樊 淼，孫玉鳳，2

(1.寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點實驗室，寧夏 銀川 750004)

衛(wèi)生總費用是一定時期為保護人群健康直接和間接消耗的社會資源的總稱。衛(wèi)生總費用不僅是政府調整和制定衛(wèi)生經濟政策的宏觀經濟信息，也是評價社會對健康重視程度，分析衛(wèi)生體制公平與效率的重要依據[1]。2012年，我國西部12個省、市及自治區(qū)全部開展了衛(wèi)生費用核算工作。本文對不同地區(qū)衛(wèi)生費用結果進行對比分析，以為改進西部各地區(qū)的衛(wèi)生籌資政策提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的衛(wèi)生總費用籌資及其構成數據來源于歷年《中國衛(wèi)生健康統計年鑒》和國家統計局網站。因西藏在2012年前未開展衛(wèi)生費用核算工作，因此本文的時間序列分析數據僅局限在2012-2020年。

1.2 研究方法

本文通過將2012-2020年中國及西部12個省(市、自治區(qū))的衛(wèi)生總費用等數據錄入Excel 2017，運用圖表對衛(wèi)生總費用的總量和結構進行統計分析，概括其趨勢和特點。采用時間縱向對比和地區(qū)橫向對比的方法，對同一時間不同地區(qū)和同一地區(qū)不同時間的衛(wèi)生總費用的變化進行比較，以分析我國及西部衛(wèi)生總費用及其構成情況。

2 結果

2.1 全國衛(wèi)生總費用及其構成情況

2.1.1 全國衛(wèi)生總費用情況

2012-2020年，我國衛(wèi)生總費用持續(xù)增長，由2012年的28,119.00億元增長到2020年的72,175.00億元，增長了2.57倍；東部地區(qū)衛(wèi)生總費用最多，其次是中部和西部，2019年東部是西部的1.96倍；我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重由2012年的5.41%上升到2020年的7.10%，增長了1.69個百分點，平均每年增長約1.88個千分點，基本符合衛(wèi)生總費用與GDP占比5%的基本要求[2]。整體而言，我國衛(wèi)生總費用不論是在總量還是占比上均呈現出一種穩(wěn)步上升態(tài)勢(見表1)。

表1 2012-2020年我國衛(wèi)生總費用情況

2.1.2 全國衛(wèi)生總費用結構變動情況

我國的衛(wèi)生總費用按來源法核算主要分為政府、社會和個人衛(wèi)生支出3個部分。從衛(wèi)生總費用的內部構成來看，2012-2020年，政府衛(wèi)生支出占比基本維持在30%，2016-2019年占比略有下降，2020年回升，這可能與新冠疫情爆發(fā)，政府加大醫(yī)療衛(wèi)生投入有關；社會衛(wèi)生支出成為衛(wèi)生總費用的主要來源，9年間整體呈上升趨勢，占比在2019年達到最大值44.27%；個人衛(wèi)生支出呈現明顯的下降趨勢，2015年開始降到30%以下，到2020年降為27.65%，但離《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出的2030年達到降至25左右的目標還有一定差距(見圖1)。

圖1 中國衛(wèi)生總費用結構變動圖

2.1.3 中國及東中西三大區(qū)域人均衛(wèi)生總費用情況

2012-2019年，我國及東中西三大區(qū)域人均衛(wèi)生總費用持續(xù)增長，東部地區(qū)人均衛(wèi)生總費用最高，由2012年的2,805.30增長到2019年的6,230.06，增長了2.22倍；除東部地區(qū)人均衛(wèi)生總費用遠高于全國外，中西兩大區(qū)域均低于全國，其中中部最低，西部與全國差距最?。晃鞑颗c東部人均衛(wèi)生總費用的差值不斷增加，由2012年相差797.03元，增加到2019年相差1755.31元，這表明我國人均衛(wèi)生總費用地區(qū)間的差距仍然在不斷增大(見圖2)。

圖2 中國及東中西三大區(qū)域人均衛(wèi)生總費用趨勢

2.2 西部衛(wèi)生總費用及其構成情況

2.2.1 西部衛(wèi)生總費用及其結構變動情況

2012-2019年我國西部衛(wèi)生總費用均呈現上升趨勢，尤其是四川省，其衛(wèi)生總費用由2012年的1405.91億元增長到2019年的3705.41億元，漲幅為163.56%。除四川省外其余西部11省份衛(wèi)生總費用均低于全國平均衛(wèi)生總費用，提示西部地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相較于東部地區(qū)還存在一定的差距。從衛(wèi)生總費用的內部構成來看，2012-2019政府衛(wèi)生支出占比基本維持在35%～40%，整體呈穩(wěn)步下降趨勢，其中2018年的下降幅度最大，下降了1.61%；8年間社會衛(wèi)生支出占比持續(xù)增長，到2019年達到38.26%；從結構變動值來看，個人衛(wèi)生支出呈負向運動且占比下降，但2018年和2019年降幅明顯減小，均小于0.1%(見圖3)。

