老年人無痛腸鏡麻醉管理

趙翠梅 丁夏浩 許斯洋 桂波

隨著生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，老年人消化系統(tǒng)疾病發(fā)生率逐年上升。腸鏡檢查作為腸道疾病的一種早診斷、早治療的有效手段，目前已在臨床廣泛應(yīng)用，可顯著降低腸道惡性腫瘤發(fā)生率。然而,腸鏡插管引發(fā)的恐懼不適感以及操作造成的疼痛，讓許多老年病人拒絕接受普通腸鏡檢查。此外，老年人由于機(jī)體儲(chǔ)備功能減退，常合并多種慢性疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)及腸鏡檢查過程中并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步增加。無痛腸鏡可有效控制病人疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，提高腸鏡檢查的安全性及滿意度，為老年人特別是超高齡人群創(chuàng)造了舒適化診療機(jī)會(huì)。但老年人群無痛腸鏡不良事件發(fā)生率高，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，麻醉管理較為復(fù)雜。因此，本文將從麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理以及術(shù)后康復(fù)等方面進(jìn)行綜述，為臨床制定老年人群無痛腸鏡檢查圍術(shù)期管理策略提供參考。

1 麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和準(zhǔn)備

無痛腸鏡檢查過程中發(fā)生的不良事件與多種因素相關(guān)，包括病人自身情況、檢查者操作以及麻醉相關(guān)因素。病人自身因素包括術(shù)前健康狀態(tài)、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、肥胖、合并癥等。檢查者操作因素包括腸鏡檢查時(shí)間與檢查治療類型等。麻醉相關(guān)因素包括藥物種類、劑量、給藥時(shí)機(jī)以及監(jiān)測(cè)方式等。在老年病人麻醉前進(jìn)行詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)體化麻醉方案，針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，對(duì)保障該類病人腸鏡檢查的安全尤為重要。

1.1 肥胖 肥胖病人麻醉后經(jīng)常發(fā)生上呼吸道梗阻，導(dǎo)致無效呼吸，指脈氧飽和度下降，同時(shí)因腹式呼吸明顯，不利于檢查者操作。莊肇朦等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在腸鏡檢查中，與仰頭抬頦復(fù)合面罩吸氧法相比，置入鼻咽通氣管更能改善通氣困難肥胖病人上呼吸道梗阻，緩解膈肌和腹直肌運(yùn)動(dòng)度，給操作者提供良好視野，但在置入前需充分潤滑，以減少黏膜損傷。方斌等[2]的研究表明，對(duì)老年肥胖病人實(shí)施無痛腸鏡檢查時(shí)，丙泊酚誘導(dǎo)劑量按去脂體質(zhì)量計(jì)算，可降低腸鏡檢查過程中低血壓風(fēng)險(xiǎn)。Li等[3]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注利多卡因可顯著減少肥胖病人無痛結(jié)腸鏡檢查中缺氧和呼吸暫停的次數(shù)。

1.2 術(shù)前睡眠障礙 與年輕人相比，老年人睡眠質(zhì)量差，并與年齡增長呈正相關(guān)，表現(xiàn)為入睡困難、早醒、睡眠時(shí)間縮短、覺醒次數(shù)增多等。睡眠障礙已被證實(shí)與心血管疾病和代謝紊亂性疾病密切相關(guān)。周俊輝等[4]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前睡眠障礙可顯著增加老年病人無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)中丙泊酚的用量，延緩麻醉蘇醒。

1.3 術(shù)前衰弱 衰弱是一種與年齡相關(guān)的多維度綜合征，反映機(jī)體生理儲(chǔ)備功能降低以及抗應(yīng)激能力減退，常導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后。衰弱評(píng)估在ASA分級(jí)基礎(chǔ)上增加了疲勞、行走距離或者爬樓能力及體質(zhì)量減輕方面的測(cè)評(píng)，能更準(zhǔn)確地評(píng)估老年病人術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)。Mahanna-Gabrielli等[5]的研究提示，非心臟手術(shù)老年病人合并衰弱可顯著增加術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)上述幾種情況，麻醉醫(yī)生術(shù)前需和老年病人充分溝通，注重術(shù)前宣教，讓病人提前熟悉診療環(huán)境與流程，減輕應(yīng)激反應(yīng)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施無痛胃腸鏡檢查前接受健康安全教育的老年病人，術(shù)中麻醉藥物用量減少，生命體征更為平穩(wěn)，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著下降，病人滿意度更高[6]。

