相關問題 115 名手術室護士長，112 名（97.4%）認為相關部門出臺機器人手術設備使用及管理標準對管理工作有幫助；護士長在手術管理過程中壓力來源（多選題）占比最高的是設備維修成本高（68.7%）；機器人輔助手術專科護理團隊現存主要問題（多選題）有：培訓及考核缺乏科學課程設置及考核標準（68.7%）、有資質的?？婆浜献o士短缺（65.2%）；機器人輔助手術護理團隊當前急需解決的問題（多選題）中占比最高的為相關管理標準出臺（60.9%）。 具體結果見表6。

2.4 機器人手術設備維護及保養(yǎng) 115 家醫(yī)院，109家（94.8%）購買了機器人手術設備專業(yè)維修服務；41 家（35.7%）設備維護保養(yǎng)頻率為1 次/d；68 家（59.1%）主要維護保養(yǎng)人員為?？谱o士；95 家（82.6%）設備非計劃性維修頻率為1～3 次/年·臺；51 家（44.4%） 非計劃性維修頻率最高部件為機械臂；年維修成本為≤10 萬元的醫(yī)院有48 家（41.7%）、＞70萬元37 家（32.2%）。 具體結果見表5。

2.3 機器人輔助手術開展狀況 115 家醫(yī)院，近3 年機器人手術量呈現遞增趨勢，年手術量及增長速率見表3。 機器人輔助手術排名前3 的?？疲ǘ噙x題）分別為：泌尿外科104 家（90.4%）、胃腸外科64 家（55.7%）、婦產科50 家（43.5%），具體結果見表4。

1.3 調查方法 采用問卷星編寫電子問卷（https://www.wjx.cn/jq/104712386.aspx）， 由課題組人員與符合納入標準的醫(yī)院手術室護士長電話聯系， 解釋調查目的及意義，征得其同意后，通過微信向其發(fā)送問卷二維碼，告知填寫說明及填寫注意事項，并及時解答填寫過程中遇到的問題。問卷采用匿名方式，為保證資料收集的完整性，所有題目均設為必答題。共收回問卷121 份，其中有效問卷115 份，回收有效率為95.0%。

3 討論

3.2 機器人手術設備維護保養(yǎng)現狀與問題分析

3.1 我國自主研發(fā)手術機器人占比極低 本次調查結果顯示， 機器人手術設備已在全國范圍內的醫(yī)院裝機使用，其中以上海、北京為中心的華東、華北地區(qū)裝機較多，所占比例分別為29.7%、19.1%。 開展機器人手術的醫(yī)院以綜合性三級甲等醫(yī)院為主，其原因可能為機器人外科手術系統的購置、使用、維修成本相對較高

，且對使用者要求較高，一定程度上限制了其在三級甲等以下的醫(yī)院普及。 在153 臺機器人外科手術設備中， 美國達芬奇機器人外科手術系統占96.1%， 而我國自主研發(fā)的機器人所占比例極低，僅占2.6%，手術機器人是集醫(yī)學、信息技術、機械學、生物力學等多學科于一體的智慧型醫(yī)療器械

，其研發(fā)困難且成本高，雖然2015 年起我國發(fā)布了一系列利好政策

來促進國產手術機器人的研發(fā)并取得一定的成果，但核心技術方面仍有待提升。本次調查結果也顯示，對比2018 年，2020 年我國機器人輔助手術量的年定基比增長率為66.150%，手術量排名前3 的臨床?？茷槊谀蛲饪?04 家（90.4%）、胃腸外科64 家（55.7%）、婦產科50 家（43.5%），其原因可能為隨著外科快速康復理念的逐步推廣， 機器人輔助手術在微創(chuàng)外科領域的獨特優(yōu)勢越來越受到臨床醫(yī)生與患者的歡迎， 同時由于裝機最多的達芬奇機器人為腔鏡手術機器人的代表， 因此腔鏡手術開展較多的泌尿外科、胃腸外科、婦產科等機器人輔助手術量也較多。 2018 年起，達芬奇手術機器人第一批專利保護陸續(xù)到期，意味著將有更多新公司進入該領域，機器人市場的競爭將變得更加激烈，我國應加快國產手術機器人的研發(fā)，并鼓勵醫(yī)院采購及使用國產機器人，推進國產機器人的臨床應用，提高其市場占有量，使其優(yōu)勢惠及更多患者。

