王娟娟 盧險峰

呼吸系統(tǒng)疾病包括慢性阻塞性肺疾病，重癥肺炎、間質性肺病、呼吸衰竭、支氣管擴張、肺栓塞等，其危重癥患者往往免疫功能低下并伴有較大的感染風險[1]。老年患者是抗生素相關性腹瀉（AAD）的高發(fā)和高危人群之一，其本身基礎疾病較多，抵抗力差，對抗生素的使用和依賴較高，同時也是威脅患者治療和預后的重要危險因素[2-3]。本研究回顧性分析北京市中關村醫(yī)院96例呼吸系統(tǒng)老年危重患者AAD危險因素及針對性治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月1日-2022年1月30日本院重癥醫(yī)學科收治呼吸系統(tǒng)老年危重癥患者96例，納入標準：診斷明確；病歷資料完整；抗生素治療；神志清楚。排除標準：合并外傷或惡性疾病或原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病；其他原因導致的腹瀉；中途轉院或自主要求退出。將出現(xiàn)抗生素相關性腹瀉的39例設為AAD組，未發(fā)生AAD的57例設為非AAD組。AAD組根據臨床干預方式不同又分為灌腸組（16例）和非灌腸組（23例）。本研究經北京市中關村醫(yī)院倫理委員會審核通過，家屬及患者知曉本研究相關內容自愿參與。

1.2 方法

收集患者臨床資料，記錄患者治療期間抗生素應用情況和AAD的發(fā)生情況，診斷明確AAD診斷標準參照實驗室和腸鏡及文獻[4]《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》。（1）出現(xiàn)腹瀉癥狀，腹瀉次數4～10次/d，排便松散如水樣、黏液膿血便或見塊狀、條索狀膜樣物漂浮。（2）治療過程中有抗生素使用史3～15 d。（3）腹瀉同時伴有惡心、發(fā)熱和腹痛等癥狀。（4）病原學診斷標準為在臨床診斷基礎上符合下述三項之一即可診斷：①外周血象、大便常規(guī)和細菌培養(yǎng)等發(fā)現(xiàn)菌群失調；②糞便鏡檢可見白細胞和紅細胞比例失調；③細菌毒素測定證實；④做纖維結腸鏡檢查見典型偽膜性腸炎表現(xiàn)。根據患者臨床資料分析AAD發(fā)生的危險因素，患者確診AAD后根據患者臨床干預方式不同分為非灌腸組和灌腸組，非灌腸組給予常規(guī)治療，非灌腸組給予常規(guī)治療，采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（培菲康，生產廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字S10950032）2粒，枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊（美常安，生產廠家：北京韓美藥品有限公司，國藥準字S20030087）2粒，蒙脫石散（思密達，生產廠家：湖南華納大藥廠股份有限公司，國藥準字H20093089）5 g口服，3次/d，連續(xù)服用1周。灌腸組給予微生態(tài)制劑保留灌腸治療，具體方法：采用培菲康2粒，美常安2粒，思密達5 g溶于50 ml生理鹽水中，采用導尿管代替肛管減輕對肛門的刺激，動作輕柔灌腸，灌腸完成后保留2 h，1次/d，連續(xù)保留灌腸1周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察比較AAD組和非AAD組基礎資料、疾病嚴重程度、抗生素使用的時間、抗生素種類數量、年齡校正查爾森合并癥指數（aCCI）評分和老年營養(yǎng)風險指數（GNRI）評分等相關因素差異，分析回歸分析AAD危險獨立因素。aCCI標準：依據19種不同疾病和不同年齡段的加權得分計算aCCI評分，其中10項最高計1分，6項最高計2分，1項最高計3分，2項最高計6分，總分37分，此外超過40歲每10歲計1分，分值越高基礎狀態(tài)越差[5]。GNRI標準：計算公式為1.489×白蛋白（g/L）+41.7×實際體重/理想體重，理想體重（kg）=22×身高2（m2）[6]。（2）比較灌腸組和非灌腸組部分采用不同干預方法治療1周后的臨床效果，療效判定標準，顯效：腹瀉癥狀消失，大便次數及性狀恢復正常，實驗室檢查正常；有效：腹瀉癥狀改善，大便2～4次，部分成形，實驗室檢查正常；無效：未達上級標準[7]，總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究所有數據均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，頻數≤1采用Fisher精確檢驗。等級資料采用秩和檢驗。采用單因素分析和二元Logistic回歸模型分析AAD發(fā)生的獨立危險因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

AAD組和非AAD組性別、身高、體重、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），AAD組年齡高于非AAD組（P＜0.05），抗生素使用時間長于非AAD組（P＜0.05），aCCI評分高于非AAD組（P＜0.05），GNRI評分低于非AAD組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組抗生素使用情況比較

AAD組中碳青霉烯類抗生素使用率明顯高于非AAD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且AAD組聯(lián)合使用抗生素使用率高于非AAD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗生素使用情況比較（例）

