肝移植受者術(shù)前預(yù)康復(fù)的研究進(jìn)展

肝移植是目前終末期肝病最有效的治療方式。終末期肝病患者在肝移植等待期間往往會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少癥及活動(dòng)無(wú)耐力等并發(fā)癥

。 這些并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致肝移植受者的不良預(yù)后， 包括肝性腦病發(fā)生率、 等待移植期間病死率及術(shù)后感染率及病死率的提高，生活質(zhì)量的降低，住院時(shí)間和ICU 停留時(shí)間的延長(zhǎng)等

。 另外，肝移植手術(shù)復(fù)雜程度較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后極易出現(xiàn)感染、出血、排異反應(yīng)等并發(fā)癥

。 優(yōu)化術(shù)前管理對(duì)肝移植受者術(shù)后生存率具有重要意義。 加速康復(fù)外科理念在肝移植手術(shù)的效果及安全性已被得到了證實(shí)， 術(shù)前預(yù)康復(fù)理念是基于加速康復(fù)外科理念提出的術(shù)前管理新策略。 術(shù)前預(yù)康復(fù)是指通過(guò)術(shù)前補(bǔ)充身體和功能儲(chǔ)備以幫助患者克服手術(shù)帶來(lái)的生理及心理壓力， 從而改善患者手術(shù)效果， 術(shù)前預(yù)康復(fù)應(yīng)用于外科手術(shù)可減少并發(fā)癥、促進(jìn)功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間等

。 術(shù)前預(yù)康復(fù)一般側(cè)重于運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理認(rèn)知訓(xùn)練等術(shù)前管理， 區(qū)別于傳統(tǒng)的外科手術(shù)前禁食禁飲、用藥、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備

。 本研究旨在通過(guò)對(duì)預(yù)康復(fù)的概述、原因、干預(yù)內(nèi)容、效果等角度進(jìn)行綜述，為肝移植術(shù)前管理策略優(yōu)化提供理論依據(jù)。

1 肝移植受者進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)的原因

1.1 肌肉減少癥 肌肉減少癥是指全身骨骼肌肉質(zhì)量及力量的下降，與手術(shù)前后不良預(yù)后有關(guān)

。 正常衰老過(guò)程中70 歲之前骨骼肌質(zhì)量以每年1%的速度下降，之后每年增加到1.5%，肝病患者每年的骨骼肌質(zhì)量的下降率是其2 倍

。 研究顯示，肌肉減少癥在終末期肝病患者中的發(fā)病率約為40%～70%，肝功能衰竭引起的代謝紊亂使終末期肝病患者肌肉減少癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他胃腸類的疾病

。 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)， 肌肉減少癥可使肝移植受者術(shù)后1 年生存率從87%～95%降至53%～58%

。 肝移植受者在等待移植期間肌肉減少癥的發(fā)生與其移植前的死亡率密切相關(guān)，國(guó)外1 項(xiàng)研究顯示，在移植等待期間發(fā)生肌肉減少癥患者的死亡率比未發(fā)生肌肉減少癥的患者高2.3～5.4 倍

。 肌肉減少癥會(huì)導(dǎo)致移植后的不良預(yù)后，包括住院時(shí)間延長(zhǎng)和生存率降低等。國(guó)外研究顯示，在肝移植受者中，肌肉質(zhì)量每增加10%，患者住院時(shí)間縮短9%，術(shù)后ICU 停留時(shí)間縮短12%

。 除了對(duì)死亡率的影響， 肌肉減少癥也可導(dǎo)致肝移植受者術(shù)后生活質(zhì)量的下降，肌無(wú)力限制了患者的運(yùn)動(dòng)，深刻影響到患者日常生活，也會(huì)導(dǎo)致患者疲勞，因此嚴(yán)重影響患者社會(huì)活動(dòng)的參與。 肌肉減少癥本身也可導(dǎo)致代謝功能的繼發(fā)性改變， 從而進(jìn)一步促進(jìn)肝臟疾病的進(jìn)展。近年來(lái)，國(guó)外陸續(xù)對(duì)等待進(jìn)行肝移植的患者進(jìn)行了術(shù)前運(yùn)動(dòng)鍛煉， 結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)鍛煉可明顯防止肌肉質(zhì)量的進(jìn)一步損失和維持身體運(yùn)動(dòng)功能。另有研究表明，日常飲食干預(yù)包括充足的蛋白質(zhì)攝入和夜間加餐可改善患者肌肉質(zhì)量

。

1.2 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良是終末期肝病患者在等待移植期間的常見并發(fā)癥。研究統(tǒng)計(jì)，肝移植受者在等待移植期間營(yíng)養(yǎng)狀況正常和輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良的概率分別為21%和19%、34%、26%

。 肝移植受者在等待期間發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因包括： 惡心或嘔吐導(dǎo)致的膳食攝入不足、鹽和蛋白質(zhì)的限制攝入、厭食癥、腹水、胰腺病變引起的吸收不良、腎功能不全、膽汁淤積、藥物治療的不良反應(yīng)、肝臟疾病相關(guān)的代謝紊亂等

