微小骨穿孔術(shù)在加速正畸牙移動中的應(yīng)用研究進展

范琳琳 綜述，熊亞林 審校

(1.重慶維樂口腔醫(yī)院管理有限公司江北口腔門診部，重慶 400020；2.深圳市兒童醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518034)

隨著社會的進步，人們口腔意識的提升，成年人正畸越來越多。在傳統(tǒng)正畸中治療周期一般為2年左右，而成人正畸面臨的是更長的治療周期，繼而引發(fā)牙周問題，以及牙根吸收、牙齒脫礦、齲壞、社交不適等問題。怎樣有效地縮短正畸治療周期、加快牙齒移動速度一直是國內(nèi)外探討的焦點?，F(xiàn)階段，加速正畸牙齒移動的方法主要有兩類：一類是外科手術(shù)法，包括截骨術(shù)、骨皮質(zhì)切開術(shù)、壓電骨皮質(zhì)切開術(shù)、微骨穿孔術(shù)等；另一類是非手術(shù)理化刺激法，包括低強度脈沖超聲、低能激光療法、共振震動、藥物療法等[1]。外科手術(shù)法直接高效，近年來，微小骨穿孔術(shù)(MOP)備受關(guān)注?，F(xiàn)將MOP的概念和歷史發(fā)展、生物學(xué)機制、研究現(xiàn)狀、臨床應(yīng)用等綜述如下。

1 MOP的概念及歷史發(fā)展

與傳統(tǒng)骨皮質(zhì)切開術(shù)比較，MOP不需要翻開黏骨膜瓣，直接穿過黏膜對骨皮質(zhì)進行微穿孔，減少了軟組織的創(chuàng)傷，同時，使局部炎性標(biāo)志物表達增加，提高了正畸牙齒移動的速度，達到了縮短正畸治療周期的目的[2]。

有學(xué)者于1893年最早表明骨皮質(zhì)切開術(shù)可提高正畸牙齒移動速度[3]。隨后1959年KOLE[4]對骨皮質(zhì)切開術(shù)進行了具體描述，提出并闡述了“骨塊移動理論”。該理論指出，牙槽骨的皮質(zhì)骨板是牙齒移動阻力的主要來源，可通過破壞其連續(xù)性，形成一個完整的骨塊移動，進而加速正畸牙的移動。1983年骨科醫(yī)師FROST[5]發(fā)現(xiàn)了一種激活-分化-重組現(xiàn)象，這種現(xiàn)象被稱為區(qū)域局部加速現(xiàn)象(RAP)，表明在軟硬組織破壞區(qū)域局部創(chuàng)傷激活RAP，進而使骨組織發(fā)生改建。RAP的提出為后續(xù)骨皮質(zhì)切開術(shù)的研究發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。2001年有學(xué)者將骨皮質(zhì)切開術(shù)與植骨術(shù)聯(lián)合使用，提出了加速成骨正畸治療的概念[6]。近年來，將其更名為牙周加速成骨正畸治療[7]。隨后KIM等[8]在2009年采取了一種不翻瓣的微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)，即Corticision術(shù)式，輔助加速正畸治療。不久DIBART等[9]又提出了Piezocision術(shù)式，在Corticision術(shù)式的基礎(chǔ)上進行了改良，通過超聲骨刀替代了傳統(tǒng)手術(shù)刀。

骨皮質(zhì)切開術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后疼痛、腫脹等不良反應(yīng)時有發(fā)生，患者接受程度不高，故在探索加速正畸牙齒移動的時不僅要保證加速療效，還應(yīng)盡可能減小手術(shù)創(chuàng)口，精簡手術(shù)操作,減輕術(shù)后反應(yīng)。因此，2010年TEIXEIRA等[10]采用對大鼠皮質(zhì)骨進行微小穿孔發(fā)現(xiàn)，骨改建速度和牙齒移動的速度均有所提高。隨后2013年ALIKHANI等[11]分別在大鼠和人類中進行MOP均發(fā)現(xiàn)，正畸牙移動速度加快，證實了該術(shù)式的有效性，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后不良反應(yīng)小。

2 MOP的生物力學(xué)機制

當(dāng)正畸力作用時在牙周膜和牙槽骨中會產(chǎn)生張力和壓力，壓力側(cè)破骨細胞活躍造成骨吸收，張力側(cè)成骨細胞活動增強促進新骨形成，使牙齒產(chǎn)生移動。正畸牙移動的速度主要取決于壓力側(cè)骨吸收的速度,而破骨細胞直接參與牙槽骨的吸收，故破骨細胞的形成和激活影響著牙齒移動的速度。

