陳成輝

煙霧?。∕MD）是一種病因不明，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并伴有顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病，其因顱底異常血管網(wǎng)在造影圖像上形似“煙霧”而得名[1]。目前臨床上主要靠血管造影診斷MMD，但部分患者可能伴有動(dòng)脈粥樣硬化（AS）危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)出與AS類似的特征，使得常規(guī)血管造影難以區(qū)分MMD與AS。高分辨率血管壁磁共振成像（HR-MRI），是一種利用“黑血”和“白血”技術(shù)直接觀察血管壁、血管腔的診斷方式，可清晰顯示管腔狹窄程度及管壁病理改變[2-3]，故本次研究回顧性分析廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院MMD及AS患者臨床資料，旨在探究HRMRI鑒別MMD及AS的臨床價(jià)值?，F(xiàn)研究取得一定成果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院2019年10月-2021年10月收治的31例MMD患者（MMD組）及54例AS患者（AS組）臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4-7]MMD或AS診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩者均符合，腦血管造影下頸動(dòng)脈末端存在狹窄或閉塞，和/或雙側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞；其中MMD腦底部存在異常血管網(wǎng)（在同一掃描層面發(fā)現(xiàn)腦底部有2個(gè)以上流空血管影），AS結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素（年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙），并觀察病變部位血流動(dòng)力學(xué)及側(cè)支循環(huán)建立情況進(jìn)行診斷；（2）進(jìn)行HR-MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心血管栓塞；（2）腦膜炎；（3）顱腦創(chuàng)傷；（4）臨床資料不完整。MMD組31例，其中男16例，女15例；年齡31～57歲，平均（44.24±4.83）歲；吸煙史2例，卒中家族史2例，卒中既往史3例；有出血癥狀4例，缺血性腦卒中17例，頭痛4例。AS組54例，其中男29例，女25例；年齡29～56歲，平均（43.92±4.75）歲；吸煙史13例，卒中家族史9例，卒中既往史3例；有出血癥狀2例，缺血性腦卒中42例，頭痛3例。

1.2 方法

兩組接受HR-MRI檢查。采用荷蘭飛利浦Ingenia CX 3.0T核磁共振掃描儀，32通道頭顱專用線圈對患者進(jìn)行檢查，具體掃描參數(shù)設(shè)置，見表1。由至少兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，對患者大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑、外緣面積、狹窄類型、管壁信號強(qiáng)度進(jìn)行分析。

表1 掃描參數(shù)

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

測量比較兩組大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑、外緣面積，比較兩組狹窄類型、狹窄程度、管壁信號強(qiáng)度。

大腦中動(dòng)脈狹窄程度，輕度狹窄：狹窄率＜50%；中度狹窄：狹窄率50%～69%；重度狹窄：狹窄率70%～99%；閉塞：狹窄率100%。

狹窄類型：血管狹窄段管壁均勻環(huán)形增厚為向心性狹窄，反之為偏心性狹窄。

管壁信號強(qiáng)度：狹窄處信號強(qiáng)度均勻一致為信號均勻，狹窄處信號出現(xiàn)高低混雜為信號不均。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線分析HR-MRI鑒別MMD及AS的臨床價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR-MRI結(jié)果比較

MMD組狹窄段血管壁外徑及血管外緣面積均明顯小于AS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MMD組大腦中動(dòng)脈狹窄程度明顯較AS組更嚴(yán)重，且其大腦中動(dòng)脈向心性狹窄及管壁信號均勻情況均明顯高于AS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3、表4。

表2 兩組大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑及血管外緣面積比較（±s）

表2 兩組大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑及血管外緣面積比較（±s）

組別 狹窄段血管壁外徑（mm）狹窄段血管外緣面積（mm2）MMD 組（n=31） 2.64±0.41 2.72±0.33 AS 組（n=54） 3.41±0.52 5.61±1.47 t值 7.073 10.766 P 值 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組大腦中動(dòng)脈狹窄程度比較[例（%）]

表4 兩組大腦中動(dòng)脈狹窄類型、管壁信號均勻情況比較[例（%）]