。 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)移植術(shù)后生存率及生活質(zhì)量具有不利影響， 且顯著增加移植前后并發(fā)癥的發(fā)生率。 國(guó)外1 項(xiàng)研究顯示，營(yíng)養(yǎng)良好、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者的年死亡率分別為5%、20%和35%

。 目前，國(guó)內(nèi)研究主要重視移植術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)， 移植前營(yíng)養(yǎng)狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)往往被忽略。

（1）電子項(xiàng)目。學(xué)生使用網(wǎng)中網(wǎng)稅務(wù)會(huì)計(jì)課程軟件，練習(xí)正常銷售納稅申報(bào)。在本教學(xué)站，教師只與做此項(xiàng)目的16位學(xué)生（其余兩個(gè)教學(xué)站分別做手工項(xiàng)目和線上學(xué)習(xí)）面對(duì)面互動(dòng)，能有機(jī)會(huì)跟每個(gè)學(xué)生進(jìn)行眼神交流、學(xué)習(xí)指導(dǎo)。教師通過(guò)學(xué)習(xí)平臺(tái)記錄學(xué)習(xí)過(guò)程的有關(guān)數(shù)據(jù)，學(xué)生在納稅申報(bào)練習(xí)過(guò)程遇到問(wèn)題隨時(shí)找教師解決，避免了課堂上因提問(wèn)問(wèn)題簡(jiǎn)單而被小看或被教師提問(wèn)而答不上來(lái)的尷尬。

1）研究對(duì)象：本研究訪談了6名在校大學(xué)生。在抽樣時(shí)，筆者考慮的因素有：不同能力水平（高、中、低，根據(jù)他們的高考成績(jī)及大學(xué)英語(yǔ)四級(jí)成績(jī)確定），不同性別（男、女），不同學(xué)科背景（文、理），以及不同的地域（確保他們有不同的受教育背景）。他們的具體情況如下表：

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 移植前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的主要目標(biāo)是防止?fàn)I養(yǎng)和肌肉的進(jìn)一步消耗， 糾正存在的任何營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，以盡量減少感染和衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)耐力，改善臨床預(yù)后。由于肝移植手術(shù)日期無(wú)法預(yù)測(cè)，術(shù)前進(jìn)行早期的、有計(jì)劃的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是必要的

。 所有等待進(jìn)行肝移植的患者都應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，《肝移植圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)》中指出推薦使用《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002》、《英國(guó)皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具》 對(duì)肝移植受者進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

。 《終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》中指出Child-Pugh C 級(jí)的肝硬化患者、 肝衰竭患者為高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)人群， 直接進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定以確定營(yíng)養(yǎng)不良類型和程度，當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 時(shí)，可直接判定為營(yíng)養(yǎng)不良

。 主觀全面評(píng)定結(jié)合了全面的病史和身體檢查，通過(guò)體質(zhì)量變化、飲食改變、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、疾病狀態(tài)下的代謝需求、肌肉消耗、皮下脂肪的丟失及水腫等8 方面來(lái)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

。 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)是肝臟疾病患者簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)傷的評(píng)估方法，包括體質(zhì)量指數(shù)、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、二頭肌或肩胛下皮褶厚度等

。 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如白蛋白、前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白等反映了肝臟的合成功能， 也是肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)

。 另外，移植術(shù)前應(yīng)通過(guò)握力或者骨骼肌指數(shù)等評(píng)估患者是否存在肌少癥。

2 肝移植受者術(shù)前預(yù)康復(fù)內(nèi)容

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持途徑 2020 版《歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)實(shí)踐指南》中指出：只要患者咳嗽和吞咽反射存在、腸道功能完好，且無(wú)消化道出血等禁忌證，應(yīng)首選口服進(jìn)食，當(dāng)不能滿足需求時(shí)，應(yīng)盡快使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充仍不能滿足需求時(shí)，應(yīng)在充分評(píng)估消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)情況下， 經(jīng)鼻胃管成鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 經(jīng)口攝入和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者推薦使用中心靜脈置管輸入， 同時(shí)需補(bǔ)充谷氨酰胺預(yù)防腸黏膜萎縮

。 對(duì)于需要禁食無(wú)法攝入口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)應(yīng)給予葡萄糖輸注。 肝病患者應(yīng)避免禁食，《肝移植圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)》中提出避免空腹時(shí)間＞3 h，分4～6 次餐來(lái)縮短饑餓期（3 餐+3 次加餐），提倡在夜間禁食期間，實(shí)行多餐，以對(duì)抗分解代謝狀態(tài)

。 國(guó)外1 項(xiàng)報(bào)道稱夜間服用含有支鏈氨基酸的營(yíng)養(yǎng)素可改善終末期肝病患者患者的血清白蛋白水平和糖耐量

。 Kaido 等

為準(zhǔn)備肝移植的受者提供了全面的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：富含支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)混合物作為晚間加餐，每日3 次使用富含谷氨酰胺、 膳食纖維和寡糖的補(bǔ)充產(chǎn)品， 以及每日1 次通過(guò)管飼或口服含有干酪乳酸菌的乳酸發(fā)酵飲料。