相關(guān)研究表明，施加正畸力的區(qū)域會產(chǎn)生無菌的炎性反應(yīng)，趨化因子和細胞因子明顯增多，趨化因子在破骨細胞的前體細胞的招募中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，故破骨細胞的前體細胞聚集于該區(qū)域，而多種細胞因子在其前體細胞分化為成熟的破骨細胞中起著引導(dǎo)作用[12]。所以,趨化因子和細胞因子的表達及活性會影響破骨細胞的形成和成熟，進而對正畸牙移動的速度產(chǎn)生影響，由此可見其在加速正畸牙移動過程中的重要性。MOP主要是通過手術(shù)制造局部微創(chuàng)傷，使該區(qū)域牙槽骨產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，趨化因子和細胞因子水平增加，RAP被激活，增加了成骨細胞和破骨細胞的表達和活性，使骨改建速度加快，從而提高正畸牙移動的速度[13]。

3 研究現(xiàn)狀

3.1MOP與加速正畸牙移動 目前，正畸過程中輔助MOP能否加速牙齒移動國內(nèi)外學(xué)者均有研究，涉及動物模型研究及臨床試驗。2010年TEIXEIRA等[10]在大鼠皮質(zhì)骨進行微穿孔，結(jié)果顯示，制造的微穿孔可加快大鼠正畸牙移動。隨后的動物研究也發(fā)現(xiàn),MOP可提高正畸牙移動速度[14-15]。KIM等[16]在兔子正畸模型中對比了MOP與傳統(tǒng)骨皮質(zhì)切開術(shù)對正畸牙移動速度的影響，結(jié)果顯示，二者均能加速正畸牙移動，且兩種方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。管曉燕等[17]對大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，MOP能加快尖牙內(nèi)收速度，并且與低強度激光照射聯(lián)合運用效果更好。付騰飛[18]研究了MOP在大鼠上頜擴弓中的作用，結(jié)果顯示，MOP能促進上頜骨的骨代謝，加速腭中逢的打開。有臨床研究驗證了MOP能提高正畸牙移動的速度，在尖牙內(nèi)收過程中試驗組較對照組速率提高了2.3倍，且通過增加MOP的數(shù)量，局部炎性細胞因子表達和牙齒移動幅度也顯著增加[2]。BANSAL等[19]在進行的臨床隨機對照試驗中通過微種植體與MOP聯(lián)合運用發(fā)現(xiàn)，下前牙區(qū)牙齒排齊時間較常規(guī)正畸治療縮短了43.9%，表明MOP可加速牙齒移動。其他學(xué)者也分別證實了MOP能加快牙齒移動速度，縮短間隙關(guān)閉時間[20-23]。ABDELHAMEED等[21]還發(fā)現(xiàn),MOP與低強度激光照射聯(lián)合運用效果更好。有研究表明，采用2個MOP在加速正畸牙的移動中是有效的[14]。有學(xué)者通過對28例拔除上頜第一前磨牙的患者進行MOP發(fā)現(xiàn)，試驗組患者加力1、2個月尖牙移動距離均明顯大于對照組[24]。吳斯媛等[25]研究表明,MOP與傳統(tǒng)骨皮質(zhì)切開術(shù)在短期內(nèi)均能加速正畸牙移動。付騰飛[18]發(fā)現(xiàn)，MOP可加速下頜第二磨牙近移替代缺失第一磨牙。有研究表明,采用MOP與隱形矯治相結(jié)合，可將隱形矯治器的佩戴時間從15 d 1副提速到5 d更換1副，縮短了矯治周期[26]。然而也有研究表明,MOP在加速正畸牙移動的過程中作用效果并不顯著，不能縮短正畸周期。CRAMER等[27]在比格犬的研究中證明了無論通過口內(nèi)還是放射學(xué)測量，MOP組與對照組正畸牙的移動比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ABOALNAGA等[28]研究表明,MOP組患者尖牙遠移總距離較對照組大，但不能加快尖牙內(nèi)收的速度。SIVARAJAN等[29]通過進行16周的觀察發(fā)現(xiàn),MOP組患者尖牙遠移量較對照組大，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。AGRAWAL等[30]測量了第1、2、3個月后尖牙移動速率，結(jié)果顯示，MOP組與對照組牙齒移動速率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其他研究均表明,在關(guān)閉間隙過程中MOP并不能加快尖牙內(nèi)收速度[31-33]。最近一項研究通過對20例拔除上頜第一前磨牙的患者進行MOP，結(jié)果顯示，雖然MOP手術(shù)便捷、安全，但試驗組在尖牙內(nèi)收過程中牙齒移動速度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[34]?；谝陨线@些不同的研究結(jié)果,SHAHABEE等[35]對MOP在正畸牙移動速率的影響進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，MOP組與對照組在尖牙內(nèi)收速度有差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，MOP組患者尖牙內(nèi)收速度較對照組每個月快0.45 mm,因此，該結(jié)論仍需更多大樣本、高質(zhì)量、觀察周期更長的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

