劉玉玲

新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院，新鄉(xiāng) 河南 453000

肝硬化是多種原因反復(fù)作用形成的慢性進(jìn)行性彌散性肝損害，多發(fā)于老年人群，隨病情進(jìn)展，多數(shù)患者會出現(xiàn)低白蛋白血癥，造成肝硬化腹水［1］。肝硬化患者產(chǎn)生腹水癥狀屬于慢性肝病惡化重要標(biāo)志，提示預(yù)后較差，1 年病死率達(dá)15%，而5 年病死率高達(dá)44%［2］。目前，臨床多采用利尿劑進(jìn)行基礎(chǔ)治療，呋塞米屬于臨床常用利尿劑，可快速排鈉，維持血鉀濃度正常［3］。另研究報道，肝硬化患者血白蛋白水平低于30 g/L 時常伴腹水，血白蛋白水平高于40 g/L 時極少發(fā)生腹水，且門靜脈高壓伴腹水者血漿膠體滲透壓一般＜20 mm Hg［4］。國際腹水組織推薦，肝硬化患者腹腔穿刺放液5～6 L 后，再每清除1L 腹水時，需輸注人血白蛋白6～8 g［5］。基于此，本研究選取老年肝硬化腹水患者106 例作為研究對象，旨在探究人血白蛋白聯(lián)合呋塞米的治療效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2019 年12 月新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院收治的老年肝硬化腹水患者106 例作為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=53）與對照組（n=53）。觀察組：男28 例，女25 例；年齡（73.10±5.11）歲，年齡范圍60～86 歲；病程（10.01±2.33）個月，病程范圍3～18 個月；腹水分級：2 級（中量腹水，明顯中度對稱性腹部膨?。?0 例，3 級（嚴(yán)重腹水或大量腹水，顯著腹部膨隆）23 例；合并癥有高血壓13 例，糖尿病9 例，冠心病5 例，慢性阻塞性肺疾病2 例。對照組：男29 例，女24 例；年齡（73.86±5.24）歲，年齡范圍60～87 歲；病程（10.48±2.41）個月，病程范圍3～20 個月；腹水分級：2 級32 例，3 級21 例；合并癥有高血壓11 例，糖尿病10 例，冠心病4 例，慢性阻塞性肺疾病2 例。兩組性別、年齡、病程、腹水分級、合并癥等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）存在腹圍增大、腹脹及肝病病史，腹部叩診移動性濁音或濁音陽性，結(jié)合腹部CT、超聲檢查確診為肝硬化腹水，符合《中國非酒精性脂肪肝并診療指南》［6］對肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60 歲；（3）入選前1、4 周限制水鈉攝入，并臥床休息，觀察腹水變化；（4）影像學(xué)探查≥100 mL 腹水；（5）知情并簽署研究同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）頑固性腹水者；（2）心臟衰竭、呼吸衰竭或腎衰竭者；（3）肝腎綜合征者；（4）肝癌或其他惡性腫瘤者；（5）肝性腦病者；（6）胃食管靜脈曲張破裂出血、消化道出血或血管內(nèi)凝血者；（7）真菌或細(xì)菌感染者，包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；（8）通過限制水鈉攝入和臥床休息腹水好轉(zhuǎn)或消失者；（9）對本研究藥物過敏者［7］。

1.3 方法

入院后指導(dǎo)患者臥床休息，控制飲食，限制水鈉攝入量，必要時進(jìn)行腹腔穿刺；同時給予利尿、保肝治療。在此基礎(chǔ)上給予兩組不同用藥方案。

1.3.1 對照組給予呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021428，規(guī)格：20 mg）治療，口服，起始劑量20～40 mg，1 次/d；根據(jù)病情變化，必要時7～9 h 后追加劑量20～40 mg，至癥狀得到改善，每日最大劑量不超過100 mg，連續(xù)用藥4 周。