2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

Eva 等

對(duì)等待期肝移植受者進(jìn)行了12 周的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉， 在醫(yī)院由物理治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，每次鍛煉之前、期間和結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、心率和血壓。運(yùn)動(dòng)方式主要包括騎自行車和跑步機(jī)行走。 正式運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行10 min 的熱身活動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃初期， 每次進(jìn)行10～15 min 的自行車結(jié)合跑步機(jī)行走，在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃后期，將每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加到25～30 min， 根據(jù)患者的耐受性逐步增加跑步機(jī)速度， 通過(guò)自由舉重和伸拉橡皮筋進(jìn)行5～10 min 的手臂阻力練習(xí)， 在每次運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)束后， 進(jìn)行10～15 min 的平衡、協(xié)調(diào)、伸展和放松練習(xí)，在患者耐受性的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。Williams 等

對(duì)等待肝移植的受者進(jìn)行了為期12 周的家庭運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，前6周在電話隨訪下完成，在第6 周返回醫(yī)院時(shí)，重新評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量和心理狀況等，在剩下的6 周的研究中，參與者將繼續(xù)進(jìn)行家庭功能鍛煉，但不需要電話隨訪。 運(yùn)動(dòng)方式主要包括步行和抗阻力訓(xùn)練，在第一周，通過(guò)加速器來(lái)監(jiān)測(cè)參與者每天的步數(shù)， 根據(jù)參與者身體情況和前一周的步數(shù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，建議參與者每周每天增加200～500 步。抗阻力訓(xùn)練根據(jù)難度分為5 個(gè)級(jí)別， 參與者根據(jù)自身情況選擇適合自己的級(jí)別， 主要抗阻力訓(xùn)練方式包括蛙蹲、熊爬、踢坐等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～24 min，每個(gè)循環(huán)為4～5 次。 Berzigotti 等

對(duì)肝硬化患者進(jìn)行了為期16 周的營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃， 每周進(jìn)行一次，每次包括10 min 的熱身，40 min 的有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，以及10 min 的放松訓(xùn)練。Morkane 等

對(duì)等待進(jìn)行肝移植的患者在門診進(jìn)行了為期6 周的運(yùn)動(dòng)鍛煉，每周3 次，主要運(yùn)動(dòng)方式是騎靜態(tài)自行車，根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及峰值耗氧量調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度， 每個(gè)訓(xùn)練階段包括40 min 的中等強(qiáng)度及高等強(qiáng)度的間歇訓(xùn)練 （包括5 min 的熱身活動(dòng)和5 min 的放松練習(xí)）。 Wallen 等

對(duì)等待肝移植的患者進(jìn)行了為期8周的運(yùn)動(dòng)鍛煉，每周進(jìn)行3 次，運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練， 有氧運(yùn)動(dòng)方式包括騎自行車或步行，抗阻力訓(xùn)練包括舉重或使用抗阻力帶練習(xí)。

1.3 衰弱 長(zhǎng)期肌肉減少癥及身體機(jī)能退化最終會(huì)導(dǎo)致衰弱，即各系統(tǒng)功能衰退。衰弱是多因素導(dǎo)致的多個(gè)生理系統(tǒng)紊亂，表現(xiàn)為生理儲(chǔ)備減少，對(duì)健康壓力源的脆弱性增加， 從而容易使人出現(xiàn)不利的健康結(jié)果

。 盡管肌肉減少癥是終末期肝病患者衰弱的主要原因，但衰弱不僅僅指單純的肌肉減少癥，它還包括其他一些機(jī)體功能的衰退。國(guó)外研究統(tǒng)計(jì)，肝移植受者等待期間衰弱的發(fā)病率約為18%～43%

。研究顯示， 移植術(shù)前衰弱狀態(tài)與住院時(shí)間及移植前死亡率成正相關(guān)，F(xiàn)ried 衰弱評(píng)分每增加1 分， 移植前死亡風(fēng)險(xiǎn)增加45%

。 終末期肝病患者在等待移植期間往往會(huì)發(fā)生肝臟相關(guān)的失代償，包括感染、急性腎損傷、肝性腦病和肝腎綜合征等，這些疾病會(huì)加速肝臟疾病的進(jìn)展， 衰弱會(huì)降低患者抵御這些疾病發(fā)生的儲(chǔ)備能力，增加疾病的嚴(yán)重程度，從而增加住院時(shí)間及移植前死亡率。 國(guó)外學(xué)者指出盡管目前還沒(méi)有明確的治療方法可以逆轉(zhuǎn)衰弱，但針對(duì)衰弱的可改變方面制定干預(yù)措施是必要的，需集中在一個(gè)方面或多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)考慮術(shù)前預(yù)康復(fù)，包括正式的衰弱評(píng)估和物理治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等

