葉瑩 韓輝武 周秋紅 李君

衰老是普遍存在、不可避免的。衰老與久坐的生活方式、肌肉功能及心肺功能的下降有關(guān)，肌肉和有氧能力的變化隨年齡的增長而顯著減弱。結(jié)構(gòu)化運動和整體的身體活動(PA)在延緩衰老和預防許多慢性疾病中發(fā)揮著重要的作用。本文對《國際老年人運動建議(ICFSR)：專家共識指南》[1]進行要點解讀，重點通過對運動干預在減輕衰老生理變化、疾病預防和(或)改善患有慢性疾病和殘疾的老年人治療有效性等方面的總結(jié)，為老年人使用PA/運動來促進健康、疾病預防和治療提供理論基礎(chǔ)，為隨機對照試驗中運動處方的具體方式和劑量提供依據(jù)。

1 PA/運動影響的兩面性

在本共識中，PA是由骨骼肌產(chǎn)生的任何顯著增加能量消耗的活動，PA的強度和持續(xù)時間可以有很大的差異；運動是PA的一個子類別，是計劃的、結(jié)構(gòu)化的和重復的，是有或沒有明確意圖來改善或維持一個或多個身體健康的組成部分(即有氧能力、肌肉力量和耐力、平衡、協(xié)調(diào)和靈活性)的身體活動。PA/運動可以預防或改善生活方式相關(guān)的疾病，如心臟代謝疾病、肥胖和腦血管疾病等，也可以與其他生活方式因素如飲食一起作為預防措施。

2 全球健康PA/運動建議

WHO“全球健康體育活動建議”規(guī)定，≥65歲的老年人每周應(yīng)進行150 min的中等強度或75 min的高強度有氧運動，和≥2 d的肌肉強化活動(即力量/抗阻訓練)。美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(HHS)表明，包括平衡訓練以及肌肉強化(每周至少2 d)的多成分運動訓練，聯(lián)合每周進行≥3次至少中等強度的有氧運動，每次持續(xù)30～45 min，每個療程至少進行3～5個月似乎能最有效增加衰弱老年人的機體功能。《中國人群身體活動指南(2021)》中指出[2]，推薦≥65歲老年人保持日常身體活動，增加活動量，每周進行150～300 min中等強度或75～150 min高強度有氧活動及每周至少進行2 d肌肉力量練習。與成年人相比，還強調(diào)了要堅持平衡能力、靈活性和柔韌性練習；但是如果身體不允許每周進行150 min中等強度身體活動，應(yīng)盡可能地增加各種力所能及的PA。

然而，根據(jù)目前的PA指南要求，人群運動達標率較低。因此，在改進老年人群的PA水平時，還應(yīng)考慮社會和環(huán)境方面的因素，加強對運動的社會和環(huán)境支持，對提高老年人的PA水平是至關(guān)重要的。

3 老年人的運動建議

3.1 通過習慣性參加PA/運動來保持老年人的運動能力 習慣性地參與PA/運動可以顯著延緩大多數(shù)由衰老導致的運動能力下降，其主要原因是心血管和肌肉骨骼對慢性有氧運動的適應(yīng)可使身體能夠維持較高的最大工作負荷，同時只出現(xiàn)較低的心肺反應(yīng)(心率、血壓和呼吸困難)和整體肌肉骨骼疲勞。中國PA指南同樣推薦人群應(yīng)減少靜態(tài)行為，每天保持身體活躍狀態(tài)[2]。鼓勵老年人保持習慣性參加PA/運動，進行模仿日常活動的練習，其重要性在于訓練、鞏固和強化衰弱老年人的生活自理能力，減輕自理依賴，避免進一步出現(xiàn)失能[3]。

從單一的、習慣性的運動方式開始，讓久坐的老年人在添加其他運動成分之前逐漸適應(yīng)新的運動習慣。開始運動時可選擇每天進行5～10 min的有氧運動加上1～2項簡單的力量訓練[4]。為了使老年人保持規(guī)律的運動，可以按照老年人的興趣愛好，與他們共同制訂運動方案，以提高依從性。

