汪翠萍，儲繼軍

（1.安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院 婦科，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)院 婦科，安徽 合肥 230031)

復發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是指與同一配偶連續(xù)發(fā)生兩次或兩次以上的自然流產(chǎn)。在臨床確診的孕婦中，1% ～5%會發(fā)生復發(fā)性流產(chǎn)[1]。RSA 患者由于多次宮腔操作，可能會導致宮腔粘連、輸卵管阻塞等，從而使不孕的風險增加，所以對RSA 患者再次妊娠后的保胎治療尤為重要。復發(fā)性流產(chǎn)的病因比較復雜，主要包括遺傳、解剖、免疫、感染等因素，但仍有50%左右的RSA 發(fā)病原因不明確[2]。相關數(shù)據(jù)顯示，在不明原因的RSA 患者中，由血液的高凝狀態(tài)所引起的RSA 占78%[3]。目前西醫(yī)主要予低分子肝素抗凝治療。低分子肝素可以調節(jié)滋養(yǎng)細胞的侵襲，抑制細胞的凋亡，從而使細胞活力得到改善，另外通過抗凝作用，可使血小板聚集明顯減少，從而抑制了血栓的形成[4]。雖然低分子肝素能夠改善RSA 患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)，但有過敏、出血等并發(fā)癥，而中西醫(yī)結合治療復發(fā)性流產(chǎn)，經(jīng)臨床研究證明具有更好的療效[5]。

在中醫(yī)文獻記載中，復發(fā)性流產(chǎn)屬“滑胎”范疇，數(shù)次墮胎，氣血傷耗則腎氣受損、沖任虛衰；血溢脈外則奇恒留瘀。虛損則血行失暢、瘀滯日重、胎元不固而屢墮矣。由此可見復發(fā)性流產(chǎn)，多以腎虛為主，血瘀為標。對于夾瘀型復發(fā)性流產(chǎn)的患者，我院在壽胎丸基礎上，加用具有益氣化瘀功效的藥物，采用院內(nèi)協(xié)定方固腎化瘀安胎飲治療，已取得較好的效果。本研究旨在明確固腎化瘀安胎飲對腎虛血瘀型RSA患者的療效，并分析其對D-二聚體、血小板聚集率及子宮動脈血流的作用，從而為固腎化瘀安胎飲的臨床應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月至2020 年12 月于我院門診治療的70 例RSA 患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法，分為觀察組和對照組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準通過。

表1 一般資料對比（±s， n = 35）Tab. 1 General data comparison（±s， n = 35）

表1 一般資料對比（±s， n = 35）Tab. 1 General data comparison（±s， n = 35）

組別 年齡/歲 自然流產(chǎn)次數(shù)/次 停經(jīng)時間/ d觀察組 29.14 ± 3.66 2.34 ± 0.64 38.08 ± 4.32對照組 28.74 ± 3.98 2.46 ± 0.56 39.68 ± 4.11 t 0.438 0.795 1.587 P 0.663 0.429 0.117

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 復發(fā)性流產(chǎn)符合《婦產(chǎn)科學》[6]標準：①病史：既往有2 次及以上的自然流產(chǎn)史；②癥狀：小腹墜脹疼痛或腰酸痛；③婦科彩超：彩超顯示宮內(nèi)妊娠，與孕周相符。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 根據(jù)《中醫(yī)婦科學》[7]分型腎虛血瘀型：主癥：①屢孕屢墮2 次或者2 次以上；②少腹隱痛或脹痛；③腰酸痛。次癥：①面色淡暗；②夜尿頻繁；③頭暈或時有耳鳴；④神疲乏力，四肢倦??；舌脈：脈沉細滑或沉澀，舌質淡黯，苔薄白。主癥、舌脈符合，次癥2 條以上可診斷。

1.3 篩選標準

1.3.2 排除標準 ①患者存在內(nèi)分泌功能或免疫系統(tǒng)異常；②配偶及本人染色體異常者；③既往患有心、肝、腎相關疾病者；④對本研究所選用的藥物有不良反應或不能耐受者；⑤既往患有精神障礙相關疾病者。

1.4 治療方法

對照組：患者給予地屈孕酮 (Abbott Healthcare Products B.V，批號：H20170221，規(guī)格：10 mg）治療，0.1 g/次（tid）；低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批號：F402211109，規(guī)格：0.4 mL ∶4 100 IU），每日1 次，每次4 100 IU，肚臍周圍行皮下注射，連續(xù)用藥至孕12 周。

觀察組：在對照組基礎上加用中藥治療，方藥組成如下：菟絲子15 g，桑寄生10 g，續(xù)斷15 g，黃芪15 g，太子參10 g，炒白術10 g，當歸10 g，白芍10 g，蘇梗10 g，丹參6 g，黃芩10 g，甘草 5 g。陰道流血者加苧麻根 10 g，炒地榆10 g。由我院煎配中心統(tǒng)一煎配，稱取藥物，煎煮至200 mL，早、晚分服，連續(xù)用藥至孕12 周。

