周明華，譚 紅，何思長(zhǎng)

(1.瀘州市人民醫(yī)院行政辦公室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)口腔頜面修復(fù)重建與再生實(shí)驗(yàn)室/西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計(jì)部，四川 瀘州 646000)

衛(wèi)生總費(fèi)用是一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)為提供衛(wèi)生服務(wù)籌集的衛(wèi)生資源的貨幣總和[1]，能夠全面地反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生投入、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療負(fù)擔(dān)等基本情況[2]。新醫(yī)改以來，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，健康指標(biāo)持續(xù)改善，為人民群眾的健康提供了有效的保障。但是我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不均衡，不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平差異大，特別是對(duì)于地處西部地區(qū)的四川省來說，衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)、籌資特征及其結(jié)構(gòu)的合理性和競(jìng)爭(zhēng)力水平更是深刻地影響著衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。本研究以全國(guó)作為參照，運(yùn)用描述性分析法和對(duì)比分析法分析四川省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資特征，運(yùn)用偏離-份額分析法分析四川省衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變遷情況，為四川省優(yōu)化衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

四川省衛(wèi)生總費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2015-2016年)和《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》(2017-2020年)，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2016-2017年)和《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》(2018-2021年)。衛(wèi)生總費(fèi)用包括政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出。

1.2 研究方法

以全國(guó)平均水平作為參照，運(yùn)用描述性分析法和對(duì)比分析法分析四川省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資特征，運(yùn)用偏離-份額分析法分析四川省衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變遷情況。

描述性分析法主要包括絕對(duì)數(shù)、構(gòu)成比、每萬(wàn)人口衛(wèi)生總費(fèi)用、衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例、政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例和衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)等指標(biāo)，對(duì)比分析法主要是對(duì)比四川省和全國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用整體和結(jié)構(gòu)情況。

偏離-份額分析法包括份額偏離分量(N)、總偏離分量(PD)、結(jié)構(gòu)偏離分量(P)和競(jìng)爭(zhēng)力偏離分量(D)等指標(biāo)[3]。份額偏離分量為四川省衛(wèi)生總費(fèi)用按照全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長(zhǎng)率應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的增長(zhǎng)量，一般用總偏離分量衡量四川省與全國(guó)總體水平的差距，總偏離分量為實(shí)際增長(zhǎng)量與份額偏離分量的差值，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為總偏離分量大于0表示四川省衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)高于全國(guó)總體水平。結(jié)構(gòu)偏離分量為四川省各類別衛(wèi)生總費(fèi)用按照全國(guó)相應(yīng)類別增長(zhǎng)率與按照全國(guó)總體增長(zhǎng)率實(shí)現(xiàn)的增長(zhǎng)量之間的差值，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)構(gòu)偏離分量大于0表示衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)相對(duì)于全國(guó)較為合理，具有結(jié)構(gòu)性優(yōu)勢(shì)。競(jìng)爭(zhēng)力偏離分量為四川省實(shí)際增長(zhǎng)量與按照全國(guó)相應(yīng)類別增長(zhǎng)率實(shí)現(xiàn)的增長(zhǎng)量之間的差值，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為競(jìng)爭(zhēng)力偏離分量大于0表示相對(duì)于全國(guó)具有競(jìng)爭(zhēng)力優(yōu)勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生總費(fèi)用基本情況

四川省每萬(wàn)人口衛(wèi)生總費(fèi)用從2014年的2305.86萬(wàn)元增長(zhǎng)到了2019年的3705.41萬(wàn)元，歷年來四川省每萬(wàn)人口衛(wèi)生總費(fèi)用低于全國(guó)平均水平100萬(wàn)元以上。四川省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例2016年以來超過了7.95%，歷年以來四川省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例高于全國(guó)平均水平1.1個(gè)百分點(diǎn)以上，見表1。

表1 四川省和全國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用基本情況

2.2 政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例

2014-2019年，四川省政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例在8.73%以上，全國(guó)政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例不高于7.54%，四川省政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，見圖1。

圖1 四川省和全國(guó)的政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例

2.3 衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成情況和所占比例

四川省和全國(guó)的政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出都在不斷增長(zhǎng)?？傮w而言，四川省和全國(guó)的政府衛(wèi)生支出比例、個(gè)人衛(wèi)生支出比例呈逐年下降趨勢(shì)，但社會(huì)衛(wèi)生支出比例呈逐年上升趨勢(shì)，見表2。

表2 四川省和全國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成

2.4 衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)

衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)是某地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度與GDP增長(zhǎng)速度的比值[4]。四川省衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)呈現(xiàn)出先上升后下降再上升的趨勢(shì)，從2014年的1.40上升到了2015年的2.30，到2016年達(dá)到了最高值2.79，2017年回落到1.23，2018年僅為0.57，2019年回升到0.91，這提示2017年以前衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度高于GDP增長(zhǎng)速度，2018年以后則是衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度低于GDP增長(zhǎng)速度。全國(guó)衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)相對(duì)較為平穩(wěn)(1.18～2.28)，見圖2。

圖2 四川省和全國(guó)的衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)

2.5 衛(wèi)生總費(fèi)用份額偏離分量(N)和總偏離分量(PD)

四川省衛(wèi)生總費(fèi)用份額偏離分量全部為正數(shù)，提示在持續(xù)增長(zhǎng)。2014年、2016-2017年和2019年的衛(wèi)生總費(fèi)用總偏離分量、2014-2017年和2019年的社會(huì)衛(wèi)生支出總偏離分量大于0，提示這些指標(biāo)四川省的增長(zhǎng)高于全國(guó)總體水平。政府衛(wèi)生支出除2015年和2019年外、個(gè)人衛(wèi)生支出除2016年和2019年外及社會(huì)衛(wèi)生支出在2018年的總偏離分量小于0，提示這些指標(biāo)四川省的增長(zhǎng)低于全國(guó)總體水平，見表3。

表3 四川省衛(wèi)生總費(fèi)用份額偏離分量(N)和總偏離分量(PD)統(tǒng)計(jì) 單位：億元

2.6 衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)偏離分量(P)和競(jìng)爭(zhēng)力偏離分量(D)

四川省2014-2019年的社會(huì)衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)偏離分量、2017-2019年的衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)偏離分量大于0，提示這些指標(biāo)結(jié)構(gòu)相對(duì)于全國(guó)較為合理，具有結(jié)構(gòu)性優(yōu)勢(shì)；政府衛(wèi)生支出除2015年外、個(gè)人衛(wèi)生支出6年的結(jié)構(gòu)偏離分量小于0，提示這些指標(biāo)結(jié)構(gòu)相對(duì)于全國(guó)較為不合理，具有結(jié)構(gòu)性劣勢(shì)。四川省2014年、2016-2017年和2019年的衛(wèi)生總費(fèi)用和社會(huì)衛(wèi)生支出、2016年和2019年的政府衛(wèi)生支出、2015-2016年和2019年的個(gè)人衛(wèi)生支出的競(jìng)爭(zhēng)力偏離分量大于0，提示這些指標(biāo)相對(duì)于全國(guó)具有競(jìng)爭(zhēng)力優(yōu)勢(shì)，見表4。

表4 四川省衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)偏離分量(P)和競(jìng)爭(zhēng)力偏離分量(D)統(tǒng)計(jì) 單位： 億元

3 討論

3.1 衛(wèi)生總費(fèi)用增速較快，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)波動(dòng)大

2014年以來，四川省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例高于全國(guó)平均水平1.1個(gè)百分點(diǎn)以上，四川省政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例高于全國(guó)平均水平1.7個(gè)百分點(diǎn)以上，提示四川省衛(wèi)生總費(fèi)用增速較快，對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)的快速發(fā)展起到了良好的推動(dòng)作用。四川省2017年以前衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度高于GDP增長(zhǎng)速度，2018年以后則是衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度低于GDP增長(zhǎng)速度，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)波動(dòng)較大。究其原因，一是四川省高度重視衛(wèi)生總費(fèi)用投入對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的引導(dǎo)作用，通過較快速度的增長(zhǎng)以滿足日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求。但是值得重視的是衛(wèi)生總費(fèi)用的高速增長(zhǎng)不僅不可持續(xù)，還將對(duì)社會(huì)整體經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)帶來壓力[5]，衛(wèi)生籌資可持續(xù)性預(yù)警研究將衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重上限值即警戒值擬定為8%[6]，四川省衛(wèi)生總費(fèi)用從2016年起就超過了警戒值，提示四川省衛(wèi)生總費(fèi)用增速偏快，存在可持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)。二是四川省人口眾多，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大，特別是少數(shù)民族地區(qū)地理位置偏遠(yuǎn)，衛(wèi)生服務(wù)半徑大，衛(wèi)生服務(wù)成本較高，需要配套更多的資金才能夠建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。三是四川省地處西部地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)較為薄弱，需要高效快速地發(fā)展才能夠彌補(bǔ)不足，推進(jìn)整體水平的提升。雖然四川省衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度較快，但是四川省每萬(wàn)人口衛(wèi)生總費(fèi)用仍低于全國(guó)平均水平100萬(wàn)元以上，提示四川省整體衛(wèi)生水平與全國(guó)平均水平仍有不小的差距。因此，四川省要控制衛(wèi)生總費(fèi)用過快上漲，通過推進(jìn)公立醫(yī)院改革、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系和提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力等措施[7]，促使衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)。充分考慮常住人口數(shù)、患病率以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生財(cái)政投入[8]。