圖3 中國西部衛(wèi)生總費用內部構成圖

2.2.2 西部人均GDP與個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重

個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重(個人衛(wèi)生支出占比)是反映衛(wèi)生籌資公平性和群眾看病就醫(yī)費用負擔的核心評價指標之一[3]。2012年、2015年和2019年西部12個省份的個人衛(wèi)生支出占比與人均地區(qū)生產總值(GDP)總體上呈現正相關關系，2012年和2015年個人衛(wèi)生支出占比最高的地區(qū)為人均GDP最高的地區(qū)：內蒙古2012年和2015年個人衛(wèi)生支出占比分別為38.7%和36.45%；2012年、2015年和2019年個人衛(wèi)生支出占比最低的地區(qū)是西藏，分別是7.4%、5.71%和6.28%，其人均GDP在西部12個省份的排名分別為第10位、9位和9位。部分地區(qū)也呈現出個人衛(wèi)生支出占比與人均GDP水平不相一致的情況，如廣西，2019年其人均 GDP水平位于西部12個省份第11位，但個人衛(wèi)生支出占比相對較高，為27.60%，位于全國第6位；2019年新疆人均GDP位于西部12個省份第5位，但個人衛(wèi)生支出占比相對較低，為25.56%，位于西部12個省份第10位。

2.2.3 衛(wèi)生總費用中各項支出構成發(fā)展情況

2012-2019年，西部政府衛(wèi)生支出占比均大于全國，并且在三大區(qū)域中占比最大，2019年達到35.85%，其次是中部(28.19%)和東部(25.15%)，就2012年與2019年相比，其降低的幅度也最大，降低了3.69個百分點；除青海外，其余西部11個省份的政府衛(wèi)生支出占比總體呈下降趨勢，地區(qū)間降幅差距較大，下降幅度最大的是貴州，降低了10.95%；降幅最小的是西藏，降低了1.13%；2012年和2019年，除陜西外，其余西部有11個省份的政府衛(wèi)生支出占比均低于全國，提示政府對西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生投入量和力度明顯不夠，不利于縮小西部地區(qū)與中部和東部地區(qū)的差距(見表2)。

2012-2019年，西部社會衛(wèi)生支出占比整體保持增長趨勢，但相較于全國和中東部地區(qū)占比較小，差值變動不大，例如與東部相比，2012年相差11.90%，2019年相差11.28%，這表明西部社會衛(wèi)生支出占比在時間縱向對比上雖然在不斷增大，但在地區(qū)橫向對比上卻并未有較大改變；2012年西部12個省份社會衛(wèi)生支出占比最高的是新疆(39.60%)，最低的是貴州(20.40%)，占比在30%以上的省份有5個，2019年增至11個，比重最高的仍是新疆(46.12%)，其次是四川(44.58%)和重慶(44.03%)，比重最低的是西藏(26.85%)(見表2)。

2012-2019年，相較于政府和社會衛(wèi)生支出，西部個人衛(wèi)生支出占比與東部相比，差值相對較小，相差5%以內，2019年僅相差0.59%，提示西部地區(qū)居民的個人醫(yī)療負擔相對較大；相較于2012年，2019年西部12個省份個人衛(wèi)生支出占比均下降，個人衛(wèi)生支出占比超過30%的省份有2個，最高為陜西(30.64%)，個人衛(wèi)生支出占比低于20%的只有西藏(6.28%)。與“一綱要、兩規(guī)劃”的目標相比，2019年全國西部12個省份中廣西、四川、貴州、云南、西藏、青海及新疆7個省份個人衛(wèi)生支出占比已降至28%以下，與2012年相比，增加了4個省份，分別為廣西、四川、貴州和云南，這表明近年來國家為了減輕個人醫(yī)療負擔實施的相關政策措施具有顯著的成效(見表2)。