。

2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 肝移植術(shù)前運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性與有效性在國(guó)內(nèi)外研究中已被得到證實(shí)。研究表明，肝移植術(shù)前進(jìn)行合理的功能鍛煉可明顯改善骨骼肌質(zhì)量、力量、耐力、心肺功能和提高與健康相關(guān)生活質(zhì)量等

。 肝移植受者移植等待期每周在醫(yī)護(hù)人員或康復(fù)師監(jiān)督下進(jìn)行3 次（每次40～70 min）中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是一個(gè)合理的目標(biāo)， 運(yùn)動(dòng)方式包括有氧訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練， 有氧訓(xùn)練對(duì)提高整體健康和心肺耐力較重要，其主要包括散步、快走、爬樓梯、有氧慢跑、騎靜態(tài)自行車、健身操、太極拳等；抗阻力訓(xùn)練主要包括舉重、拉伸器訓(xùn)練（腿部伸展、上臂和胸部側(cè)向下拉伸、背部肌肉拉伸）、仰臥起坐、蛙蹲、熊爬、踢坐等，其有助于改善肌肉減少癥，提高肌肉力量和平衡度，對(duì)于患有嚴(yán)重肌少癥的衰弱患者，在嘗試有氧和抗阻力訓(xùn)練之前， 需先進(jìn)行加強(qiáng)肌肉和提高運(yùn)動(dòng)范圍的平衡和伸展訓(xùn)練

。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)素需求 相關(guān)指南建議肝移植受者術(shù)前最佳每日能量攝入30～35 kCal/kg 或1.3 倍24 h 靜息能量消耗， 脂肪占總熱量的30%～50%， 糖類占50%～70%，以低聚糖和多聚糖為主，肝功能衰竭患者的血糖穩(wěn)態(tài)會(huì)發(fā)生改變， 因此， 需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)血糖，以避免高血糖并發(fā)癥

。 蛋白質(zhì)的最佳攝入量為1.2～1.5 g/kg·d 以維持氮平衡， 避免為預(yù)防肝性腦病而限制蛋白質(zhì)的攝入以加重蛋白質(zhì)缺乏， 應(yīng)補(bǔ)充植物性蛋白，避免動(dòng)物性蛋白的攝入，在臨床實(shí)踐中，一般推薦使用全蛋白配方，對(duì)出現(xiàn)肝性腦病的患者應(yīng)使用富含支鏈氨基酸的配方， 最初蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)至少為1 g/kg·d，應(yīng)逐步增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充量，最高可達(dá)1.8～2.0 g/kg·d

。 Bitetto 等

報(bào)道稱早期補(bǔ)充維生素D， 除了預(yù)防骨質(zhì)疏松癥外還可預(yù)防急性排斥反應(yīng)，當(dāng)患者維生素D 水平＜20 ng/mL 時(shí)，需補(bǔ)充維生素D，以達(dá)到血清維生素D＞30 ng/mL，并對(duì)已確定骨質(zhì)疏松和（或）有骨折史的患者聯(lián)合使用雙磷酸鹽。終末期肝病患者常伴有鋅的缺乏，鋅缺乏癥表現(xiàn)為嗅覺(jué)和味覺(jué)的改變， 鋅缺乏會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝的改變和肝性腦病的發(fā)生， 補(bǔ)充鋅可以改善葡萄糖耐受不良，降低氨水平

。 Sugawara 等

報(bào)道術(shù)前口服益生菌制劑可增強(qiáng)免疫反應(yīng)， 減輕術(shù)后全身炎癥反應(yīng)，減少肝移植術(shù)后感染的發(fā)生。

玉是石非石，超越了本身的物質(zhì)屬性，被賦予了強(qiáng)大而厚重的精神屬性，對(duì)中國(guó)社會(huì)的政治、經(jīng)濟(jì)、禮儀、審美等方面有很大的影響。不同時(shí)代的玉器也表現(xiàn)出迥異的風(fēng)格，玉器發(fā)展到宋代，經(jīng)過(guò)五代十國(guó)的玉器低潮之后，受到宋代文官制度、城市經(jīng)濟(jì)的影響，玉器發(fā)展進(jìn)入一個(gè)重要升溫時(shí)期，玉雕行業(yè)和玉器市場(chǎng)應(yīng)運(yùn)而生。成熟的瓷器出現(xiàn)在東漢時(shí)期（距今1800余年），以黑瓷和青瓷為主，青瓷釉色青黃，薄而滋潤(rùn)，到了三國(guó)兩晉南北朝時(shí)期，瓷器的胎質(zhì)愈加堅(jiān)致，釉色愈加潤(rùn)澤，唐宋時(shí)期，瓷器進(jìn)一步向玉的外部特征和精神內(nèi)質(zhì)靠攏，尤其是到了宋代，玉器與瓷器發(fā)展到輝煌時(shí)期，兩者在特征、審美傾向以及精神內(nèi)涵上的聯(lián)系更加緊密。

