馬川川 李秋雪 劉敏娟 張文濤 張志超 聶利霞

（赤峰市醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，內(nèi)蒙古 赤峰， 024300）

患者在住院治療期間，尤其存在出血風(fēng)險、清掃淋巴結(jié)后等的腫瘤內(nèi)科患者，需留置引流管。通過該項操作可將積聚在人體腔中的膿、血、液體引至體外，從而降低感染發(fā)生風(fēng)險，這對術(shù)后恢復(fù)患者機(jī)體健康至關(guān)重要。但在實際工作中，存在較多非計劃拔管情況，無論是患者自主拔除導(dǎo)管還是因護(hù)理操作不當(dāng)而引發(fā)的管道意外滑落，都屬于非計劃拔管范疇。患者機(jī)體恢復(fù)期間，脫管情況可真實反映護(hù)理質(zhì)量，若護(hù)理服務(wù)質(zhì)量低，極易導(dǎo)致脫管率的升高，增加治療難度，不僅延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟(jì)壓力；還會致使患者機(jī)體健康受到影響，降低患者治療滿意度，嚴(yán)重情況下甚至?xí){到患者生命安全。因此，做好脫管因素分析非常重要。根因分析法是一種新型管理方法，通過對以往的錯誤展開回顧性分析，更好的查找潛在的風(fēng)險因素并制訂出改進(jìn)方法，從而推動工作質(zhì)量的提升。該方法具有較高的團(tuán)體性、系統(tǒng)性，能大大提升患者治療安全性，因此逐漸成為醫(yī)療過程中的常用工具。本研究深入分析留置引流管患者采用根因分析方法對降低脫管率的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1～2021年9月赤峰市醫(yī)院收治的106例留置引流管患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，各53例。對照組中，男性27例，女性26例；年齡20～72歲，平均年齡（46.15±5.21）歲；胸腔引流管24例、胸腔閉式引流管11例、腹腔引流管18例；乳腺癌16例、肺癌19例、結(jié)腸癌9例、胃癌9例。觀察組中，男性28例，女性25例；年齡20～71歲，平均年齡（45.50±5.13）歲；胸腔引流管17例、胸腔閉式引流管20例、腹腔引流管16例；乳腺癌15例、肺癌22例、結(jié)腸癌7例、胃癌9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），可進(jìn)行組間比較。患者及其家屬充分了解研究相關(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在治療期間留置引流管；②無嚴(yán)重出血傾向。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合治療；②肝腎功能異常；③對留置引流管機(jī)體無法耐受。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員對患者講解置入引流管的重要性，同時讓患者明白留置引流管期間存在的機(jī)體不適，講解脫管的危害。定時檢查患者引流管穩(wěn)固性，并實施肢體約束。觀察引流液的量和性質(zhì)，把控引流管留置時間，在合適的時間拔除引流管。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予根因分析法。（1）組建小組。成員主要包括護(hù)士長、主管護(hù)師、醫(yī)師以及?？谱o(hù)士。對小組成員培訓(xùn)根因分析法相關(guān)知識。小組成員展開頭腦風(fēng)暴，結(jié)合自身工作經(jīng)驗，總結(jié)過往工作中引流管脫出的常見原因。①人文因素。醫(yī)護(hù)人員固定引流管的方法欠妥、缺乏風(fēng)險防范意識，引流管脫出預(yù)見性差、未對患者展開關(guān)于引流管留置意義的宣教或健康教育力度不夠、觀察不到位，未能完全掌握情況等；患者缺乏疾病相關(guān)知識，防范意識不足、腹腔壓力過大和穿刺點存在滲液等疾病因素、年齡、體質(zhì)問題等；陪護(hù)人員缺乏認(rèn)知、依從性不足及責(zé)任心不強(qiáng)等。②環(huán)境因素。室內(nèi)溫度過高、摩擦及重力因素等。③管理因素。缺乏對引流管脫出事件的重視、風(fēng)險培訓(xùn)不到位、缺乏對患者情況的個性化評估及人員配備不足等。（2）確定根因。