3.2MOP相關(guān)負面效應(yīng) MOP通過制造局部微小穿孔，增加局部炎性細胞因子水平使骨重建速度加快，在加速牙齒移動的同時炎性細胞因子也會激活破牙骨質(zhì)細胞，進而可能導(dǎo)致牙根吸收和牙周組織的破壞。因此，有不少學(xué)者在MOP的安全性方面進行了研究。CHAN等[36]在為期28 d的試驗中發(fā)現(xiàn)，MOP可導(dǎo)致更明顯的牙根吸收，但尚需在歷經(jīng)整個正畸治療周期的患者中進一步驗證。其認為MOP在提高牙齒移動速率的同時局部炎癥標(biāo)志物水平明顯升高，可能導(dǎo)致了牙根的吸收，并表示對MOP后凹坑狀的牙根吸收的修復(fù)也應(yīng)進一步研究。HAUGLAND等[37]發(fā)現(xiàn),MOP使牙根吸收的風(fēng)險增加。TSAI等[14]也在動物研究中證明,MOP可導(dǎo)致正畸牙牙根吸收風(fēng)險增加，但更多研究表明,MOP沒有增加正畸導(dǎo)致的牙根吸收風(fēng)險[23-24,28-29,33]。付騰飛[18]研究表明,在多次MOP加速第二磨牙近移關(guān)閉缺失的下頜第一磨牙間隙過程中未導(dǎo)致明顯的牙根吸收，且牙槽嵴高度及寬度維持不變。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),在各個時間點MOP試驗側(cè)支抗喪失、尖牙旋轉(zhuǎn)、傾斜、牙根吸收、牙周指數(shù)、菌斑指數(shù)與對照側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[31-32]。

3.3患者主觀感受 有研究表明，MOP會引起輕至中度疼痛，但大部分患者在術(shù)后1周便可逐步緩解[28]。渣麗丹等[20]研究表明，MOP后未出現(xiàn)嚴重疼痛和不適。其他學(xué)者研究均表明，MOP引起的疼痛不適與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[22，31-32]。與傳統(tǒng)骨皮質(zhì)切開術(shù)比較，MOP創(chuàng)傷較小，手術(shù)操作時間短，提升了患者的接受度和體驗感；且術(shù)后腫脹疼痛反應(yīng)小，無明顯并發(fā)癥，對患者咀嚼和發(fā)音等日常生活無明顯影響，患者滿意度較高。

4 臨床應(yīng)用

有研究表明，MOP作為一種微創(chuàng)手術(shù)可與任何正畸矯治器結(jié)合使用，可用于加速牙齒排齊階段、關(guān)閉拔牙間隙階段等。但其不僅限于加速牙齒運動，也可在其他臨床情況下運用，如輔助牙齒控根移動或整體移動，促進缺牙區(qū)牙槽骨的骨改建、輔助牙齒移動進入牙槽骨萎縮區(qū)域，防止支抗喪失，輔助成年人擴弓及不對稱擴弓等[38]。在臨床操作方面常用3種方式進行微穿孔，即高速手機球鉆、正畸微種植釘和商業(yè)上可用的骨微穿孔工具[13]，不需要口腔外科醫(yī)師協(xié)助，正畸醫(yī)師即可獨立完成操作。

綜上所述，MOP操作相對簡單，創(chuàng)傷小，患者可接受度較高，但現(xiàn)階段對MOP加速正畸牙移動的效果、長期穩(wěn)定性，以及對正畸牙牙根、牙周組織、牙髓活力等的影響尚存在爭議，且穿孔數(shù)量、深度、位置、直徑、方向、頻率等對正畸牙移動速度的影響尚為見相關(guān)文獻報道。未來希望有更多大樣本、高質(zhì)量且隨訪時間長的相關(guān)研究，對穿孔數(shù)量、位置、頻率等制定相關(guān)準則，為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)，并規(guī)避相關(guān)風(fēng)險。若MOP能簡單、高效、安全地加速牙齒移動，無疑給成人正畸患者和正畸醫(yī)師帶來巨大便利。