2.3 心理干預(yù) 移植前的心理評(píng)估對(duì)移植后臨床結(jié)局具有重要意義

。 肝移植受者等待期間往往會(huì)出現(xiàn)與移植相關(guān)的恐懼和抑郁癥狀， 這些癥狀會(huì)對(duì)患者生理心理健康狀況和移植后臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響，特別是移植前的情緒障礙、缺乏社會(huì)支持、藥物濫用和酗酒習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致移植后的心理疾病的發(fā)生

。 研究指出，針對(duì)性的心理干預(yù)有助于患者術(shù)后恢復(fù)，提高與健康相關(guān)生活質(zhì)量

。 心理社會(huì)支持可幫助終末期肝病患者減少與疾病相關(guān)的恐懼， 減少焦慮和抑郁癥狀。國(guó)外1 項(xiàng)研究指出，心理干預(yù)必須要求多學(xué)科協(xié)作，外科醫(yī)生、護(hù)士和心理學(xué)家都應(yīng)該參與，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員可聯(lián)合查房，加強(qiáng)臨床交流

。Telles-Correia

等分析了精神和社會(huì)心理因素對(duì)150 例肝移植受者的影響， 表明積極應(yīng)對(duì)是移植術(shù)后住院時(shí)間的相關(guān)預(yù)測(cè)因素， 社會(huì)支持和多學(xué)科協(xié)作心理干預(yù)可幫助患者在移植后獲得心理上的積極改變。 Ordin 等

對(duì)75 例進(jìn)行肝移植的受者進(jìn)行團(tuán)體心理治療， 通過(guò)舉辦小組會(huì)議對(duì)患者進(jìn)行理論知識(shí)的授課， 增加患者的知識(shí)水平從而減輕患者焦慮、擔(dān)憂的心理狀態(tài)，另外通過(guò)病友分享成功經(jīng)驗(yàn)給予患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 劉妍等

對(duì)肝移植受者進(jìn)行了整合式心理干預(yù)，主要包括行為干預(yù)、傾聽患者傾訴及面對(duì)面心理治療等支持性心理干預(yù)，放松訓(xùn)練等。

3 肝移植受者術(shù)前預(yù)康復(fù)效果

3.1 改善運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)肌肉力量 術(shù)前預(yù)康復(fù)可提高肝移植患者的肌肉力量，提高心肺耐力，減慢衰弱的進(jìn)展或減少衰弱的發(fā)生， 提高患者手術(shù)應(yīng)激能力。Locklear 等

1 項(xiàng)關(guān)于術(shù)前運(yùn)動(dòng)康復(fù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示：術(shù)前運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高心肺耐力。 Zenith 等

研究證實(shí)了基于運(yùn)動(dòng)的術(shù)前預(yù)康復(fù)可增加肝移植受者峰值攝氧量（VO

），提高心肺耐力，增強(qiáng)肌肉力量，減少衰弱的發(fā)生。 另外，在術(shù)前預(yù)康復(fù)過(guò)程中未觀察到相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。Cornu 等

研究證實(shí)了術(shù)前通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的預(yù)康復(fù)可增強(qiáng)患者肌肉力量， 減慢肌少癥的進(jìn)展。 De Be Tte-Gratien 等

1 項(xiàng)針對(duì)肝移植等待期受者的術(shù)前預(yù)康復(fù)研究顯示：患者峰值攝氧量（VO

）從（21±6）mL/kg·min 增加到（23±6）mL/kg·min(P=0.008)；6 min步行距離從（481±69）m 增加到（521±64）m (P=0.02)，患者的身體素質(zhì)和肌肉力量得到了顯著提高。

3.2 提高生活質(zhì)量 Annalisa

等的1 項(xiàng)研究證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的術(shù)前預(yù)康復(fù)可改善肝移植受者的生活質(zhì)量。 Roma'n 等

的對(duì)肝移植受者在移植等待期進(jìn)行了術(shù)前營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的預(yù)康復(fù)研究， 干預(yù)結(jié)束后通過(guò)與健康相關(guān)生活量表（HRQOL）對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查并與對(duì)照組對(duì)比， 結(jié)果顯示顯著提高了患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。Venessa 等

對(duì)肝移植受者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)聯(lián)合飲食的術(shù)前預(yù)康復(fù)研究， 結(jié)果顯示患者的運(yùn)動(dòng)功能改善，生活質(zhì)量得到了提高，焦慮、抑郁情緒緩解，依從性提高。

姑媽哪敢怠慢，出門打了的，跌跌撞撞地進(jìn)了馳宇工地。太陽(yáng)已經(jīng)偏西了，馳宇工地空無(wú)一人，有風(fēng)肆虐，刮起黃塵囂囂，一片狼煙。姑媽用手拂面，四處張望，卻不見小蟲蹤影。姑媽掏出手機(jī)，正欲打電話，小蟲從一個(gè)毛坯樓梯口現(xiàn)身，向姑媽招手。姑媽提著裙子，踮著腳尖，顛著肥胖的身子，從碎石瓦礫中磕磕碰碰地小跑過(guò)去。小蟲一把將姑媽拉進(jìn)樓道里。