3.2 基于運動處方來指引老年人進行PA/運動 多項研究證據(jù)表明，運動訓練在管理大多數(shù)主要的非傳染性慢性疾病和相關(guān)的共病方面是有效的，如認知障礙、衰弱、骨骼肌減少癥、跌倒和活動障礙等。因此，醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)在老年人接診和保健中常規(guī)評估和篩選其PA/運動情況，針對性給予運動處方來指導老年人。支持對所有醫(yī)生，包括老年?？频尼t(yī)生，進行關(guān)于健康相關(guān)生活質(zhì)量運動處方的基礎(chǔ)培訓，掌握老年人最佳老齡化和維持功能能力的運動建議。

但我國暫未形成最佳老年運動處方，對老年人運動鍛煉指導仍缺乏具體、可實施的統(tǒng)一、標準的規(guī)范。一些證據(jù)總結(jié)的參考來源主要為國外指南及文獻，不能完全照搬，在我國應(yīng)用時需要充分考慮臨床實際情況，結(jié)合病人的條件和個人想法，充分考慮每條證據(jù)在我國環(huán)境下的可行性及適用性，以切實改善老年人的功能狀態(tài)[5-6]。

3.3 步態(tài)訓練推薦 步態(tài)能力是老年人生存的一個強有力的預測因子，老年人應(yīng)優(yōu)先考慮對其維持。有氧運動，如改變速度和方向的行走，跑步機行走，登臺階和爬樓梯等，是實現(xiàn)有氧健身適應(yīng)、改善步態(tài)和行動的方式。對于那些有嚴重關(guān)節(jié)炎或平衡障礙的病人，可選擇水上運動、坐式踏步機或臥式自行車等訓練。一般來說，如個體不能獨立支撐他們的體質(zhì)量，則應(yīng)從抗阻力(力量和能量)和平衡訓練開始，然后再開始行走和其他形式的負重有氧訓練。

步行階梯訓練是一種利用臺階進行訓練的方法，能對病人下肢肌肉進行更好地塑造。在增加病人關(guān)節(jié)靈活性的同時，鍛煉相關(guān)肌肉力量，以充分調(diào)動下肢肌力保持身體平衡，加強步態(tài)穩(wěn)定性，能夠很好地提高老年人步態(tài)調(diào)控能力[7]。簡易步態(tài)訓練如5 m步行訓練法[8]安全易行，能有效提高老年帕金森病人的步行能力及平衡功能，預防跌倒發(fā)生[9]。反重力跑臺訓練系統(tǒng)是減重步行訓練系統(tǒng)的一種，其安全性高，借助反重力跑臺的訓練有助于老年腦卒中偏癱病人恢復平衡功能，改善步態(tài)[10]。

在訓練的前幾周，訓練部分的持續(xù)時間可以從5～10 min(或更少)開始，并逐步發(fā)展到20～30 min。這種運動成分的強度通常與心率成正比，隨著健康和信心的提高，強度可以從中等增加到劇烈。如病人由于心律失常、藥物或功能起搏器，不能采用心率作為其運動強度的測量指標，建議臨床醫(yī)生用感知運動量表代替。如認知障礙不能主觀感知運動量時，建議采用觀察者評估其感知運動量(呼吸頻率、說話能力、出汗或面部表情等)來代替。

3.4 抗阻訓練推薦 為了最大限度地適應(yīng)肌肉骨骼系統(tǒng)和提高時間效率，建議每周進行2～3次抗阻訓練，從1～2組開始，再發(fā)展到2～3組，重復8～12次。阻力練習應(yīng)針對上半身和下半身參與功能和活動能力的主要肌肉群。常規(guī)包括多關(guān)節(jié)運動(腿部按壓、胸部按壓)和單個肌肉群(三頭肌、膝關(guān)節(jié)伸肌、髖關(guān)節(jié)外展肌)，整個處方包括6～10個練習，常規(guī)可進一步分解為3～4個練習。建議在涉及相同肌肉群的療程之間至少休息1 d，以便肌肉有時間恢復?？棺柽\動的主要機制是較高強度訓練會縮短肌肉蛋白質(zhì)的合成時間，有效改善肌纖維的收縮性能[11]。因此，抗阻運動是老年肌少癥病人首選的運動方式[6]。相較于低強度運動，中高強度運動對肌肉的影響更為顯著。研究發(fā)現(xiàn)，每周3次，每次10 min，堅持4個月的高強度間歇抗阻訓練運動可改善老年人的肌肉強度[12]。為了優(yōu)化衰弱病人的功能，抗阻訓練計劃還應(yīng)包括直接模擬日?；顒拥倪\動，如坐立運動或邁起踏步運動等。