2.3 呼吸系統(tǒng)危重癥老年患者發(fā)生AAD的相關因素回歸分析

以AAD為變因，根據表1和表2中有統(tǒng)計學差異的數據，采用二元Logistic回歸分析模型進行分析。結果表明抗生素使用時間、聯(lián)合使用抗生素和aCCI是呼吸系統(tǒng)危重癥老年患者發(fā)生AAD的獨立危險因素，見表3。

表3 呼吸系統(tǒng)老年危重癥患者發(fā)生AAD的相關因素回歸分析

2.4 灌腸組和非灌腸組療效比較

治療1周后，灌腸組總有效率為93.75%，高于非灌腸組的65.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 灌腸組和非灌腸組療效比較

3 討論

AAD是老年住院患者最常見的腸道感染，發(fā)病率為5%～30%[8]。危重癥老年患者基礎代謝低，免疫功能低下，自身基礎疾病較多，身體自身的調節(jié)能力差，治療過程中的氣管插管、吸痰、導尿、大量抗酸劑等的使用都會嚴重影響到患者腸道正常菌群的狀態(tài)和比例[9]?？股氐氖褂媚茉诤艽蟪潭壬戏乐垢腥净蛐碌母腥景l(fā)生，然而長期使用抗生素也可能導致輕、中度和嚴重的腸道疾病，引起水和電解質紊亂，從而引起腹瀉等不良反應的發(fā)生。如不及時認識，給予合理治療，可導致并發(fā)癥甚至死亡，死亡率為15%～24%[2，9]。流行病學統(tǒng)計，在呼吸系統(tǒng)危重癥患者中，AAD的發(fā)生率為9.2%，死亡率為12.4%，應引起治療醫(yī)師的足夠重視[10]。

AAD是因應用抗生素而引起腸道菌群失調的腸炎，有研究認為大量使用抗生素也會造成腹瀉，可能與抗生素具備殺菌作用，引起腸道正常菌群比例失衡密切相關[11]。本研究結果也表明抗生素的使用情況直接影響AAD的發(fā)生，結果顯示，AAD組抗生素使用時間遠大于非AAD組（P＜0.05），長時間的抗生素應用無疑增加了抗生素對腸道菌群的作用時間，直接增加了抗生素誘導腸道菌群變化概率和導致包括艱難梭菌等特定病原菌感染的概率[12]，此外，長時間抗生素的應用還可影響條件致病菌引發(fā)內源性感染，其主要機制是長時間應用抗生素導致的菌群紊亂和機體免疫功能失調與紊亂，提示抗生素使用時間與AAD的發(fā)生呈正相關，與以往報道結果一致[13]。而在常用的抗生素類型中，AAD組中應用碳青霉烯類抗生素及聯(lián)合使用抗生素的使用率明顯高于非AAD組（P＜0.05），多因素結果分析也表明，聯(lián)合使用抗生素是AAD的獨立危險因素，目前研究已表明，抗生素的應用可以改變腸道菌群的種類與活性[8，14]，而不同的抗生素導致的腸道菌群紊亂與感染同樣有所差異，例如以產酸克雷伯菌為主的AAD與β-內酰胺類、喹諾酮類和氨基糖苷類等抗生素的應用密切相關，說明抗生素的應用種類無疑增加了腸道感染菌群的種類，增加AAD的發(fā)生[15]。這提示，盡管抗生素在防治感染中發(fā)揮了重要角色，但臨床應用中應避免過度使用抗生素，不合理的長期使用抗生素，尤其是多種抗生素聯(lián)用會增加不良反應的發(fā)生風險[16]。年齡校正查爾森合并癥指數（aCCI）是評估患者共患疾病類型對研究對象主要事件發(fā)生的影響[17]。本研究結果顯示，aCCI同樣是呼吸系統(tǒng)危重癥老年患者AAD發(fā)生的危險因素（P＜0.05），分析原因主要考慮aCCI越大，患者年齡相對較大，其機體狀態(tài)更差，合并其他基礎疾病和并發(fā)癥較多，免疫功能相對低下，患者消化功能及腸道環(huán)境可能更差，應用抗生素的過程中，腸道微生態(tài)更容易發(fā)生紊亂且紊亂程度可能更為嚴重，aCCI指數的升高明顯增加患者發(fā)生AAD的概率[18]。

在積極預防的同時，給予AAD患者科學、有效的干預方式，對降低AAD的癥狀，提高患者預后狀態(tài)具有積極的作用[19]。在本研究中，灌腸組采用微生態(tài)制劑保留灌腸來代替口服治療，取得了良好的效果，比傳統(tǒng)服藥方法用藥量小、見效快，對于危重患者和虛弱患者抗生素相關性腹瀉及菌群失調特別適用[20]。

綜上所述，在老年危重癥患者中合理選擇和使用抗生素是AAD防治的關鍵，提高對AAD的認識，加強措施，改進治療方法減少并發(fā)癥發(fā)生十分重要。在接下來的研究中，將聯(lián)合多中心擴大樣本量，開展有關機制的探討，為臨床應用提供更多依據。