2 術(shù)中管理

2.1 麻醉藥物的選擇

2.1.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物復(fù)合丙泊酚是目前常用的無痛胃腸鏡檢查麻醉用藥方案。顏偉等[7]比較了布托啡諾與芬太尼用于老年病人胃腸鏡檢查的效果，結(jié)果提示布托啡諾可降低老年病人惡心、嘔吐及心動(dòng)過緩發(fā)生率，提高病人舒適度，其可能原因?yàn)椴纪蟹戎Z可通過激動(dòng)κ受體調(diào)節(jié)乙酰膽堿釋放，舒張胃腸道平滑肌，降低惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)；通過緩解腸鏡檢查中腸激惹和腸痙攣，為內(nèi)鏡醫(yī)生提供更好的操作視野，在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)減輕老年病人術(shù)后腸絞痛。

2.1.2 依托咪酯：王芳等[8]將400例老年病人分為依托咪酯復(fù)合丙泊酚和舒芬太尼組與丙泊酚復(fù)合舒芬太尼組，結(jié)果顯示前一方案更有助于維持病人生命體征平穩(wěn)，減輕不適感。老年人心肺功能存在不同程度下降，同時(shí)腸鏡檢查前需服用瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，加之長時(shí)間禁食、禁水更容易引起血容量不足，依托咪酯相較于丙泊酚對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制輕，有利于保障生命安全。

2.1.3 右美托咪定：右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑制交感神經(jīng)活性的作用。史成梅等[9]探討右美托咪定復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜術(shù)用于老年病人腸鏡檢查的有效性及可行性，結(jié)果提示相較于丙泊酚復(fù)合舒芬太尼，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可使老年病人呼吸、血液循環(huán)更穩(wěn)定并降低低血壓、缺氧及嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間，病人可隨時(shí)喚醒且易于合作，特別適用于手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)前合并嚴(yán)重心肺疾病的老年病人。

2.2 液體治療 腸鏡檢查之前的腸道準(zhǔn)備和禁飲禁食，可引起老年病人循環(huán)血容量不足。因老年人血管彈性較差，多伴有心血管系統(tǒng)疾病，對(duì)麻醉藥物反應(yīng)性增高，而靜脈麻醉藥的使用可通過擴(kuò)張血管引起體液重新分布，同時(shí)抑制心功能，加劇血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，誘發(fā)重要臟器缺血缺氧損傷。此外，老年人常合并營養(yǎng)不良，腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致液體丟失，易引起糖代謝異常、水電解質(zhì)酸堿失衡，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。因此,術(shù)前適當(dāng)預(yù)補(bǔ)液對(duì)老年人無痛腸鏡的麻醉管理至關(guān)重要。

2.2.1 術(shù)前口服多維碳水化合物或預(yù)防性補(bǔ)液：碳水化合物能量合劑含有糖、氨基酸、維生素及電解質(zhì)等成分，胃排空較快，可加速能量吸收，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，且不增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。譚成偉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，老年病人無痛腸鏡檢查前2 h口服多維碳水化合物5 mL/kg(總量不大于400 mL)或靜脈滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL，可顯著縮短蘇醒時(shí)間及麻醉復(fù)蘇室(PACU)停留時(shí)間，減少血管活性藥物使用，降低術(shù)中低血壓、慢心率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。出PACU時(shí)，口服多維碳水化合物的病人口渴、饑餓評(píng)分顯著降低，術(shù)后疲勞綜合征顯著緩解，病人滿意度更高。與其他補(bǔ)液種類相比，術(shù)前預(yù)防性靜滴鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液能有效緩解病人饑餓及焦慮等不適，使機(jī)體在接受應(yīng)激刺激前由饑餓狀態(tài)調(diào)整為能量?jī)?chǔ)備狀態(tài)，在一定程度上改善血容量不足，同時(shí)減輕麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用。

2.2.2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：Green等[11]的研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可改善組織器官灌注，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善病人預(yù)后。在誘導(dǎo)前開始低劑量輸注去氧腎上腺素或去甲腎上腺素可以維持靜脈張力、全身血壓和心輸出量，不會(huì)引起小動(dòng)脈收縮和全身血管阻力增加，減少對(duì)大量液體和電解質(zhì)的需求，利于維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。吳運(yùn)香等[12]的研究提示，應(yīng)用LiDCOrapid無創(chuàng)監(jiān)測(cè)病人每搏變異度、心臟指數(shù)來指導(dǎo)老年病人無痛腸鏡檢查期間輸液情況，病人心功能及循環(huán)更穩(wěn)定，術(shù)中血管活性藥使用減少，呼吸抑制、低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率降低，蘇醒時(shí)間及PACU停留時(shí)間明顯減少。其對(duì)指導(dǎo)老年病人圍術(shù)期液體治療更具優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了單純應(yīng)用血管活性藥物引起的臟器組織灌注不足，并規(guī)避傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)液方案造成的輸液不足或輸液過量帶來的危害。

