姚玲玉 崔 霞 王曉云

血管內(nèi)介入診療手術(shù)是血管類疾病治療的重要手段，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[1-2]。股動脈是血管內(nèi)介入診療手術(shù)最常用的血管通路，主要應(yīng)用于腦血管造影、動脈瘤栓塞、冠狀動脈介入診療等。經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后，患者可能出現(xiàn)腹膜后血腫、假性動脈瘤、出血、動脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，其發(fā)生率為1.40%～11.65%[4-6]，且由于穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間及術(shù)側(cè)肢體制動時(shí)間均較長，患者容易出現(xiàn)深靜脈血栓、腰背部疼痛、排尿困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后患者的臥床制動時(shí)間為鞘移除后2～24 h，但目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范。本研究系統(tǒng)檢索了關(guān)于經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后患者最佳制動時(shí)間的相關(guān)證據(jù)，并對最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，旨在為醫(yī)護(hù)人員做出科學(xué)的臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“femoral arterial puncture”“interventional/intervention/interventional radiology/endovascular procedures/digital subtraction angiography/angiography”“immobilizing/immobilization/bed rest/position”為英文檢索詞；以“股動脈穿刺”“介入/血管內(nèi)手術(shù)/數(shù)字減影血管造影/造影”“制動/臥床時(shí)間/體位”為中文檢索詞，檢索循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs institute，JBI)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(registered nurses association of Ontario，RNAO)、美國指南網(wǎng)(national guideline clearinghouse，NGC)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(national institute for health and care excellence，NICE)、國際指南協(xié)作組、醫(yī)脈通、UpToDate、Cochrane Library、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等，檢索時(shí)間為建庫至2021年6月20日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為經(jīng)股動脈入路介入術(shù)后患者；涉及介入術(shù)后患者下肢制動時(shí)間、臥床時(shí)間或體位改變的研究；結(jié)局指標(biāo)包括穿刺點(diǎn)出血或青紫、腹膜后血腫、假性動脈瘤、深靜脈血栓、尿潴留、腰背部疼痛等。研究類型包括臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、臨床決策、專家共識；研究語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表或未通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具(2016)[9]進(jìn)行評價(jià)，該評價(jià)工具包含11個(gè)條目，每個(gè)條目的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的文獻(xiàn)真實(shí)性評價(jià)清單(2016)[9]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，該評價(jià)工具包含6個(gè)條目，每個(gè)條目的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。證據(jù)總結(jié)、臨床決策追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[10]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程

由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員對納入的文獻(xiàn)分別進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，當(dāng)評價(jià)意見出現(xiàn)分歧時(shí)，則由第3名研究人員進(jìn)行裁決，達(dá)成統(tǒng)一意見后決定納入或剔除。2名研究人員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行逐條證據(jù)提取并進(jìn)行匯總。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，應(yīng)遵循“循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先”的原則進(jìn)行選擇[11]。

1.5 證據(jù)與推薦分級

由3名研究者采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[12]，根據(jù)文獻(xiàn)的類型進(jìn)行Level 1～5級分級；根據(jù)證據(jù)的FAMA原則，確定證據(jù)為A級推薦(強(qiáng)推薦)與B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

本研究檢索文獻(xiàn)1 290篇，剔除438篇重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要剔除文獻(xiàn)673篇，閱讀全文后剔除文獻(xiàn)169篇，最終共納入文獻(xiàn)10篇[13-22]，包括專家共識2篇[13-14]，系統(tǒng)評價(jià)6篇[15-18，20-21]，證據(jù)總結(jié)1篇[19]，臨床決策1篇[22]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)

本研究納入的6篇系統(tǒng)評價(jià)[15-18，20-21]，Robertson等[15]及Chair等[17]的系統(tǒng)評價(jià)在11個(gè)條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”；其他4篇系統(tǒng)評價(jià)的內(nèi)容也較完整，6篇系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價(jià)

本研究共納入2篇專家共識，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入，評價(jià)結(jié)果見表2。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)與臨床決策的質(zhì)量評價(jià)

本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)[19]，引用的證據(jù)來源于4篇系統(tǒng)評價(jià)[17,18,20,23]、6篇類實(shí)驗(yàn)性研究[24-29]和1篇非實(shí)驗(yàn)性研究[30]。1篇臨床決策[22]引用的證據(jù)基于1篇系統(tǒng)評價(jià)[31]、2篇前瞻性研究[32-33]和1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[34]。對上述證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，總體質(zhì)量較高，均予納入。

2.3 證據(jù)匯總

本研究對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，遵循證據(jù)的FAME原則，即證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，進(jìn)行證據(jù)總結(jié)。由1名循證護(hù)理專家、2名介入科專家、3名護(hù)理管理者、1名研究生進(jìn)行討論，最終整理出9條經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后患者制動時(shí)間的證據(jù)內(nèi)容，歸納為相關(guān)影響因素、止血方法、制動時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥4個(gè)方面。見表3。

