楊姍姍，陳 靜

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院婦產科，重慶 400050)

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一,發(fā)病率在我國居第2位[1]，也是目前唯一明確的與感染相關的癌癥。宮頸浸潤癌的發(fā)生及發(fā)展是一個連續(xù)變化的病理過程,而其中高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)持續(xù)感染是該過程的獨立危險因素之一[2]。在宮頸病變的轉歸中扮演著重要角色。對宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級(CINⅡ～Ⅲ)患者最常用的治療手段為宮頸超頻電刀(LEEP)錐切術和冷刀錐切術(CKC),2種手術方式各有其優(yōu)勢，傳統CKC切除具有更好的適形性，并且切緣清晰，便于術后病理檢查，LEEP錐切術具有手術時間更短、操作簡便、出血量更少等特點而被廣泛應用。錐形切除病變宮頸不但可切除病灶,而且對HPV具有一定的清除作用[3-4]。但盡管如此,有研究表明，錐切術對CIN患者的治療成功率可超過90%，但仍有5%～25%的患者在宮頸錐切術后存在HR-HPV的持續(xù)感染。有研究發(fā)現,HR-HPV持續(xù)感染與CIN復發(fā)呈正相關，尤其是HPV-16和HPV-18。目前，對部分學者提出的使用LEEP錐切術治療代替?zhèn)鹘y宮頸CKC治療尚存在爭議。因此，對2種手術方式術后HR-HPV的轉歸進行對比分析可為手術方式的選擇提供有力依據。本研究回顧性分析了本院及合作單位收治的192 例CINⅡ～Ⅲ級患者的臨床資料，對比分析了LEEP錐切術與CKC治療CINⅡ～Ⅲ級患者術后HR-HPV的轉歸，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 收集2018年1月1日至 2021年1月31日本院及合作單位收治的192例CINⅡ～Ⅲ需進行宮頸錐切術的患者的臨床資料作為研究對象，根據不同術式分為LEEP組(114例)和CKC組(78例)。

1.1.2納入標準 (1)經陰道鏡檢查及宮頸活檢病理證實為CINⅡ～CIN Ⅲ;(2)術前合并HR-HPV感染;(3)術后經病理檢查證實切緣陰性；(4)術后規(guī)律隨診1年以上，后續(xù)隨訪資料完整。

1.1.3排除標準 (1)臨床資料缺失；(2)未規(guī)律隨訪或中途失訪；(3)合并其他生殖系統疾病或全身惡性腫瘤；(4)術后病理檢查提示切緣陽性或確診為宮頸浸潤癌。

1.2方法

1.2.1治療與檢測方法 術前充分告知2組患者CKC、LEEP錐切術相關優(yōu)缺點，根據患者自身意愿選擇手術方式，進行充分的術前準備。LEEP組行宮頸LEEP錐切術，CKC組行CKC。

1.2.1.1CIN術后切緣狀態(tài)病理檢查 本院婦產科已開展多年宮頸LEEP錐切術及CKC，本研究實施者均有宮頸LEEP錐切術及CKC的手術資質，由婦科主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師手術切除的樣本均進行常規(guī)石蠟切片蘇木精-伊紅染色。在奧林巴斯CLYMPUSCX41顯微鏡下觀察。

1.2.1.2HPV核酸檢測 2組患者術前，術后3、6、12個月進行宮頸液基薄層細胞檢測及HPV監(jiān)測。采樣前24 h避免性生活，不沖洗陰道或使用陰道栓劑，非月經期采樣。由婦科主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師采集樣本。采用TZD-CL-200S化學發(fā)光免疫分析儀雜交捕獲-化學發(fā)光法定性測定14種(HPV16、18、68、66、59、58、56、52、51、45、39、35、33、31型)HPV核酸。所有符合標準的樣本按前期準備、變性、雜交、捕獲、檢測的技術流程進行檢測。

1.2.2隨訪 192例患者于術后3、6、12個月均進行隨訪復查。隨訪方式為 HR-HPV、宮頸液基薄層細胞檢測，若有必要則進行陰道鏡檢查及宮頸管搔刮。除常規(guī)隨訪外，還關注了患者的生活方式，對患者進行宣教、減輕患者焦慮的心理。術后對HR-HPV的轉歸臨床觀察指標可簡化為轉陰、一過性感染及持續(xù)性感染[5]。將術前檢測HR-HPV為陽性、術后相鄰2次復查同一基因型HPV仍為陽性者稱為HR-HPV持續(xù)感染[6]。但目前對術后 HR-HPV一過性感染并無明確定論，本研究將僅1次HR-HPV陽性而前后檢測均為陰性者稱為一過性感染。