1.5 觀察指標及測定方法

1.5.1 D-D 及血小板聚集率 按照治療前后的順序，分別抽取患者空腹靜脈血，分離血清，準備誘導劑二磷酸腺苷（ADP）、膠原（COLL），使用AggRAM 型血小板聚集儀（美國 Helena 公司）進行檢測；另采用免疫比濁法（試劑由希森美康醫(yī)用電子有限公司提供）檢測D-二聚體（D-D）水平。

1.5.2 子宮動脈血流指標 使用LOGIQ C9 Premium 型彩色多普勒超聲診斷儀對治療前、后兩組患者的RI 和PI 值進行測定。操作由同一名醫(yī)師完成，每個患者測量3 次，取平均值。

1.5.3 中醫(yī)癥狀評分 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[8]，記錄兩組患者治療前、后的中醫(yī)證候積分，包括小腹墜脹疼痛、腰酸痛、面色淡暗、頭暈耳鳴、神皮肢倦、夜尿頻繁。按癥狀輕重分別計0、1、2、3 分，總分越低則療效越好。

1.6 臨床療效

1.6.1 療效標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[8]：

①痊愈：N ＞90%；

Research and Application of Jacket Multi-pile Structure Foundation Installation for Offshore Wind Power Engineering ZHANG Qinghai,LI Shanfeng,WANG Shuwen(126)

②顯效：70%＜N ≤90%；

③有效：30%＜N ≤70%；

④無效：N ≤30%。

中醫(yī)證候療效（N）=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%；總有效率（%）=（痊愈+顯效+有效）/總數(shù)×100%。

1.6.2 妊娠結局 隨訪并記錄患者的妊娠結局，統(tǒng)計活產(chǎn)及流產(chǎn)的例數(shù)，并計算妊娠成功率。

1.7 統(tǒng)計學方法

用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例與百分數(shù)[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前、后兩組患者D-D 水平比較

治療前兩組患者D-D 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組的D-D 水平均下降（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 治療前、后兩組D-D 水平比較（mg/L，±s，n = 35）Tab. 2 Comparison of D-D levels between the two groups before and after treatment（mg/L，±s，n = 35）

表2 治療前、后兩組D-D 水平比較（mg/L，±s，n = 35）Tab. 2 Comparison of D-D levels between the two groups before and after treatment（mg/L，±s，n = 35）

d ± sd t配對 P觀察組 0.56 ± 0.06 0.30 ± 0.05 0.26 ± 0.07 19.960 0.000對照組 0.57 ± 0.08 0.41 ± 0.02 0.16 ± 0.08 12.003 0.000 t 0.474 11.264 4.976 P 0.637 0.000 0.000組別 治療前 治療后

2.2 治療前、后兩組患者血小板聚集率比較

治療前兩組患者血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療后兩組血小板聚集率水平均下降（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 治療前、后兩組血小板聚集率比較（%，±s，n = 35 ）Tab. 3 Comparison of uterine artery between the two groups before and after treatment（%，±s，n = 35）

表3 治療前、后兩組血小板聚集率比較（%，±s，n = 35 ）Tab. 3 Comparison of uterine artery between the two groups before and after treatment（%，±s，n = 35）

d ± sd t配對 P ADP 誘導 觀察組 90.80 ± 2.22 66.91 ± 3.99 23.89 ± 4.57 30.922 0.000對照組 90.42 ± 2.31 73.99 ± 4.19 16.43 ± 5.18 18.769 0.000 t 0.710 7.236 6.392 P 0.480 0.000 0.000 COLL 誘導 觀察組 85.01 ± 3.23 59.87 ± 3.45 25.14 ± 5.89 25.255 0.000對照組 84.38 ± 2.32 67.54 ± 4.10 16.84 ± 4.64 21.488 0.000 t 0.941 8.464 6.555 P 0.350 0.000 0.000觀察指標 組別 治療前 治療后

2.3 治療前、后兩組患者子宮動脈情況比較

治療前兩組患者子宮動脈RI 和PI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組子宮動脈RI 和PI 均下降（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 治療前、后兩組子宮動脈情況比較（±s，n = 35）Tab. 4 Comparison of uterine artery between the two groups before and after treatment（±s，n = 35）

表4 治療前、后兩組子宮動脈情況比較（±s，n = 35）Tab. 4 Comparison of uterine artery between the two groups before and after treatment（±s，n = 35）

d ± sd t配對 P子宮動脈PI 觀察組 2.31 ± 0.49 1.19 ± 0.24 1.12 ± 0.52 12.608 0.000對照組 2.34 ± 0.28 1.49 ± 0.30 0.85 ± 0.44 11.400 0.000 t 0.345 4.607 2.308 P 0.731 0.000 0.024子宮動脈RI 觀察組 0.84 ± 0.12 0.50 ± 0.04 0.34 ± 0.14 14.824 0.000對照組 0.85 ± 0.13 0.64 ± 0.10 0.20 ± 0.11 11.245 0.000 t 0.324 7.371 4.583 P 0.747 0.000 0.000觀察指標 組別 治療前 治療后