小組成員在護(hù)理期間，結(jié)合科室實際情況，總結(jié)護(hù)理中存在的問題，并對患者脫管原因進(jìn)行深入分析，其原因如下：固定方法欠妥、穿刺點位置（后背）易摩擦、患者對引流管護(hù)理知識相對缺乏（外力牽拉、更換輔料不及時）、疾病原因（腹壓過大、穿刺點滲液）、風(fēng)險預(yù)見能力不足。（3）改進(jìn)措施。制訂防引流管脫落制度：小組應(yīng)根據(jù)脫管因素及導(dǎo)管評估監(jiān)控機(jī)制量表將高?；颊邷?zhǔn)確篩選。對引流管留置實施監(jiān)控與評估，包括引流管類型、意識狀況等，患者意識程度不同，表現(xiàn)出的負(fù)性情緒程度也存在差異。對于低?；颊咝瓒ㄆ趯?dǎo)管評定，其評定間隔為1周，中?；颊咴u定間隔時間為3 d，高?；颊咴u定時間間隔為1 d；若引流管類型不同，需將引流管標(biāo)注不同顏色，若患者危險評分＞6分，應(yīng)在床頭懸掛非計劃性拔管警告標(biāo)示。護(hù)士長需對護(hù)理流程進(jìn)行監(jiān)管，并查看是否有效落實，并真實填寫《導(dǎo)管脫落防監(jiān)表》。改善固定方式、發(fā)明一款防引流液外滲脫管的引流管。（4）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。定期對醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識及實際操作能力進(jìn)行培訓(xùn)，尤其重視護(hù)理人員風(fēng)險處理能力的培養(yǎng)，確保能更好的識別并處理風(fēng)險，從而從根源上減少脫管事件的發(fā)生。同時，還要培養(yǎng)護(hù)理人員的工作主動性，只有積極投入到工作中，才能及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險。護(hù)士長對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)結(jié)果實施考核，同時每季度對理論知識培訓(xùn)內(nèi)容全面完善。（5）評估患者意外拔管危險因素。對患者機(jī)體恢復(fù)情況、引流管類型做到預(yù)見性護(hù)理，同時實施動態(tài)評估，根據(jù)患者評分的差異性，確定高危人群，以此采取針對性的護(hù)理方案，在此期間應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，重視交接班環(huán)節(jié)，重視重點患者的管理。醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理期間，需確保引流管的穩(wěn)固性，妥善固定，將膠布更改為蝶形固定，防止脫落。并對患者進(jìn)行定時巡視，若發(fā)現(xiàn)患者相關(guān)行為對引流管穩(wěn)定性造成影響，需增加巡視次數(shù)，同時使用醫(yī)院統(tǒng)一管道標(biāo)識及警示牌，及時提醒交接班其他醫(yī)護(hù)人員；定時更換敷料，觀察穿刺點有無滲液。對引流管外漏長度有效觀察，并觀察其通暢性并做好記錄，以此降低脫管率。（6）健康宣教來提升防護(hù)意識。醫(yī)護(hù)人員之間還需構(gòu)建良好關(guān)系，增強(qiáng)患者及家屬安全意識，同時與患者及家屬有效交流，確?；颊呒凹覍賹α糁靡鞴艿闹匾?，發(fā)放宣教手冊使其全面了解引流管留置目的、作用。依照制訂的流程向家屬展開全面、系統(tǒng)的健康宣教。向患者及家屬講述穿刺引流在治療中的意義，提升患者自我防護(hù)意識。叮囑患者注意引流管是否存在打折、扭曲等情況，一旦發(fā)現(xiàn)，需及時向醫(yī)護(hù)人員說明。且不可將引流管放置在地上。在活動過程中注意保護(hù)引流管，確保引流袋低于穿刺點，若感覺穿刺點不適或?qū)Ч懿簧髅摮?，同樣要向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)并及時處理。鼓勵家屬參與到引流管管理過程中來，對家屬展開簡單培訓(xùn)，從而形成協(xié)同效應(yīng)，更好的觀察引流管情況。家屬也能在發(fā)現(xiàn)意外情況后第一時間反應(yīng)。向患者講解引流管拔除時間，對留置引流管的疼痛程度實施評估；若患者出現(xiàn)煩躁不安，醫(yī)護(hù)人員需了解患者情況，若屬于情緒方面的問題，可采取情緒疏導(dǎo)措施，安慰和鼓勵患者，消除患者的焦躁情緒。若無法處理，需要及時上報醫(yī)師根據(jù)患者具體病情實施處理。