1.3統計學處理 應用SPSS25.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者術后3、6、12個月HR-HPV轉陰情況比較 CKC組患者術后3、12個月HR-HPV轉陰率均明顯高于LEEP組，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后6個月HR-HPV轉陰率也高于LEEP組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術后3、6、12個月HR-HPV轉陰情況比較[n(%)]

2.22組患者術后3、6、12個月HR-HPV持續(xù)感染情況比較 CKC組患者術后3、6、12個月HR-HPV持續(xù)感染率均明顯低于LEEP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后3、6、12個月HR-HPV持續(xù)感染情況比較[n(%)]

3 討 論

宮頸癌作為婦科三大惡性腫瘤之首，目前認為其發(fā)病原因與HPV感染尤其是HR-HPV感染明確相關。CIN則反映了宮頸癌在組織學上發(fā)生、發(fā)展的一個連續(xù)性過程，若能做到及時防治發(fā)展至宮頸浸潤癌的概率則可降低至1%[7]。傳統意義上治療CIN的方法多采取子宮切除的手術方式，但該方法雖然可達到“根除病灶”的效果，術后卻會使患者喪失生育功能，并且在一定程度上損傷了患者的卵巢功能以及術后性生活也有些許影響，故越來越多的患者難以接受。

現代年輕女性的性生活過早、性伴侶不固定、吸煙、大量飲酒、長期口服避孕藥等使HR-HPV的感染人群年齡有逐漸年輕化趨勢[8]。隨著國家對于“二孩、三孩”政策的開放，越來越多的育齡期女性渴望保留生育功能。那么如何在治療疾病本身、精確切除病灶的同時盡量能保留患者術后的生育功能及生活質量成為臨床婦科醫(yī)師的研究重點。

有研究表明,術后HR-HPV的持續(xù)感染與CIN復發(fā)甚至進一步進展為宮頸浸潤癌呈正相關。目前，針對CIN患者的手術治療方式主要包括宮頸物理治療、CKC、LEEP錐切術[9]等。物理治療主要包括電凝治療及激光治療，但由于其治療深度具有局限性，且術后無標本可送病理檢查，故目前已較少使用。故目前最常用的治療CIN的手段便是CKC及LEEP錐切術治療。但針對錐切術后的高復發(fā)率及復發(fā)后患者較差的預后結局需尋找更加穩(wěn)定和有意義的監(jiān)測和預測方法。盡管CIN患者預后受諸多因素影響，如性伴侶數量、年齡、吸煙飲酒史、基礎疾病、病歷等級、切緣狀態(tài)、病變范圍等，但其復發(fā)風險預測效果仍不理想。有研究表明，錐切患者術后6～12個月進行HPV監(jiān)測對疾病復發(fā)的預測具有更高的價值。宮頸高級別鱗狀上皮內病變患者術后HPV持續(xù)感染者復發(fā)率明顯上升。李惠等[10]發(fā)現，術后HPV持續(xù)感染多為混合性HPV感染。DEBROT等[11]進行的一項前瞻性研究表明，長時間多種HR-HPV感染可降低術后HPV清除率，并且增加術后HPV持續(xù)感染，從而導致細胞學異常和宮頸腫瘤進一步形成的風險。有研究表明，宮頸錐切術后HR-HPV持續(xù)感染者容易再次出現宮頸病變，同時，術后進展為宮頸浸潤癌的風險也會顯著提高，表明監(jiān)測錐切術后HR-HPV的轉歸對術后患者隨訪及對預后的預測具有重要的指導意義[12-13]。

眾所周知，LEEP錐切術在術中出血量、手術時間、住院時間及經濟等方面均優(yōu)于CKC。所以，近年來，部分學者推薦使用LEEP錐切術治療代替?zhèn)鹘y的宮頸CKC治療。本研究將CKC、LEEP錐切術后HR-HPV的轉歸進行了對比分析，結果顯示，與LEEP組相比，CKC組患者術后HR-HPV轉陰率明顯更高，持續(xù)感染率明顯更低。針對HR-HPV的轉歸而言，CKC優(yōu)勢大于LEEP錐切術。因此，不建議完全用LEEP錐切術替代傳統的CKC。對HR-HPV持續(xù)感染、反復治療無效、多種HPV混合感染、HPV病毒載量高的CIN患者更建議給予CKC治療，療效可能更徹底。對術后有HR-HPV持續(xù)感染者進行早期識別，對其進行個體化隨訪和針對性治療，可在一定程度上降低CIN復發(fā)率，改善患者預后。