3.2.1 設備維修費用高且兩極分化 本次調查顯示， 每臺機器人手術設備每年維修成本≤10 萬元48 家（41.7%），＞70 萬元37 家（32.2%），維修費用呈現出較強的兩極分化，其原因可能為本次調查的醫(yī)院中近一半設備為近2 年購入（占55.6%），新設備性能穩(wěn)定，且94.8%的醫(yī)院裝機時購買了廠家提供的專業(yè)維修服務，定期的專業(yè)維護可以減少設備故障的發(fā)生，因此維修保養(yǎng)需求相對較少；而2018 年以前購買的機器人外科手術設備由于使用時間較長， 部件自然老化或使用過程中日常維護不當，則需要維修的概率增多。 本次調查還顯示，設備維修成本高是手術室護士長在機器人輔助手術管理過程中面臨的最大的壓力來源（68.7%），其原因可能為機器人手術設備內部結構復雜性及精密性較高，對手術操作者及配合護士的能力要求較高，設備故障在使用過程中時有發(fā)生，一旦發(fā)生會影響手術周轉效率及手術排程

；其次因其造價昂貴，導致各醫(yī)院購買數量有限，但機器人輔助手術量在不斷增加，給手術室護理管理者帶來挑戰(zhàn)與壓力。因此，建議手術室護理管理者與醫(yī)院醫(yī)工部、廠家工程師共同制定日常維護保養(yǎng)制度，并根據設備的使用折舊時間長短制定不同的維護保養(yǎng)計劃，規(guī)范設備的維護保養(yǎng)，確保機器人手術設備運行良好。

3.2.2 設備非計劃性維修發(fā)生頻率較高， 機械臂為最高發(fā)部件 本次調查發(fā)現，每年每臺設備進行1～3 次非計劃性維修（臨時意外故障維修）的醫(yī)院高達82.6%，4～6 次/年·臺的醫(yī)院為15 家（13.0%），且非計劃性維修頻率最高部件為機械臂51 家（44.4%）。 目前國內外雖然暫無機器人手術設備非計劃性維修相關調查，但有關于機器人手術設備故障相關報道，饒?zhí)m

分析了美國FDA MAUDE 數據庫中真實世界數據，2008—2018 年11 月由于機器人手術設備故障導致的不良事件占28.7%。楊憲章

統計其所在醫(yī)院達芬奇機器設備2019 年7—2021 年7 月設備故障發(fā)生率最高部位為機械臂（50%），與本研究結果相符。 其原因可能為機械臂是手術過程中操作頻率最高的器具，在器械的連接、分離過程中容易發(fā)生損壞。設備的安全穩(wěn)定運行是手術成功的前提，而設備的安全穩(wěn)定運行又與設備的維護保養(yǎng)密不可分

，設備故障不僅會導致經濟損失，嚴重時甚至影響患者生命安全

。 因此，相關醫(yī)療機構、學術部門及制造商應制訂機器人手術設備使用標準化流程，規(guī)范機器人手術設備的使用，減少或避免設備故障所致的手術中斷事件或安全事件，保障手術患者安全；國家層面應建立機器人手術設備相關不良事件上報系統，定期分析與報告，促進患者安全。

