張笑 田麗 梁思遠 李娜

負壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)具有引流充分、能減輕組織水腫、促進傷口愈合等優(yōu)點，適用于治療壓力性損傷[1-2](pressure injury，PI)。因骶尾部解剖位置距肛周及會陰部較近，如負壓治療期間病人存在失禁，則排泄物極易污染周圍皮膚及負壓治療裝置，引起負壓治療裝置漏氣失效，增加潮濕相關性皮炎(moisture-associated skin damage，MASD)的發(fā)生風險[3-4]。如排泄物污染傷口，重者可繼發(fā)全身感染，危及生命。我科使用威高封閉創(chuàng)傷負壓引流套裝結合墻壁中心負壓治療5例骶尾部PI的高齡臥床失禁病人，通過自制污染指示標識、設置隔離帶構成“雙保障隔離設施”，聯(lián)合結構化護膚方案、封閉膜技巧性粘貼固定等前瞻性方案以應對失禁對傷口周圍皮膚及負壓治療的不良影響，保持創(chuàng)面密閉，使負壓持續(xù)有效，現報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 男性，88歲，認知障礙，長期臥床。主因“骶尾皮膚破潰2周、間斷腹瀉伴發(fā)熱11 d，體溫最高40 ℃”于2020-02-02由急診平車收入院。診斷：骶尾部PI、腹瀉。稀水便16～20次/d。尿失禁，予尿套收集尿液。既往腎性貧血、慢性腎功能不全5年余，未治療。骶尾部B超：傷口周圍皮下組織水腫。查體：傷口大小為13 cm×13 cm×1 cm，基底50%為黑色組織，25%為黃色組織，25%為紅色組織，中等量黃色滲液，傷口邊緣清晰，局部皮溫高，壓瘡愈合評價量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)評分為16分。保守清創(chuàng)后為4期PI，共用10次負壓治療，歷時62 d。

1.2 病例2 女性，92歲，認知障礙，長期臥床。主因“左股骨骨折后臥床20余天，發(fā)現骶尾皮膚破潰7 d，發(fā)熱3 d，體溫最高38 ℃”于2020-03-05由急診平車收入院。診斷：骶尾部PI。稀糊便6～8次/d。尿失禁，予留置尿管。骶尾部B超：骶尾部皮下組織水腫。查體：傷口大小為4 cm×5 cm×2 cm，基底100%為黃色組織，大量黃色滲液，傷口邊緣清晰，局部皮溫高，PUSH評分為16分。保守清創(chuàng)后為4期PI，共用3次負壓治療，歷時20 d。

1.3 病例3 女性，94歲，認知障礙，長期臥床。主因“骶尾皮膚破潰1月余，家屬予涂抹痔瘡膏，發(fā)現傷口有膿性分泌物7 d，發(fā)熱2 d，體溫最高38.1 ℃”于2017-09-17由急診平車入院。診斷：骶尾部PI。胃腸功能不全，稀糊便5～6次/d。尿失禁，予留置尿管。既往AD病史10余年，未規(guī)律服藥。骶尾部B超：軟組織水腫表現。查體：傷口大小為6.5 cm×6.5 cm×2 cm，基底75%為黃色組織，25%為黑色組織，大量黃色滲液，傷口邊緣清晰，局部皮溫高，PUSH評分為17分。外科清創(chuàng)后為4期PI，共用9次負壓治療，歷時59 d。

1.4 病例4 女性，87歲，神清。主因“骶尾皮膚發(fā)紅1月余，皮膚破潰伴膿性分泌物3 d，間斷發(fā)熱，體溫最高38 ℃”于2018-05-16由急診平車入院。診斷：骶尾部PI。既往史：2018-03-02因右股骨頸骨折行切開復位內固定術，術后長期臥床。胃腸功能不全，稀糊便4～7次/d。尿失禁，予留置尿管。骶尾部B超：骶尾部含液性包塊。查體：傷口大小為3.5 cm×4 cm×4 cm，潛行5 cm，基底75%為黃色組織，25%為黑色組織，大量黃色滲液，傷口邊緣清晰，局部皮溫高，PUSH評分為16分。外科清創(chuàng)后為4期PI，共用24次負壓治療，歷時126 d。

1.5 病例5 男性，87歲，認知障礙。主因“骶尾反復破潰結痂10余年，泡澡后結痂脫落伴發(fā)熱2 d，體溫最高38.5 ℃”于2018-07-27由急診輪椅收入院。診斷：骶尾部PI。既往史：1987年行腰椎間盤手術，術后遺留雙下肢無力，長期坐輪椅。胃腸功能不全，稀糊便5～7次/d。尿失禁，應用尿套收集尿液。骶尾部B超：傷口周邊皮下組織水腫。查體：傷口大小為4 cm×4.5 cm×1 cm，基底100%為黃色組織，中等量黃色滲液，傷口邊緣輪廓清晰，局部皮溫高，PUSH評分為15分。保守清創(chuàng)后為4期PI，共用5次負壓治療，歷時32 d。

2 治療護理措施

2.1 操作前準備

2.1.1 充分評估：病人年齡82～94歲，日常生活活動能力量表(Barthel指數)評分為0～25分，生活完全依賴；壓瘡風險評估評分為6～12分(極高危/高危風險)。BMI為18.8～23.8(正常)，骶尾區(qū)域不平整，坐骨結節(jié)突凸；存在不同程度感染及營養(yǎng)風險；受失禁影響，負壓治療裝置失效的可能性增加，傷口周圍及肛周MASD風險高。病人相關評估見表1。