3 討論

3.1 經(jīng)股動脈入路介入術(shù)后患者制動時(shí)間的相關(guān)因素

第1、2條證據(jù)指出，經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后患者的臥床休息時(shí)間取決于術(shù)中所用鞘管的型號、抗凝藥物的應(yīng)用、穿刺部位的并發(fā)癥以及患者的年齡等，均為A級推薦。有研究[35]顯示，鞘管尺寸增加1Fr，其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.087倍，原因是鞘管型號越大，穿刺時(shí)對動脈血管的損傷越大，從而會增加穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥發(fā)生的概率，而穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生則會延長患者的制動時(shí)間。此外，相關(guān)研究[36-37]結(jié)果表明，患者年齡≥60歲、應(yīng)用抗栓藥物(抗凝、抗血小板或溶栓藥物)、術(shù)中全身肝素化以及術(shù)后低分子肝素的應(yīng)用均會顯著增加穿刺部位出血或血腫的發(fā)生率，導(dǎo)致患者術(shù)后制動時(shí)間延長。因此，對經(jīng)股動脈入路介入患者進(jìn)行手術(shù)前后科學(xué)、合理的風(fēng)險(xiǎn)評估，是預(yù)防穿刺部位并發(fā)癥、縮短制動時(shí)間的有效措施。

表2 納入專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

表3 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者制動時(shí)間的最佳證據(jù)

3.2 經(jīng)股動脈入路介入術(shù)后患者的止血方法

第3、4條證據(jù)指出，經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后患者使用血管閉合裝置與手動或機(jī)械壓迫比較，其制動時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然部分干預(yù)性研究[14,38]結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)用血管閉合裝置在縮短制動時(shí)間、止血時(shí)間方面優(yōu)于手動壓迫，但是，由于多種原因?qū)е卵芯烤哂休^大的異質(zhì)性，研究結(jié)果無法合并，所以在縮短制動時(shí)間方面，血管閉合裝置的有效性仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。而在縮短止血時(shí)間方面，多項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)[15，39-42]結(jié)果顯示，與手工壓迫相比，盡管血管閉合裝置可縮短止血時(shí)間，但是會增加腹股溝血腫、假性動脈瘤等血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，其安全性存在較大的爭議。同時(shí)，由于各項(xiàng)研究在穿刺方式、鞘的型號、抗凝劑的使用、離床活動時(shí)間等方面存在較大的異質(zhì)性，研究結(jié)果無法進(jìn)行合并，所以在縮短制動時(shí)間方面，血管閉合裝置的有效性還需要大量、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 經(jīng)股動脈入路介入術(shù)后患者的制動時(shí)間與并發(fā)癥

第6條證據(jù)指出，經(jīng)股動脈介入術(shù)后患者可臥床制動3～4 h，4 h后可床上活動，6 h后可離床活動。第7～9條證據(jù)顯示，經(jīng)股動脈介入術(shù)后，患者早期離床活動對并發(fā)癥的發(fā)生率沒有影響。多項(xiàng)研究[43-44]結(jié)果顯示，介入術(shù)后縮短制動時(shí)間，不會增加患者發(fā)生出血、血腫的風(fēng)險(xiǎn)，還可降低腰背部疼痛及血栓的發(fā)生率。此外，國外研究[45-46]顯示，經(jīng)股動脈造影術(shù)的患者，術(shù)后經(jīng)10～20 min的手工壓迫穿刺點(diǎn)2 h后下床活動，其血腫形成率均<5%。而國內(nèi)研究[47]中，造影術(shù)后患者下肢制動4～6 h后離床活動，也并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。由以上證據(jù)可以看出，早期離床活動不僅不會增加穿刺部位出血、血腫與假性動脈瘤等血管并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以減輕患者的腰背部疼痛及排尿困難，提高患者的舒適度。此外，由于術(shù)中常使用肝素抗凝，導(dǎo)致患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，而肝素半衰期為1～2 h，隨著時(shí)間的延長，肝素在血漿內(nèi)的量逐漸減少，故患者多在術(shù)后早期發(fā)生出血。綜合考慮上述證據(jù)及相關(guān)研究，術(shù)后患者經(jīng)過充分評估，若無出血相關(guān)危險(xiǎn)因素，可結(jié)合其自身狀況及意愿，3～4 h臥床制動，6 h后離床活動，這樣既能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，又能減輕長時(shí)間臥床制動所產(chǎn)生的痛苦。

綜上所述，本研究運(yùn)用循證的方法總結(jié)了經(jīng)股動脈入路介入術(shù)后患者制動時(shí)間的9條最佳證據(jù)，包括影響因素、止血方法、制動時(shí)間和并發(fā)癥4個(gè)方面。該證據(jù)總結(jié)可為醫(yī)護(hù)人員對縮短經(jīng)股動脈入路介入術(shù)后患者的制動時(shí)間提供循證依據(jù)，并做出科學(xué)的臨床決策。但由于本研究納入的文獻(xiàn)多源于國外的相關(guān)研究，因此，建議在臨床上進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用時(shí)，應(yīng)充分考慮我國的醫(yī)療政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配備、文化差異、患者的自身狀況及意愿等，制定符合我國醫(yī)療政策和文化特點(diǎn)的臨床決策，以促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。