3.2.3 設備維護保養(yǎng)主力軍為機器人輔助手術?？谱o士 本次調查結果顯示， 機器人手術設備日常維護保養(yǎng)的主力軍是機器人手術配合的?？谱o士（59.1%），而廠家工程師及醫(yī)工技術人員負責日常維護保養(yǎng)的醫(yī)院分別占25.2%和15.7%。 文獻指出，機器人手術專科護士除與醫(yī)生密切配合手術外， 其工作內容還包括前期設備安裝調試、 術中設備故障處理與術后設備及器械的管理， 其工作范疇在不斷增加

，導致其工作壓力較大

。 本次調查也顯示，有資質?？谱o士短缺（65.2%）和護士加班嚴重（61.7%）都是機器人輔助手術護理團隊面臨的問題。 工作壓力、 人力資源短缺、 加班等會造成護士職業(yè)倦怠、影響其身心健康

，最終影響護理服務質量和患者安全。 因此，醫(yī)院設備科、廠家工程師及?？谱o士應明確各自在設備維護保養(yǎng)方面的職責，分工合作來保障設備安全運轉， 讓護士有更多時間和精力投入手術配合及患者護理； 同時護理管理者也應關注機器人手術?？谱o士身心健康， 減輕其工作壓力。

3.3 機器人手術護理?？谱o士缺乏科學培訓與考核，?？谱o士短缺 在本次調查中，對于?？谱o理團隊目前存在的主要問題： 有68.7%的護士長回答是“培訓及考核缺乏科學課程設置及考核標準”，65.2%的護士長認為“有資質的?？谱o士短缺”。 其原因可能為香港賽馬會微創(chuàng)外科培訓中心不再為大陸提供機器人輔助手術專業(yè)知識與技能培訓， 且大陸尚未建立規(guī)范的機器人輔助手術護士培訓基地， 導致未接受過正式培訓的護士人數逐漸增加。 國外1 項研究表明，最早參加了高級培訓獲得證書后的護士，以一對一帶教方式培養(yǎng)了一批新的護士， 但2 批護士在專業(yè)知識及配合的質量方面存在差異

。 由于機器輔助手術的成功離不開團隊的合作， 訓練有素的護士能讓醫(yī)生更專注于手術

，同時機器人輔助手術特點是主刀醫(yī)生不直接與患者接觸， 因此床旁第1 助手與護理人員的作用更為重要。 研究表明，有組織的培訓計劃能夠提高床旁第1 助手的工作滿意度

。 同理， 機器人手術配合護士的培訓也非常重要。 目前國內外針對醫(yī)生的培訓相對較多也較為規(guī)范，內容主要包括網絡培訓課程、現場模擬和動物實驗、考核等環(huán)節(jié)，研究表明受過培訓的醫(yī)生，在節(jié)約操作機器人手術的時間、手術耗材的使用，甚至機器人手術的綜合成本上，均有一定的優(yōu)勢

。 而國內雖針對機器人手術專科護士培訓的報道較多

，但培訓方式與考核標準并未統一。 因此，呼吁相關行政部門、學術組織和生產企業(yè)共同制定機器人輔助手術配合護士培訓及考核標準，指導各醫(yī)療機構或培訓基地進行機器人手術配合護士的規(guī)范化培訓，提高機器人手術護理同質化，緩解?？谱o士的相對不足，從而促進機器人輔助手術護理團隊的進步與長足發(fā)展。

4 不足與展望

本研究采用便利抽樣法， 導致在調查對象的選擇方面存在一定偏倚。 其次，受研究時間的局限，數據結果僅能反映調查時間段內機器人手術設備使用及管理現狀，隨著機器人外科學的發(fā)展，設備的使用及管理可能呈現出新的問題，需進一步調查。 再者，由于采用問卷星平臺進行網絡調查， 可能會出現填寫中斷現象，影響問卷填寫質量。同時網絡調查導致調查對象只能根據設定問題進行填寫， 無法深度了解調查對象看法， 今后可對手術室護理管理者及機器人專科護士就機器人手術設備使用及管理進行深入的訪談。

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