1.4 觀察指標(biāo)

①分析兩組患者脫管率，脫管率=脫管例數(shù)/總例數(shù)×100%；②比較兩組患者舒適度評分，采用Kolcaba舒適度量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）評估患者舒適度，包含生理、精神、心理、環(huán)境4個維度25個條目，采用Likert 4級評分法，分值為1～4分，分值與舒適度呈正相關(guān)；③采用視覺模擬評分量表（VAS）進(jìn)行疼痛程度評估，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，疼痛明顯，但能忍受；7～10 分為重度疼痛，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫管率比較

干預(yù)后，對照組患者脫管38例，觀察組患者脫管10例，脫管率分別為71.70%、18.87%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者舒適度評分比較

干預(yù)前，兩組患者舒適度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.05）；干預(yù)后，觀察組舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者VAS評分比較

干預(yù)前及干預(yù)后2 d，兩組患者疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后4 d、8 d，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

3 討論

對于存在病理性積液或外科治療后易繼發(fā)感染、出血等情況時，患者需留置引流管，甚至部分患者需留置多種類型的引流管。引流管雖然能促進(jìn)患者康復(fù)，但其作為一項侵入性操作，容易引發(fā)不適，而患者又缺乏相關(guān)認(rèn)知，因此容易出現(xiàn)非計劃拔管情況。同時，留置引流管還會使醫(yī)護(hù)人員工作量增加，在對患者護(hù)理時若未對引流管進(jìn)行妥善處理，極易引發(fā)非計劃拔管，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療安全事故。研究發(fā)現(xiàn)，患者留置引流管期間，多種因素均可導(dǎo)致脫管率增高，致使醫(yī)護(hù)人員與患者之間引發(fā)不良糾紛。

引發(fā)脫管情況的因素較多，包括人文因素、環(huán)境因素及管理因素等。但要展開具體管理，則需要結(jié)合醫(yī)院實際情況分析，了解工作中的潛在風(fēng)險因素，并做好預(yù)見性處理。本研究主要分析根因分析法對降低脫管率的有效性。根因分析法主要是通過查找系統(tǒng)、流程中的問題，降低人為犯錯率，同時將錯誤事件上報并成立護(hù)理小組與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及時溝通，避免因時間推移出現(xiàn)記憶模糊致使無法還原事件本身。小組成員應(yīng)盡量規(guī)避當(dāng)事人，避免隱藏真實想法。找到問題的根本原因，制訂有效的預(yù)防措施，可以有效減少此類情況的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，兩組患者脫管率相比觀察組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示根因分析法可顯著降低患者脫管率，可能是此護(hù)理方法要求醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理期間對相關(guān)問題進(jìn)行尋找與分析，同時對脫管中存在的真實原因進(jìn)行明確，可通過此方法對護(hù)理流程全面完善，同時從不同層面、方向制訂預(yù)防措施，可顯著降低脫管率。本研究通過此方法對脫管原因進(jìn)行了深入分析，如缺乏相關(guān)知識、夜班人員缺乏以及操作性不強(qiáng)等。因此可使護(hù)理小組根據(jù)以上影響因素，并結(jié)合導(dǎo)管評估監(jiān)控機(jī)制量表對患者脫管風(fēng)險實施分類，對于高風(fēng)險患者，在做好預(yù)防性處理的同時予以重點關(guān)注，將可能減少脫管情況發(fā)生。同時根據(jù)患者機(jī)體恢復(fù)情況，制訂針對性的護(hù)理方案并實施有效監(jiān)控，以此達(dá)到對脫管情況全面預(yù)防的目的。還可采用該方法對培訓(xùn)內(nèi)容實施完善，以此提升培訓(xùn)質(zhì)量?？紤]到部分護(hù)理人員風(fēng)險識別及處理能力不足，需要加強(qiáng)培訓(xùn)，從而在了解患者的基礎(chǔ)上進(jìn)行評估，做好相關(guān)處理。同時制訂科學(xué)的排班制度，確保醫(yī)護(hù)人員合作能力更高，加強(qiáng)巡查以及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，同時對巡查中存在的不足給予有效解決，最終降低脫管率。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者舒適度評分、VAS評分比較，觀察組舒適度更高，疼痛程度更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），提示此方法干預(yù)后，可顯著減輕患者疼痛程度，改善機(jī)體舒適度?？赡苁且驗椴捎酶蚍治龇烧业揭l(fā)脫管的具體原因，從而使護(hù)理目標(biāo)更明確，做到對脫管不良事件有效防范，全面提高醫(yī)護(hù)人員護(hù)理意識，提升醫(yī)護(hù)人員之間配合度，減少脫管情況發(fā)生，以此改善患者舒適度，減輕疼痛。

綜上所述，根因分析法可發(fā)現(xiàn)引發(fā)脫管的根本原因，據(jù)此制訂針對性的解決對策，顯著減少脫管情況，確保引流管留置期間的穩(wěn)固性，對減輕患者的疼痛程度發(fā)揮了重要作用，還能提高機(jī)體舒適度，臨床應(yīng)用效果顯著。