2.4 治療前、后兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組中醫(yī)證候積分均下降（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 治療前、后兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s，n = 35）Tab. 5 Comparison of TCM syndrome scores between two groups before and after treatment（point，±s，n = 35）

表5 治療前、后兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s，n = 35）Tab. 5 Comparison of TCM syndrome scores between two groups before and after treatment（point，±s，n = 35）

組別 治療前 治療后d ± sd t配對 P觀察組 13.86 ± 2.82 4.43 ± 2.67 9.43 ± 4.37 12.752 0.000對照組 13.83 ± 2.44 7.37 ± 3.63 6.46 ± 4.43 8.614 0.000 t 0.045 3.863 2.822 P 0.964 0.000 0.006

2.5 治療后兩組臨床療效對比

比較兩組的臨床療效，觀察組治療后總有效率高于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組臨床療效比較 [n（%），n = 35]Tab. 6 Comparison of clinical efficacy of two groups of patients[n（%），n = 35]

2.6 兩組妊娠結局比較

比較兩組的妊娠結局，觀察組治療后妊娠成功率高于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 兩組妊娠結局比較 [n（%），n = 35]Tab. 7 Comparison of pregnancy outcome of two groups of patients[n（%），n = 35]

3 討論

腎主生殖，胞脈系于腎，腎虛胞脈不固，可導致滑胎。按常理，補腎是安胎之法，懷孕期間更不敢妄投活血之劑，惟恐動胎礙胎。然養(yǎng)胎靠血，所以對夾瘀型復發(fā)性流產(chǎn)，固腎化瘀安胎飲擯棄固有思想，用理氣活血養(yǎng)血之法，使胞宮氣血得以調暢，胎元得以滋養(yǎng)，以冀獲效。本方中菟絲子入腎填精，益陰固陽，為君藥；續(xù)斷、桑寄生益腎強腰以系胎，根據(jù)中醫(yī)氣血互生、轉化關系，用補氣理氣藥與活血化淤藥相配伍，方中太子參、黃芪、白術益氣健脾，氣行則血行，加蘇梗、當歸、丹參理氣活血，使藥為甘草和黃芩，全方共達益腎固沖安胎之功效。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的小腹墜脹疼痛、腰酸痛、頭暈耳鳴、神疲肢倦等積分下降更明顯，總有效率升高，從而提高了保胎成功率。以此證實了固腎化瘀安胎飲的辨證論治，使血海盈和、沖任相資、胎元寧靜。

妊娠以后血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，血液流變學指標若超過正常范圍，則會導致子宮和胎盤的血流狀態(tài)發(fā)生變化，胚胎缺血、缺氧，影響其發(fā)育[9]。研究顯示可通過對D-二聚體、血小板聚集率進行監(jiān)測，以此分析機體是否處于高凝狀態(tài)[10]，若增高明顯，則需通過藥物干預來降低其水平，從而使血栓形成的風險減低。本研究顯示，觀察組加用固腎化瘀安胎飲后D-二聚體、血小板聚集率下降明顯，且活產(chǎn)率高于對照組。相關文獻顯示[11]，具有活血化瘀作用的中藥飲片可以緩解血管內(nèi)的血小板堆積，從而阻止血栓的構成，進而改善胎盤的血液灌注環(huán)境，降低母體對胚胎的排斥，與本研究結果相印證，表明固腎化瘀安胎飲可改善患者的血栓前狀態(tài)，促進滋養(yǎng)細胞和胎盤的血供。

在懷孕期間，胎兒通過臍、子宮動脈自母體那里獲得所需營養(yǎng)，并進行氣體交換。RSA 患者相較于正常妊娠者，更易出現(xiàn)子宮動脈灌注的異常，則會使宮腔的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，胎盤血供下降，從而引起胎兒發(fā)育不良而流產(chǎn)[12]。因此RSA 患者妊娠時監(jiān)測子宮動脈血流尤為重要。本研究顯示，觀察組加用固腎化瘀安胎飲后，子宮動脈RI、PI 的降幅大于對照組，流產(chǎn)率則低于對照組，這表明固腎化瘀安胎飲能夠擴張血管，增加子宮動脈血流量，為胚胎提供良好的發(fā)育環(huán)境，減少流產(chǎn)的發(fā)生。

4 結論

固腎化瘀安胎飲治療腎虛血瘀型復發(fā)性流產(chǎn)效果顯著，相較于僅西藥治療方法可更好的提高療效，參病辨證，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，更好的改善臨床癥狀。其機制可能與抑制血小板聚集，減少血液粘滯度，改變子宮血液流變性有關，由于改善了子宮與胎盤的血液循環(huán)，使營養(yǎng)物質和氧氣充足，利于胚胎的發(fā)育，從而妊娠成功率得到提高。但以上研究由于病例較少而具有局限性，后期可擴大樣本量，并開展基礎性研究，以便更好的驗證固腎化瘀安胎飲的臨床療效。