3.5 力量訓練推薦 力量訓練是一種特殊類型的肌肉訓練，是抗阻訓練的一個子類，提高肌肉力量(力量的產(chǎn)生和速度)是其訓練的目標。力量訓練與高阻力力量訓練的主要區(qū)別在于，前者是指克服阻力的能力(包括高力量)，而后者是指在最短的時間內(nèi)克服阻力的能力。保持肌肉力量輸出對于抵消與年齡相關(guān)的功能下降至關(guān)重要，肌肉力量的不足與老年男性的殘疾有關(guān)，女性也是如此。對肌肉力量和爆發(fā)力的訓練也與提高功能和減少老年人群跌倒的發(fā)生率有關(guān)。在可能的情況下，應(yīng)對患有骨骼肌減少癥、衰弱和其他并存病的老年人進行肌肉力量訓練。

肌肉力量的最佳訓練方案包括短而快的向心(縮短)階段和長而慢的偏心(延長)階段，主要集中于下肢。上肢在負載30%～45%和下肢伸肌峰值力容量在60%～70%一次最大重復次數(shù)(1 RM)時功率最大。在劑量反應(yīng)研究中，使用輕度(20%)、中等(50%)或重度(80%)阻力時，峰值肌肉力量的改善類似。訓練強度、肌力和有利于高強度訓練的耐力變化之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。因此，在抗阻訓練中，使用重負荷可能是同時提高老年人肌肉力量、質(zhì)量和耐力的可行策略。在開始抗阻訓練之前，臨床醫(yī)生應(yīng)常規(guī)篩查病人是否有肩袖和半月板撕裂等情況，骨關(guān)節(jié)炎病人尤其容易發(fā)生這些類型的損傷，這可能是老年人進行力量訓練的一個重大障礙。

3.6 有氧訓練推薦 衰老與心肺能力的下降有關(guān)，而這主要與最大搏出量和心率減少引起的最大心輸出量減少以及氧動靜脈差的變化有關(guān)。有氧訓練可以通過誘導中樞和外周適應(yīng)來提高最大攝氧量(VO2max)，并提高骨骼肌通過氧化代謝產(chǎn)生能量的能力。在衰老過程中，增加心肺健康的能力非常重要。因此，有氧能力是身體健康的一個重要組成部分，有氧訓練是健康和衰弱老年人日常運動的一部分。

然而，面對神經(jīng)肌肉能力的顯著下降，患有嚴重功能下降的老年人可能無法進行足夠的有氧訓練來獲得益處。老年受試者的能量和力量水平與心肺能力呈正相關(guān)，肌肉質(zhì)量的損失可以解釋大約50%有氧能力峰值的下降。此外，漸進式有氧訓練可以增加肌肉功能喪失老年人8%～24%的有氧能力，基于這些證據(jù)，對衰弱老年人的有氧干預有時會將耐力訓練納入多成分運動計劃中。因此，在開始有氧運動之前，可能有必要加強神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能，改善平衡性，以達到充分的心血管適應(yīng)。

老年人的有氧運動可能包括改變速度和方向的步行、跑步機步行、登臺階、爬樓梯和固定式自行車、舞蹈或水上運動等。模式的選擇應(yīng)依據(jù)個人偏好、可及性、認知和身體共病，以及特定的肌肉骨骼問題等而定。步行是許多人的理想活動方式，但對于嚴重的平衡障礙、周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉疾病、直立性低血壓或下肢關(guān)節(jié)炎病人，臥式自行車或水中有氧運動是更好的選擇。有研究推薦老年肌少癥病人每天至少進行30 min的中等強度有氧運動，每周5 d；或每周至少3 d進行 20 min的高強度有氧活動；或兩者相結(jié)合[13]。有氧運動也可以借助儀器進行，帕維爾有氧訓練是來源于日本的利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)的一組低強度、有節(jié)律的有氧訓練器械，其目標為使廢用的肌肉再次活化，恢復肌肉的功能，提升日常生活活動能力。對存在跌倒風險的高齡老年人采用帕維爾進行低強度有氧訓練可以提高病人的步行速度，降低跌倒風險[14]。