表2 2012年和 2019年全國及西部各地區(qū)衛(wèi)生總費用支出構成比 單位：%

3 討論

3.1 衛(wèi)生總費用保持快速增長，但西部衛(wèi)生籌資的總體水平仍相對較低

自2012年各省市及自治區(qū)全面開展衛(wèi)生費用核算工作以來，我國及西部12個省份衛(wèi)生總費用、衛(wèi)生總費用占GDP比重和人均衛(wèi)生總費用基本保持快速增長，其中人均衛(wèi)生總費用更是增長了近2.46倍。雖然我國西部衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成就，但2019年東部衛(wèi)生總費用是西部的1.96倍，并且除四川省外其余西部11個省份衛(wèi)生總費用均低于全國平均衛(wèi)生總費用，提示西部許多地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生基礎仍然還很薄弱，還需要繼續(xù)加大衛(wèi)生投入才能補齊短板[4]。

3.2 政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重偏低，公共籌資能力需繼續(xù)加強

2012-2019年，西部12個省份的社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重總體呈增長趨勢，但政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重總體呈下降趨勢，并且兩者所占衛(wèi)生總費用比重都偏低，不符合新醫(yī)改關于“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重”的要求[5]。8年間，西部社會衛(wèi)生支出占比與全國和中東部之間的差值并未縮小，表明我國西部社會力量參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的空間還很大。因此，我國除了加大力度提高西部各省、市及自治區(qū)衛(wèi)生總費用占國內生產總值的比例之外，還要繼續(xù)加強公共籌資能力，使政府和社會成為衛(wèi)生總費用的主要承擔者。

3.3 個人衛(wèi)生支出占比仍然較高，與各地區(qū)的經濟發(fā)展密切相關

WHO指出，只有當個人現金衛(wèi)生支出降低到衛(wèi)生總費用的15%以下時，經濟困難和因病致貧發(fā)生的機會才能降低到可以忽略的水平[6]。相較于2012年，2019年西部12個省份個人衛(wèi)生支出占比均下降，但所占比重除西藏外都高于15%，其中最高為陜西(30.64%)，這意味著我國解決“因病致貧，因病返貧”的問題任重而道遠。2019年東部衛(wèi)生總費用是西部的1.96倍，但個人衛(wèi)生支出占比僅相差0.59%，提示經濟相對落后的西部與經濟較發(fā)達的東部相比居民的醫(yī)療負擔較重。我國西部12個省份的個人衛(wèi)生支出占比與人均地區(qū)生產總值(GDP)總體上呈現正相關，國際經驗表明，居民主要按照“衣食-住行-康樂”的消費結構趨勢發(fā)展，隨著收入的增加，人們更加渴望擁有一個健康的體魄，從而傾向于將基本生活支出之外的資金更多的用于醫(yī)療衛(wèi)生領域，以使其能夠更加健康的享受生活[7]。

4 建議

4.1 加大政府衛(wèi)生投入，拓寬社會籌資渠道

西部地區(qū)較東部發(fā)達地區(qū)經濟發(fā)展相對落后，個人平均收入水平也較低，在目前主要依靠財政投入的情況下，建議按照財政部等五部委聯合出臺的《關于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》要求，政府應不斷提高衛(wèi)生投入占財政支出比重，加大政府衛(wèi)生投入力度和強度，從而降低個人衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，有效減輕居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔[8]。伴隨著衛(wèi)生總費用的不斷增長，僅僅依靠政府的投入很難減輕不斷加重的個人醫(yī)療負擔，所以政府應充分利用社會力量，不斷地拓寬多元的籌資渠道，例如出臺有助于商業(yè)健康保險發(fā)展的政策，支持社會力量舉辦醫(yī)療機構等。

4.2 控制衛(wèi)生總費用的增長，推進公立醫(yī)院改革

一方面，衛(wèi)生總費用的快速增長會提高人民群眾的健康水平；另一方面，如果衛(wèi)生總費用增長與地區(qū)GDP增長比例不協調[9]，會給政府的財政造成相當大的壓力，從而促使衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展困難重重。所以適當控制過快增長的衛(wèi)生總費用，不僅可以減輕患者的疾病負擔，還能促進經濟社會可持續(xù)發(fā)展。同時我國應加快推進西部各省市及自治區(qū)公立醫(yī)院改革，緊跟全國的步伐，落實并完善公立醫(yī)院取消藥品加成后的各種政策制度，開展“集中采購”和“兩票制”；不斷提升公立醫(yī)院的公益性；建立完善的公立醫(yī)院監(jiān)督管理機制；全面推進醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務行為；完善公立醫(yī)院薪酬制度，充分調動醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造力等[10]。