2.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)

2.3.1 常規(guī)監(jiān)測(cè)：根據(jù)《臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南》，麻醉醫(yī)生實(shí)施臨床麻醉時(shí)，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和脈搏氧飽和度。病人在消化內(nèi)鏡診療過程中常處于左側(cè)臥位，左上肢血壓顯著高于右上肢，右側(cè)上肢血壓受體位影響較大，宜選擇左上肢測(cè)量[13]。

2.3.2 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測(cè)：老年人胸壁僵硬，肺和胸廓順應(yīng)性降低，功能殘氣量增加，通氣功能常常受限。終末支氣管由于肺泡彈性回縮力降低，容易早期閉合，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，進(jìn)而影響換氣功能。同時(shí),老年人呼吸中樞對(duì)缺氧和二氧化碳蓄積的代償反應(yīng)比較遲鈍，受到麻醉藥物影響時(shí)更為明顯。蔣寶峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，無痛腸鏡檢查中高齡及BMI較大病人，更易出現(xiàn)呼吸抑制。傳統(tǒng)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)主要反映機(jī)體氧合而非通氣功能，因此在行無痛腸鏡檢查的老年人中監(jiān)測(cè)PETCO2可更早、更敏感地預(yù)測(cè)術(shù)中低氧血癥發(fā)生，有利于及早實(shí)施預(yù)防性處理措施，有效保障老年病人麻醉安全。

2.3.3 腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)：Eagleman等[15]的研究提示，BIS監(jiān)測(cè)更適用于存在術(shù)中知曉或麻醉敏感性增加的高危老年病人。一項(xiàng)回顧性分析提示，BIS監(jiān)測(cè)可將術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低12%，術(shù)后譫妄發(fā)生率降低6%，術(shù)后3個(gè)月認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)降低3%，腸鏡檢查過程中病人蘇醒發(fā)生率降低1%[16]。

2.4 反流誤吸防治 老年病人隨著年齡的增加，胃腸道功能發(fā)生不同程度減退，胃排空時(shí)間延長，同時(shí)麻醉藥物引起食管下括約肌張力降低，咽喉保護(hù)性反射抑制，腸鏡檢查時(shí)腸腔內(nèi)正壓充氣會(huì)引起腹內(nèi)壓增高，進(jìn)而引起反流誤吸。因此,術(shù)前應(yīng)篩選反流誤吸高危病人，包括術(shù)前虛弱、糖尿病、病理性肥胖、消化道梗阻、顱內(nèi)壓增高和食道疾病等，該類病人胃腸排空時(shí)間延長，咽喉反射能力下降，術(shù)中需格外謹(jǐn)慎，同時(shí)應(yīng)備好吸引裝置及搶救物品。此外，腸鏡檢查過程中也可將床頭抬高15°～20°。近些年，超聲的應(yīng)用為臨床提供了無創(chuàng)便捷的診療方法，對(duì)于反流誤吸高危人群可進(jìn)行快速又準(zhǔn)確的床旁評(píng)估，以指導(dǎo)術(shù)中管理，降低老年病人圍術(shù)期反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)一側(cè)鼻孔置入魏氏經(jīng)鼻噴射導(dǎo)管進(jìn)行聲門上噴射給氧，可以有效維持氧合，降低反流誤吸等不良事件發(fā)生率，提高非插管靜脈麻醉下手術(shù)的安全性[17]。一旦發(fā)生反流，應(yīng)將病人頭部迅速偏向一側(cè)并處于頭低位，及時(shí)吸引胃內(nèi)容物；如有誤吸，應(yīng)緊急行氣管插管并加以吸引，行肺灌洗術(shù)。