3.7 平衡訓練推薦 由于疾病狀況，許多老年人需要平衡訓練，才能充分進行有氧運動/步態(tài)再訓練。在平衡訓練過程中，一個潛在的挑戰(zhàn)是意外摔倒的可能性。因此，一種常規(guī)的方法是練習從基礎(chǔ)性的姿勢或動作開始(如單腿站立，沒有手支撐)，待基礎(chǔ)動作被掌握后，可進入下一個較困難的姿勢或動作，如閉上眼睛等。這與漸進抗阻訓練的原理相似：一旦感知到的負荷和用力尺度不再難以提升時，難度就可以增加，以確保持續(xù)的、最佳的適應(yīng)過程。即使是衰弱的個體，正確地應(yīng)用平衡練習，平衡表現(xiàn)也會得到提升。

太極拳是我國民間體育健身的重要項目之一。相比較其他的運動，太極拳具有剛?cè)岵?、動靜結(jié)合、內(nèi)外協(xié)調(diào)的特點，動作柔和、緩慢，非常適合老年人健身鍛煉。太極拳的動作中有專門針對平衡能力的練習部分，老年人能夠通過這些動作充分鍛煉自身的平衡能力，對身體柔韌度和靈活性也能夠起到極大的鍛煉作用；太極拳運動還能調(diào)節(jié)呼吸、舒緩心情，讓心靈達到靜態(tài)的平衡[15]。

3.8 多成分訓練推薦 多成分訓練計劃(通常包括力量、抗阻、步態(tài)、平衡和功能訓練計劃的各種組合)應(yīng)包括逐漸增加單個練習的量、強度和復雜性。這種運動訓練方式也可以被應(yīng)用于最脆弱的人群，包括急癥、住院的老年病人或養(yǎng)老機構(gòu)的老年人。對患有認知障礙的老年人的研究表明，多成分運動干預結(jié)合認知訓練、營養(yǎng)策略和社會支持具有可行性和有效性。多成分運動干預措施包括抗阻訓練、步態(tài)訓練和平衡運動等，可以用來預防老年人和衰弱前期病人衰弱的發(fā)生。衰弱前期和衰弱老年人多組分運動干預的最佳頻率為每周2次或3次，應(yīng)鼓勵衰弱前期和衰弱老年人將運動頻率提高到每周至少3次，每次30～45 min，持續(xù)時間≥5個月[16]。

聯(lián)合運動訓練方式(傳統(tǒng)聯(lián)合器械輔助平衡功能訓練+全身振動訓練)是改善中國人群糖尿病周圍神經(jīng)病變病人平衡功能的最優(yōu)訓練方式[17]。持續(xù)3個月的綜合訓練(46 min/節(jié)：4.5 min熱身+6.5 min有氧訓練+6 min穴位拍打+15 min彈力抗阻訓練+14 min柔韌性訓練)能逆轉(zhuǎn)中國老年人的衰弱前期，其機制可能與運動訓練使健康指標和身體成分顯著改善有關(guān)[18]。

4 PA/運動對骨骼健康、脂肪組織、肌肉質(zhì)量及力量的作用

在過去的幾年中，越來越多的研究證據(jù)證明了PA/運動對骨骼健康、增加肌肉質(zhì)量和力量及減少脂肪組織的益處(表1)。通過運動可維持或增加肌肉的質(zhì)量和力量，與脂肪和骨骼的變化相比，只有通過漸進的抗阻訓練或額外的能量和蛋白質(zhì)消耗才能使肌肉質(zhì)量得到很大程度的增加。適當?shù)?～6個月的漸進式抗阻訓練計劃可以增加平均40%～150%的肌肉力量，這取決于個人的特點和計劃的強度，并使全身肌肉質(zhì)量增加1～3 kg或肌肉纖維面積增加10%～30%。高強度抗阻訓練也比低強度訓練更有益，可以同時最大限度地提高肌肉和骨量以及力量，并治療步態(tài)障礙、功能障礙和殘疾。