2.2 不同HR-MRI表現(xiàn)診斷MMD價(jià)值分析

大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑及外緣面積鑒別MMD 的截?cái)嘀捣謩e為 2.82 mm、3.30 mm2，其 ROC曲線AUC分別為0.870、0.962，見表5、圖1。

圖1 大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑及外緣面積鑒別MMD的ROC曲線

表5 大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑及外緣面積鑒別MMD價(jià)值分析

3 討論

MMD和AS的發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后措施均有不同，AS多需使用抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定板塊等藥物進(jìn)行治療，外科手術(shù)治療效果較差，而MMD使用藥物治療效果幾乎無效，需進(jìn)行外科手術(shù)治療[8-10]。因此，盡早對患者疾病進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別診斷變得尤為重要。

MMD及AS臨床癥狀均以腦缺血為主，傳統(tǒng)CT血管成像或磁共振成像僅能對患者血管腔進(jìn)行檢查，對患者血管壁結(jié)構(gòu)及病理變化檢測較弱，無法準(zhǔn)確鑒別MMD與AS，不能滿足患者需求。本次研究中發(fā)現(xiàn)，MMD組狹窄段血管壁外徑及血管外緣面積均明顯小于AS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MMD組大腦中動(dòng)脈狹窄程度明顯較AS組更嚴(yán)重，且其大腦中動(dòng)脈向心性狹窄及管壁信號均勻情況均明顯高于AS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)槎卟±硖攸c(diǎn)不同，AS患者多為陽性重構(gòu)，血管外徑及血管外緣面積增大，多呈偏心性狹窄，且動(dòng)脈壁多出現(xiàn)纖維薄膜、脂質(zhì)沉積、炎癥鈣化、中心壞死等病理特點(diǎn)均會導(dǎo)致HRMRI上管壁信號不均勻[11-12]；MMD患者多為陰性重構(gòu)，血管外徑及血管外緣面積減小，管壁信號均勻，且隨病情進(jìn)展其內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)膜增厚，內(nèi)彈力層均勻增厚是動(dòng)脈管腔呈向心性狹窄[13-14]。而HRMRI能清晰顯示管腔狹窄程度及管壁病理改變，提示在MMD與AS的鑒別及診斷中使用HR-MRI效果良好，能較好地區(qū)分MMD與AS的病理學(xué)特點(diǎn)。

MMD與AS病理變化存在差異導(dǎo)致管壁成像特點(diǎn)不一，是臨床鑒別二者的重要依據(jù)。本次研究中，大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑及外緣面積鑒別MMD 的截?cái)嘀捣謩e為 2.82 mm、3.30 mm2，其 ROC曲線AUC分別為0.870、0.962，敏感度及特異度高達(dá)85.19%、74.19%和90.74%、100%，這說明大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑及外緣面積鑒別MMD的效能較好，具有較高的鑒別價(jià)值。推測其原因是，AS主要病理改變?yōu)槔w維帽、鈣化、炎性細(xì)胞浸潤、壞死和斑塊內(nèi)出血，隨著AS病情進(jìn)展，患者血管壁或斑塊體積逐漸增大，其血管壁向外膨脹性生長會減輕斑塊體積造成狹窄效應(yīng)，導(dǎo)致血管腔代償性擴(kuò)張，使得患者血管外徑及血管外緣面積增大[15-16]。MMD患者患病時(shí)其體內(nèi)平滑肌細(xì)胞增多，使得血管內(nèi)膜增厚，多為陰性重構(gòu)，血管中膜變薄，管腔變狹窄使得患者血管外徑及血管外緣面積減小且會出現(xiàn)異常血管網(wǎng)[17]。二者的病理變化不同導(dǎo)致其大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑及外緣面積在HR-MRI呈較大差異，提示采用HR-MRI圖像可為MMD及AS的鑒別提供重要參考依據(jù)，診斷價(jià)值較高。

綜上所述，HR-MRI在MMD和AS的鑒別及診斷中應(yīng)用價(jià)值較高，可謂臨床診斷、后續(xù)治療方案制定提供重要依據(jù)。