4 展望

目前供體短缺，患者移植等待期較長(zhǎng)，肌肉減少癥、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱等并發(fā)癥嚴(yán)重影響肝移植受者的預(yù)后， 術(shù)前預(yù)康復(fù)可減慢肝移植受者衰弱的進(jìn)展或避免衰弱的發(fā)生，改善肝移植受者機(jī)體功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低移植前死亡率，緩解患者焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)， 制定適合我國(guó)肝移植受者的術(shù)前預(yù)康復(fù)措施，優(yōu)化術(shù)前管理。目前具體的干預(yù)內(nèi)容仍需要進(jìn)一步的循證支持。

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[1] Román E, Torrades MT, Nadal MJ, et al. Randomized Pilot Study: Effects of an Exercise Programme and Leucine Supplementation in Patients with Cirrhosis[J]. Digestive Diseases Sciences, 2014,59(8):1966-1975.DOI：10.1007/s10620-014-3086-6.

[2] Ponziani FR, Gasbarrini A, et al. Sarcopenia in Patients with Advanced Liver Disease[J]. Current Protein and Peptide Science,2018,19(7):681-691.DOI：10.2174/13892037186661 70428121647.

[3] Vugt J, Levolger S, Bruin R, et al. Systematic Review and Meta-analysis of the Impact of Computed Tomography-assessed Skeletal Muscle Mass on Outcome in Patients Awaiting or Undergoing Liver Transplantation[J]. Am J Transplant, 2016,16(8).DOI：10.1111/ajt.13732.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管中心加速康復(fù)外科專家委員會(huì).中國(guó)肝移植圍手術(shù)期加速康復(fù)管理專家共識(shí)(2018 版)[J]. 中華普通外科雜志, 2018,33(3):268-272.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2018.03.030.

[5] McIsaac DI, Gill M, Boland L, et al. Prehabilitation in Adult Patients Undergoing Surgery: An Umbrella Review of Systematic Reviews[J]. Br J Anaesth, 2021,128（2）:244-257.DOI：10.1016/j.bja.2021.11.014

[6] Scheede-Bergdahl C，Minnella EM, Carli F, et al. Multimodal Prehabilitation: Addressing the Why, When, What,How, Who and Where Next?[J]. Anaesthesia, 2019,74（1）:20-26.DOI：10.1111/anae.14505 .

[7] 戴秀娟, 吳茜. 三聯(lián)預(yù)康復(fù)在胃腸腫瘤外科中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2021,37(4):317-321.DOI：10.3760/cma.j.cn211501-20200426-02055.

[8] Tandon P, Ney M, Irwin I, et al. Severe Muscle Depletion in Patients on the Liver Transplant Wait List: Its Prevalence and Independent Prognostic Value[J]. Liver Transplant,2012,18(10):1209-1216.DOI：10.1002/lt.23495 .

[9] Ebadi M, Montano-loza AJ. Sarcopenia and Frailty in the Prognosis of Patients on the Liver Transplant Waiting List[J].Liver Transpl，2019，25(1):7-9.DOI：10.1002/lt.25386.

[10] Tandon P, Tangri N, Thomas L, et al. A Rapid Bedside Screen to Predict Unplanned Hospitalization and Death in Outpatients with Cirrhosis: A Prospective Evaluation of the Clinical Frailty Scale[J]. J Hepatol,2016,64(2):S282-S283.DOI：10.1016/S0168-8278(16)00341-X.

[11] Brustia R, Savier E, Scatton O, et al. Physical Exercise in Cirrhotic Patients: Towards Prehabilitation on Waiting List for Liver Transplantation.A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2018,42(3):205-215.DOI：10.1016/j.clinre.2017.09.005 .

[12] Sinclair M, Gow PJ, Grossmann M, et al. Review Article:Sarcopenia in Cirrhosis-aetiology, Implications and Potential Therapeutic Interventions[J].Aliment Pharmacol Therap, 2016,43(7):765-777.DOI：10.1111/apt.13549 .

[13] Dimartini A, Cruz Jr RJ, Dew MA，et al. Muscle Mass Predicts Outcomes Following Liver Transplantation[J]. Liver Transplant, 2013(19):1172-1180.DOI：10.1002/lt.23724.

[14] 王森巖, 丁蕾蕾, 劉龍, 等. 肝移植受者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)與管理[J]. 實(shí)用器官移植電子雜志, 2019,7(6):437-441.

[15] Kalafateli M, Mantzoukis K, Choi YY, et al. Malnutrition and Sarcopenia Predict Post -liver Transplantation Outcomes Independently of the Model for End-stage Liver Disease Score[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2017,8(1):113-121.10.1002/jcsm.12095.DOI：10.1002/jcsm.12095.

[16] Gunsar F, Raimondo ML, Jones S, et al. Nutritional Status and Prognosis in Cirrhotic Patients[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2006,24(4):563-572.DOI：10.1111/j.1365-2036.2006.03003.x.