表1 針對老年人的最佳身體組成的運動建議

5 PA/運動在疾病一、二、三級預防中的作用

PA/運動是心血管疾病、糖尿病和肥胖的預防和治療策略，同時可改善肌肉功能、心理健康、生活質(zhì)量及降低死亡率。當無法進行藥物治療時，平衡和抗阻訓練的結(jié)合是減少跌倒最有效的干預措施，抗阻訓練還是肌少癥的核心治療方法。目前還沒有有效的藥物治療方法來減緩衰老相關(guān)的衰弱、殘疾、認知減退等，而循證指南建議使用運動處方來治療這些疾病。運動處方的實際效用有四方面：(1)預防部分疾病的發(fā)生；(2)作為有效醫(yī)療/外科干預的輔助手段；(3)作為危險治療的替代方案；(4)成為目前沒有其他有效治療方法疾病管理的主流。PA/有組織的運動可以減輕由突發(fā)疾病引起的共病、殘疾和過早死亡等負擔，并有利于一、二和三級疾病預防，預防某些疾病(如繼發(fā)性心血管事件、糖尿病和骨質(zhì)疏松性骨折等)的發(fā)生。推薦在老年護理機構(gòu)或已確診的癡呆病人隊列中，采用全面治療跌倒、衰弱、肌少癥、營養(yǎng)不良、抑郁、骨質(zhì)疏松癥或心臟代謝性疾病的循證運動模式。具體運動處方的注意事項和推薦運動方式見表2。

表2 老年綜合征運動處方推薦

6 PA/運動的個體間變異性和劑量-反應(yīng)的異質(zhì)性

異質(zhì)性并不是藥物治療所特有的，就像隨著年齡增長而發(fā)生的生理上的顯著異質(zhì)性一樣，對運動的反應(yīng)也存在個體差異。老年人對運動反應(yīng)的差異性及影響因素，特別是在患有慢性疾病的老年人群體中，我們了解得更少。一些改進后的運動方式或劑量(溫和的健美操、慢步步行)對身體健康幾乎沒有明顯的影響，但可能在其他領(lǐng)域產(chǎn)生好處。最近的研究表明，老年住院病人(平均年齡87歲)在住院期間對體育運動的反應(yīng)比常規(guī)護理表現(xiàn)出更高的個體間變異性。有監(jiān)督的體育運動干預降低了急性住院老年人住院相關(guān)殘疾的患病率，那些對常規(guī)護理和運動計劃出現(xiàn)不良反應(yīng)者在出院后的1年死亡率更高。

盡管存在上述異質(zhì)性，但我們還應(yīng)該考慮到，在大多數(shù)臨床結(jié)果中，運動強度和個體之間存在明確的劑量-反應(yīng)關(guān)系。因此，在治療老年人時，有必要推薦基于證據(jù)的運動劑量。如果一個老年人在PA/運動項目中沒有變得更強，那么它有可能違反了規(guī)定的原則，而不是他們是對PA/運動的“無反應(yīng)者”。因此，需要進一步的研究來評估反應(yīng)異質(zhì)性是否在不同人群亞型之間存在差異。

7 小結(jié)

指南明確，PA/結(jié)構(gòu)化運動處方應(yīng)基于預期結(jié)果(如一級預防、健康或功能狀態(tài)的改善或疾病治療)，像任何其他醫(yī)療治療方案一樣個體化和常規(guī)化。制定運動處方不僅必須要考慮運動量和強度的劑量-反應(yīng)關(guān)系，而且要考慮實現(xiàn)某些結(jié)果所必需的特定方式。

本研究通過對《國際老年人運動建議(ICFSR)：專家共識指南》進行要點解讀，為今后在中國老年人群中開展PA/運動來促進健康、疾病預防和治療干預提供了循證依據(jù)，也為隨機對照試驗中運動處方研究的具體方式和劑量提供了參考。