1.3.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上靜脈滴注人血白蛋白（奧地利BaxterAG，批準(zhǔn)文號S20160018），起始劑量10 g/次，根據(jù)腹水情況，可增加用藥劑量，每日最大劑量不超過60 g，1 次/d，連續(xù)用藥4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組臨床療效。顯效：肢體水腫、腹水等癥狀消失或明顯減輕，每日尿量＞1 200 mL，腹圍、體質(zhì)量、腹水恢復(fù)正常，電解質(zhì)及腎功能恢復(fù)正常，保持穩(wěn)定＞3 個月；有效：肢體水腫、腹水等癥狀好轉(zhuǎn)，超聲顯示較治療前腹水減少＞50%，腹脹減輕，每日尿量1 000～1 200 mL，腹圍減?。? cm，體質(zhì)量降低＞2 kg，電解質(zhì)及腎功能基本正常，保持穩(wěn)定1～3 個月；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效計入總有效［8］。（2）兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)，包括腹水消退時間、24 h 尿量。（3）兩組治療前后血清指標(biāo)［血漿腎素活性（PRA）、腎小球濾過率（GFR）、平均動脈壓（MAP）］變化。（4）兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，觀察組總有效率88.68%高于對照組62.26%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 治療指標(biāo)

治療前，兩組24 h 尿量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后兩組24 h 尿量高于治療前，且觀察組高于對照組，觀察組腹水消退時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

2.3 血清指標(biāo)

治療前，兩組PRA、GFR、MAP 水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組PRA、GFR、MAP 水平優(yōu)于治療前，且觀察組PRA 水平低于對照組，GFR、MAP 水平高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清檢查指標(biāo)比較（）

表3 兩組血清檢查指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率9.43%與對照組7.55%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較［例（%）］

3 討論

目前，肝硬化腹水治療方案是臨床較為關(guān)注的問題，腹水產(chǎn)生主要因內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)失衡所致［9］。肝硬化患者腎功能出現(xiàn)異常，造成外周動脈、內(nèi)臟動脈血管擴(kuò)張，進(jìn)一步激活內(nèi)源性系統(tǒng)，如腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎臟血管收縮和水鈉潴留［10-11］。目前，利尿劑是治療肝硬化腹水主要用藥，呋塞米是臨床常用利尿劑，能快速排鈉，保持正常血鉀濃度，減輕腹水癥狀［12］。

研究報道，肝硬化腹水患者血清PRA 水平異常，GFR 低下，而RAAS 系統(tǒng)是造成水鈉潴留，誘發(fā)腹水形成重要因素［13-14］。因此，阻斷肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制是重要環(huán)節(jié)，對減輕腹水，抑制腎功能減退具有重要作用。近年來，PRA、GFR 在肝硬化腹水患者血流動力學(xué)調(diào)節(jié)中的作用備受關(guān)注，腎臟血流動力學(xué)在腎臟損害、腎功能調(diào)節(jié)中具有關(guān)鍵性作用，上述血管活性物質(zhì)及腎小球濾過功能異常變化對腎功能造成嚴(yán)重影響，而腎功能障礙可加重腹水［15-16］。目前，針對頑固性腹水，臨床主要采用腹穿放液聯(lián)合人血白蛋白注射治療，取得一定療效。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，人血白蛋白主要通過血容量擴(kuò)張發(fā)揮療效，而近年研究發(fā)現(xiàn)，人血白蛋白除經(jīng)典擴(kuò)容外，還可通過降低毛細(xì)血管通透性、生物吸附等機(jī)制發(fā)揮作用［17］。

本研究將人血白蛋白聯(lián)合呋塞米應(yīng)用肝硬化腹水患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療4 周后觀察組總有效率、24 h 尿量高于對照組，腹水消失時間短于對照組，可見人血白蛋白輔助利尿劑能促進(jìn)排尿，減少水鈉潴留，加速腹水消失，提高治療效果。人血白蛋白在治療肝硬化腹水過程中，其療效與擴(kuò)容相關(guān)，即通過循環(huán)血量發(fā)揮治療作用。此外，機(jī)體輸注人血白蛋白可通過擴(kuò)容作用，進(jìn)一步抑制RAAS、SNS激活，控制大量腹水所致全身血流動力學(xué)紊亂，進(jìn)而改善血流動力學(xué)，擴(kuò)張血管，排鈉利尿，減少水鈉潴留，減輕腹水癥狀［18］。本研究顯示，治療4周后觀察組血清PRA 水平低于對照組，GFR、MAP高于對照組，可見人血白蛋白聯(lián)合呋塞米能改善RAAS 系統(tǒng)，保持血流動力穩(wěn)定，減輕腹水。此外，本研究顯示，兩組不良反應(yīng)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見在利尿劑基礎(chǔ)上加用人血白蛋白不會明顯增加不良反應(yīng)，患者耐受性良好。

綜上所述，人血白蛋白聯(lián)合呋塞米能提高老年肝硬化腹水患者臨床療效，增加排尿量，縮短腹水消退時間，改善血流動力學(xué)，減輕腎功能損害及減退。