表1 病人相關評估指標

2.1.2 專家會診：國際傷口治療師及傷口治療主任醫(yī)師均認為：病人清創(chuàng)后可見潛行較深，具備負壓治療指征；傷口治療同時需進行抗感染、控制失禁、營養(yǎng)支持治療[5]。以傷口治療師為主體，制定隔絕排泄物方案及皮膚管理方案[6]。以病區(qū)護士長為主責人，對病人進行體位管理及心理支持。同時充分告知病人及家屬治療方案，征得同意并簽字。

2.1.3 查閱文獻和前期準備：國內外失禁相關性皮炎護理實踐專家共識指出：應用結構化護膚以隔絕排泄物對皮膚的刺激，是預防皮膚損傷的關鍵[7]。有研究發(fā)現，傷口區(qū)域不平整、封閉膜區(qū)域不牢固是導致負壓治療失效、引起滲液外溢，進而導致MASD的首要原因[4]。因此在換藥前，給予病人側臥雙膝蜷向腹部，完全舒展骶尾部皮膚，保證貼膜區(qū)域平整，皮膚無張力。

2.2 改良方案應對MASD

2.2.1 結構化方案護膚：用無刺激濕巾清潔皮膚，傷口周圍及肛周等高危部位預防性噴涂造口護膚粉、皮膚保護膜[8]。肛周、會陰處夾清潔軟布吸附少量排泄物，污染時立即更換，以減少排泄物浸漬皮膚時間。

2.2.2 封閉膜技巧性粘貼固定：以傷口為中心，由內向外粘貼封閉膜，避免出現氣泡。貼膜后用干紗布輕壓撫平使其牢固；封閉膜邊緣二次貼膜加固。

2.2.3 設置雙保障隔離設施：(1)自制污染指示標識：松解干棉球，大小約1 cm×1 cm，置于封閉膜邊緣6點鐘方向，填補臀裂縫隙，外覆透明貼膜固定。如污染變色隨時更換。(2)設置失禁隔離帶：將長約8 cm、寬3 cm的水膠體貼橫向貼于污染指示標識與肛門中間，以免排泄物直接浸漬封閉膜。見圖1。

圖1 雙保障隔離設施

2.2.4 ?？浦笇В翰∪烁鼡Q體位時避免平臥位，避免其臀部軟組織變形、產生褶皺。負壓引流常規(guī)護理，注意引流管勿壓迫皮膚，避免發(fā)生器械相關性壓力傷。

2.2.5 精神、心理狀態(tài)評估和護理：4例病人存在認知障礙，不能配合治療，結合心電監(jiān)護、面部表情等隨時評估疼痛；治療中充分尊重病人，保護隱私；隨時鼓勵照護者，以免其產生消極情緒影響治療效果；充分了解家屬顧慮并及時溝通，做到醫(yī)護患家屬多方溝通協(xié)作。

3 討論

MASD是因為皮膚長時間處于潮濕環(huán)境而發(fā)生的皮膚炎癥和損傷，包括尿液和(或)糞便所致的失禁相關性皮炎、傷口滲液所致的傷口周圍MASD。國內外學者研究發(fā)現，傷口周圍MASD發(fā)生率高達25%～27%[3-4]。高齡老年病人因身體機能退化、大手術后臥床、皮膚屏障功能減弱、失禁等多種因素影響，是MASD、PI的高發(fā)人群[9]。院外發(fā)生PI病人普遍因出現感染發(fā)熱而就診，此時PI損傷程度重、治療周期長，考慮與照護者對相關預防、護理知識認知不足有關。因全身狀況差、感染重等多種因素影響，大多不具備外科手術清創(chuàng)條件，可在全身支持的基礎上進行保守清創(chuàng)。清創(chuàng)后骶尾PI特點為“口小洞深”，適宜應用負壓治療。見圖2。

圖2 病例3、4骶尾部PI

高齡病人骶尾部PI應用負壓治療期間，如合并失禁，則增加了治療難度。本研究在循證的基礎上，準確分析潛在皮膚損傷原因，因地制宜選擇適宜材料。肛周會陰、傷口周圍進行預防性結構化護膚；“雙保障隔離設施”的污染指示標識柔軟無刺激，水膠體貼舒適、順應性好，二者聯(lián)合應用可切斷排泄物污染負壓裝置的途徑，如出現污染，當班護士可及時更換，預防了因失禁導致封閉膜漏氣、負壓失效而引發(fā)的傷口感染和MASD，節(jié)省了人力資源及耗材。5例病人均按計劃5～7 d更換一次負壓，排泄物未污染傷口，傷口周圍無MASD，根據負壓收集液的顏色動態(tài)調整壓力大小，負壓治療裝置全程有效，最終骶尾部4期PI均愈合。見圖3。

圖3 病例3、4骶尾PI的愈合狀態(tài)

由此可見，圍繞高齡人群失智失能、多病共存的預防、診療護理、康復等一系列問題是家庭、社區(qū)和綜合醫(yī)院均要面臨的嚴峻考驗。因高齡、失智失能病人不能配合治療，在治療過程中更需前瞻性判斷、充分評估、提前預防，以免發(fā)生相關皮膚損傷，影響治療方案實施，加重病人痛苦，增加醫(yī)療成本。本研究符合最新國際版2019年《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》理念，為高齡失禁病人皮膚管理做出積極有效的探索，獲得醫(yī)生和病人家屬的極大認可。