3.2 社會(huì)衛(wèi)生支出比例偏高，政府和個(gè)人衛(wèi)生支出比例偏低

按照國(guó)際慣例衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成的“3∶4∶3”機(jī)制，即社會(huì)衛(wèi)生支出占40%，政府和個(gè)人衛(wèi)生支出各占30%[9]，當(dāng)前四川省衛(wèi)生總費(fèi)用存在社會(huì)衛(wèi)生支出比例偏高，政府和個(gè)人衛(wèi)生支出比例偏低的特點(diǎn)，衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)存在進(jìn)一步改善的空間。雖然四川省政府衛(wèi)生支出以較高的速度增長(zhǎng)，但是受限于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平，政府財(cái)政較為困難且缺口大，衛(wèi)生籌資功能仍顯得力不從心。特別是少數(shù)民族聚居地區(qū)、偏遠(yuǎn)落后地區(qū)等更需要依靠政府財(cái)力來保障居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求[10]，盡管四川省衛(wèi)生總費(fèi)用增速較快，政府衛(wèi)生支出比例仍有待進(jìn)一步提升。社會(huì)衛(wèi)生支出主要為社會(huì)醫(yī)療保障、商業(yè)健康險(xiǎn)等方面，因?yàn)橛嗅t(yī)療保險(xiǎn)等保障，患者才更愿意接受更多的醫(yī)療服務(wù)[11]。四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例較高，保障范圍較大，對(duì)老百姓的看病就醫(yī)具有重要的保障作用；再加上商業(yè)保險(xiǎn)的逐漸普及，不斷滿足多層次、多樣化的就醫(yī)需求，促使社會(huì)衛(wèi)生支出處于一個(gè)較高的比例。因此，要充分考慮當(dāng)?shù)鼐用竦木歪t(yī)需求，結(jié)合人口老齡化、大病重病患者以及貧困人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，建設(shè)公平高效的籌資機(jī)制[12]，提升政府衛(wèi)生支出比例，合理調(diào)整個(gè)人衛(wèi)生支出比例，擴(kuò)展社會(huì)籌資渠道，不斷優(yōu)化政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)，以滿足人民群眾的就醫(yī)需求。

3.3 四川省衛(wèi)生總費(fèi)用整體不具有結(jié)構(gòu)性優(yōu)勢(shì)和競(jìng)爭(zhēng)力優(yōu)勢(shì)

四川省衛(wèi)生總費(fèi)用中政府衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出整體上總偏離分量、結(jié)構(gòu)偏離分量與競(jìng)爭(zhēng)力偏離分量大部分情況小于0，提示相對(duì)于全國(guó)平均水平而言，四川省衛(wèi)生總費(fèi)用整體不具有結(jié)構(gòu)性優(yōu)勢(shì)和競(jìng)爭(zhēng)力優(yōu)勢(shì)。究其原因，一是四川省衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)性問題相對(duì)突出，政府衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出比例相對(duì)不足，社會(huì)衛(wèi)生支出比例偏高，導(dǎo)致社會(huì)承擔(dān)了大部分醫(yī)療費(fèi)用的職能[13]。二是政府衛(wèi)生支出比例偏低，財(cái)政投入難以發(fā)揮導(dǎo)向作用，這為偏遠(yuǎn)、貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。四川省三州地區(qū)、民族地區(qū)等衛(wèi)生人才總量不足、分布不公平現(xiàn)象較為突出[14]，加上這些地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差，衛(wèi)生服務(wù)半徑大，衛(wèi)生服務(wù)成本較高，更需要政府衛(wèi)生支出的傾斜政策才能夠保障人民群眾的看病就醫(yī)需求。三是政府衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出比例競(jìng)爭(zhēng)力水平偏低，由于衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度較快，給經(jīng)濟(jì)和財(cái)政帶來沉重的壓力，導(dǎo)致高水平的財(cái)政支出可持續(xù)發(fā)展難以為繼，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)出現(xiàn)了明顯的波動(dòng)。四川省醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)效果較差，特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院總費(fèi)用高于其他醫(yī)保類型患者及自費(fèi)患者，影響了患者的疾病負(fù)擔(dān)[15]。醫(yī)療保健消費(fèi)需求有待進(jìn)一步釋放，醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)市場(chǎng)有待進(jìn)一步培育，這些都導(dǎo)致四川省綜合競(jìng)爭(zhēng)力較差。因此，要合理調(diào)整政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出的比例，促進(jìn)衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)健康發(fā)展；加強(qiáng)政府衛(wèi)生支出在偏遠(yuǎn)、貧困地區(qū)的引導(dǎo)作用，進(jìn)一步提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。