[17] Lai JC, Sonnenday CJ, Tapper EB, et al. Frailty in Liver Transplantation:An Expert Opinion Statement from the American Society of Transplantation Liver and Intestinal Community of Practice[J ]. Am J Transplant, 2019,19(7):1896-1906.DOI：10.1111/ajt.15392 .

[18] Cron DC, Friedman JF, Winder GS, et al. Depression and Frailty in Patients with End-stage Liver Disease Referred for Transplant Evaluation[ J ]. Am J Transplant, 2016,16(6):1805-1811.DOI：10.1111/ajt.13639.

[19] Lai JC, Feng S, Terrault NA, et al. Frailty Predicts Waitlist Mortality in Liver Transplant Candidates [J].Am J Transplant, 2014,14(8):1870-1879.DOI：10.1111/ajt.12762.

[20] Sinclair M, Poltavskiy E, Dodge JL, et al. Frailty Is Independently Associated with Increased Hospitalisation Days in Patients on the Liver Transplant Waitlist [J]. World J Gastroenterol, 2017(5):899.DOI：10.3748/wjg.v23.i5.899.

[21] Román E, Torrades MT, Nadal MJ, et al. Randomized Pilot Study: Effects of an Exercise Programme and Leucine Supplementation in Patients with Cirrhosis[J]. Digest Dis Sci,2014, 59(8):1966-1975.DOI：10.1007/s10620-014-3086-6.

[22] Duarte-Rojo A, Ruiz-Margáin A, Monta O-Loza AJ, et al.Exercise and Physical Activity for Patients with Esld: Improving Functional Status and Sarcopenia While on the Transplant Waitlist[J]. Liver Transplant, 2018,24(1):122-139.DOI：10.1002/lt.24958.

[23] Eva R, Cristina GG, Teresa T, et al. Effects of an Exercise Programme on Functional Capacity, Body Composition and Risk of Falls in Patients with Cirrhosis: A Randomized Clinical Trial[J]. Plos One, 2016,11(3):e151652.DOI：10.1371/journal.pone.0151652.

[24] Williams FR, Vallance A, Faulkner T, et al. Home-based Exercise Therapy in Patients Awaiting Liver Transplantation: Protocol for an Observational Feasibility Trial[J]. BMJ Open, 2018, 8(1):e19298. DOI：10.1136/bmjopen-2017-019298.

[25] Berzigotti A, Albillos A, Villanueva C, et al. Effects of An Intensive Lifestyle Intervention Program on Portal Hypertension in Patients with Cirrhosis and Obesity:The Sport Diet Study[ J ]. Hepatology, 2017,65(4):1293-1305.DOI：10.1002/hep.28992.

[26] Morkane CM, Kearney O, Bruce DA, et al. An Outpatient Hospital-based Exercise Training Program for Patients with Cirrhotic Liver Disease Awaiting Transplantation: A Feasibility Trial[ J ]. Transplant J, 2020:97-103.DOI：10.1097/TP.0000000000002803.

[27] Wallen MP, Keating SE, Hall A, et al. Exercise Training Is Safe and Feasible in Patients Awaiting Liver Transplantation: A Pilot Randomized Controlled Trial[J]. Liver Transplant, 2019,25(10).DOI：10.1002/lt.25616.

[28] Hammad A, Kaido T, Aliyev V, et al. Nutritional Therapy in Liver Transplantation[ J ]. Nutrients, 2002,9(10):114-122.DOI：10.1590/s0004-28032002000200009.

[29] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)圍手術(shù)期管理學(xué)組. 肝移植圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)(2021 版)[J]. 中華器官移植雜志,2021,42(7):7.DOI：10.3760/cma.j.cn421203-20210219-00063.

[30] 段鐘平, 楊云生. 終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南[J]. 實(shí)用肝臟病雜志, 2019,22(5):624-635.

[31] Stephenson GR, Moretti EW, Elmoalem H, et al. Malnutrition in Liver Transplant Patients: Preoperative Subjective Global Assessment Is Predictive of Outcome after Liver Transplantation[J ]. Transplant, 2001,72(4):666-670.DOI:10.1097/00007890-200108270-00018.

[32] Mullen JL, Buzby GP, Waldman MT, et al. Prediction of Operative Morbidity and Mortality by Preoperative Nutritional Assessment[J]. Surgical Forum, 1979,30(30):80-82.

[33] Riordan SM, Williams R. Nutrition and Liver Transplantation[J].J Hepatol,1999,31(5):955-962. DOI：10.1016/S0168-8278(99)80300-6.

[34] Bischoff SC, Bernal W, Dasarathy S, et al. ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Liver Disease[J]. Clin Nutr, 2020, 39(12):3533-3562.DOI：10.1016/j.clnu.2020.09.001.

[35] Sugihara K, Yamanaka-Okumura H, Teramoto A, et al.Recovery of Nutritional Metabolism after Liver Transplantation[J]. Nutr,2014,31(1):105-110.DOI：10.1016/j.nut.2014.05.016.