2.5 腸蠕動(dòng)強(qiáng)度管理 臨床上影響腸鏡檢查操作的因素主要包括病人體型、腹部手術(shù)史、腸蠕動(dòng)強(qiáng)度(如腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸痙攣)、消化道解剖結(jié)構(gòu)、操作設(shè)備等。老年病人無痛腸鏡檢查中如何有效抑制腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸痙攣已受到麻醉醫(yī)生高度關(guān)注。臨床上評(píng)估術(shù)中腸蠕動(dòng)程度主要通過腸鏡視頻觀察2次腸壁收縮的間隔時(shí)間，分為腸蠕動(dòng)弱(>10 s)、中度(5～10 s)及強(qiáng)(<5 s)。如果發(fā)生中重度腸蠕動(dòng)，可使用阿托品進(jìn)行干預(yù)。高齡病人普遍偏瘦，腹壁肌肉薄弱無力，常合并多種基礎(chǔ)疾病，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)將進(jìn)一步增加進(jìn)鏡難度及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)可能與麻醉過淺有關(guān)，但盲目增加藥物劑量加深麻醉深度，往往并不能有效抑制腸蠕動(dòng)，反而增加呼吸循環(huán)抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。徐葭等[18]的研究提示，東莨菪堿在無痛腸鏡檢查中能抑制腸蠕動(dòng)，為內(nèi)鏡檢查者提供良好的治療視野，同時(shí)能穩(wěn)定病人呼吸循環(huán)系統(tǒng)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

3 術(shù)后康復(fù)

3.1 術(shù)后疲勞綜合征(postoperative fatigue syndrome，POFS)防治 POFS是老年病人術(shù)后常見的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為失眠、焦慮抑郁等情緒障礙、食欲降低以及強(qiáng)烈的疲勞乏力感，危險(xiǎn)因素包括術(shù)前合并癥、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、麻醉方式及深度不恰當(dāng)、圍術(shù)期睡眠障礙、情緒障礙、營養(yǎng)狀況差及免疫力低下等。無痛腸鏡檢查POFS發(fā)生率高達(dá)48.0%，老年病人更易發(fā)生POFS[19]，與創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)以及代謝功能失調(diào)、骨骼肌功能下降、免疫反應(yīng)等有關(guān)。劉昕等[19]發(fā)現(xiàn)，單位時(shí)間內(nèi)高血藥濃度丙泊酚可以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕POFS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，適當(dāng)加深麻醉深度可能是降低老年病人POFS發(fā)生率的有效措施之一。此外，術(shù)前宣教、改善睡眠、治療合并癥、加強(qiáng)營養(yǎng)、加強(qiáng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理等都與降低POFS有關(guān)。

3.2 術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)防治 POCD是手術(shù)后常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其在老年人群中高發(fā)，POCD可顯著增加老年病人癡呆及死亡風(fēng)險(xiǎn)。中樞、腸道及自主神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合調(diào)節(jié)并組成腦-腸-微生物軸，焦慮、抑郁等精神障礙已被證實(shí)會(huì)導(dǎo)致胃腸道疾病發(fā)生，同時(shí)胃腸道疾病也會(huì)引起異常精神狀態(tài)。多項(xiàng)研究表明，腸道微生物可以通過迷走神經(jīng)途徑自下而上調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)活動(dòng)，同時(shí)腸道微生物群也可通過多種代謝產(chǎn)物直接或間接影響認(rèn)知功能[20]。老年病人行腸鏡檢查時(shí)，可通過影響腸道菌群誘發(fā)POCD。另外，F(xiàn)einkohl等[21]研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病病人血糖控制不佳，較高HbA1c水平增加POCD風(fēng)險(xiǎn)，其可能機(jī)制為葡萄糖誘導(dǎo)糖基化終產(chǎn)物產(chǎn)生，與特定細(xì)胞表面受體反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)退行性病變及動(dòng)脈粥樣硬化，誘發(fā)老年人認(rèn)知能力下降。因此，強(qiáng)化圍術(shù)期血糖調(diào)控對(duì)于降低POCD風(fēng)險(xiǎn)較為關(guān)鍵。陳政文等[22]研究表明，高齡、糖尿病和高血壓是全麻術(shù)后老年人發(fā)生POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4 總結(jié)

隨著舒適化醫(yī)療服務(wù)的普及，無痛腸鏡技術(shù)已成為消化系統(tǒng)疾病最常見、有效的診療手段之一。老年人作為術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)的特殊群體，圍檢查期風(fēng)險(xiǎn)大，麻醉管理較為復(fù)雜，如何為老年病人提供更加舒適安全的消化內(nèi)鏡診療已成為麻醉醫(yī)生亟待解決的臨床問題?？傊訌?qiáng)老年病人術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好術(shù)中監(jiān)測(cè)，制定個(gè)體化管理方案，關(guān)注術(shù)后康復(fù)，對(duì)于保障無痛腸鏡檢查老年病人圍術(shù)期安全以及改善預(yù)后至關(guān)重要。