[36] Kaido T, Ogawa K, Fujimoto Y, et al. Impact of Sarcopenia on Survival in Patients Undergoing Living Donor Liver Transplantation[ J ]. Am J Transplant, 2013,13(6):1549-1556.DOI：10.1111/ajt.12221.

[37] Kaido T, Mori A, Ogura Y, et al. Impact of Enteral Nutrition Using a New Immuno-modulating Diet after Liver Transplantation[ J ]. Hepato-gastroenterol, 2010,57(104):1522-1525.

[38] Bischoff SC, Bernal W, Dasarathy S, et al. ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Liver Disease[J]. Clin Nutr, 2020, 39(12):3533-3562.DOI：10.1016/j.clnu.2020.09.001.

[39] Ofliver E. EASL Clinical Practice Guidelines on Nutrition in Chronic Liver Disease[J]. J Hepatol, 2019,70(1):172-193.DOI：10.1016/j.jhep.2018.06.024.

[40] Bitetto D, Fabris C, Falleti E, et al. Vitamin D and the Risk of Acute Allograft Rejection Following Human Liver Transplantation[J]. Liver Int, 2010(30):417-444.DOI：10.1111/j.1478-3231.2009.02154.x.

[41] Tsuchiya M, Sakaida I, Okamoto M, et al. The Effect of a Late Evening Snack in Patients with Liver Cirrhosis[J].Hepatol Res,2005, 31(2):95-103.DOI：10.1016/j.hepres.2004.11.009.

[42] Sugawara G, Nagino M, Nishio H,et al. Perioperative Synbiotic Treatment to Prevent Postoperative Infectious Complications in Biliary Cancer Surgery: A Randomized Controlled Trial[J]. Annals Surg, 2006,244(5):706-714.DOI：10.1097/01.sla.0000219039.20924.88.

[43] Fineberg SK, West A, Na PJ, et al. Utility of Pretransplant Psychological Measures to Predict Posttransplant Outcomes in Liver Transplant Patients: A Systematic Review [J].General Hospital Psychiatry, 2016, 40(1):4-11. DOI：10.1016/j.genhosppsych.2016.01.006.

[44] Eftekar M, Pun P. Psychiatric Risk Factors Predicting Post-liver Transplant Physical and Psychiatric Complications: A Literature Review[ J ]. Australasian Psychiatry,2016:1683592840.DOI：10.1177/1039856215627400.

[45] Santos GGD, Gon Alves LCS, Buzzo N, et al. Quality of Life, Depression, and Psychosocial Characteristics of Patients Awaiting Liver Transplants[J].Transplant Proc, 2012,44(8):2413-2415.DOI：10.1016/j.transproceed.2012.07.046.

[46] Golfieri L, Gitto S, Vukotic R, et al. Impact of Psychosocial Status on Liver Transplant Process[J]. Annals Hepatol,2019,18(6):804-809.DOI：10.1016/j.aohep.2019.06.011.

[47] Telles-Correia D, Barbosa A, Mega I, et al. Psychiatric and Psychosocial Predictors of Medical Outcome after Liver Transplantation: A Prospective, Single-center Study [J].Transplantation Proceedings, 2011,43(1):155-157.DOI：10.1016/j.transproceed.2010.12.006 .

[48] Ordin YS, Karayurt Z. Effects of a Support Group Intervention on Physical, Psychological, and Social Adaptation of Liver Transplant Recipients[J]. Experimental and Clinical Transplantation,2015, 14(3):329-337.DOI：10.6002/ect.2014.0220.

[49] 劉妍, 王靖. 整合式心理護(hù)理在肝移植患者中的應(yīng)用效果[J]. 世界華人消化雜志, 2015,23(5):804-808.

[50] Locklear CT, Golabi P, Gerber L, et al. Exercise as an Intervention for Patients with End-stage Liver Disease Systematic Review[J]. 2019(97):42.DOI：10.1097/MD.0000000 000012774.

[51] Zenith L, Meena N, Ramadi A, et al. Eight Weeks of Exercise Training Increases Aerobic Capacity and Muscle Mass and Reduces Fatigue in Patients with Cirrhosis [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014, 12(11):1213-1920.DOI：10.1016/j.cgh.2014.04.016.

[52] Cornu K, Mckiernan FJ, Kapadia SA, et al. A Prospective Randomized Study of Preoperative Nutritional Supplementation in Patients Awaiting Elective Orthotopic Liver Transplantation1[J]. Transplantation, 2000,69(7):1364-1369.

[53] De Be Tte-Gratien M, Tabouret T, Antonini MT, et al.Personalized Adapted Physical Activity before Liver Transplantation: Acceptability and

[J]. Transplantation,2015,99(1):145.DOI：10.1097/tp.0000000000000245.

[54] Pattullo V, Duarte-Rojo A, Soliman W, et al. A 24-week Dietary and Physical Activity Lifestyle Intervention Reduces Hepatic Insulin Resistance in the Obese with Chronic Hepatitis C[J]. Liver Int, 2012.DOI：10.1111/liv.12041.