郭東斌 鄭錦亮 劉天慶

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤因患者腦內(nèi)的動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常，或者是由于腦外傷、動(dòng)脈硬化使腦動(dòng)脈壁出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷、老化，促使局部血管壁向外逐漸膨脹、變大，從而形成囊狀瘤體，作為臨床上的一種腦血管疾病，一旦發(fā)生破裂出血后，具有較高的致殘率和死亡率[1-2]。老年人群的發(fā)病率要高于中年人群。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤會(huì)因情緒緊張、身體用力、疲勞等使血壓升高而出現(xiàn)突發(fā)破裂，所引起的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血后相關(guān)并發(fā)癥等會(huì)使患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷，甚至還會(huì)威脅患者的生命安全。開(kāi)顱夾閉手術(shù)是目前治療該疾病的常用方式，能夠拯救患者生命，降低致死、致殘率[3]。但是由于開(kāi)顱瘤頸夾閉手術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，而且畢竟只有少數(shù)的臨床醫(yī)生能夠熟練完成和進(jìn)行此類手術(shù)，還有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)及它的表現(xiàn)認(rèn)識(shí)還不夠明確[4]。因此，本次研究對(duì)影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱術(shù)后預(yù)后的因素進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的臨床治療措施，以期對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生及發(fā)展有一個(gè)更全面、更深入的了解，更好地提高患者的健康質(zhì)量水平，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選擇于2018年2月-2021年7月到龍巖市第一醫(yī)院接受治療的225例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床上常規(guī)檢查確診為原發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（2）無(wú)手術(shù)禁忌證；（3）有一項(xiàng)或者多項(xiàng)癥狀：頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)功能障礙等；（4）認(rèn)知功能正常，無(wú)精神異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并外傷性感染性或夾層顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（2）合并嚴(yán)重的腎器質(zhì)性疾病；（3）合并惡性腫瘤；（4）基線資料不完整。其中207例患者預(yù)后效果良好，設(shè)為對(duì)照組，18例患者預(yù)后效果差甚至死亡，設(shè)為觀察組。對(duì)照組：男女分別119、88例，年齡19～75歲，平均（45.98±4.65）歲；觀察組中男10例，女8例，年齡19～74歲，平均（46.16±4.71）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 手術(shù)方法

所有患者都接受開(kāi)顱夾閉手術(shù)，選擇Yasargil翼點(diǎn)為入路，自顴弓上，耳屏前1 cm的位置做一個(gè)切口，切口呈弧形，游離皮瓣，在冠狀縫、顳上線交接位置的上方位置完成鉆孔，將存在的骨瓣全部去除。切開(kāi)硬腦膜后，需要將側(cè)裂池慢慢切開(kāi)，將頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池盡可能地開(kāi)放，明確與血管之間的關(guān)系后，瘤體充分暴露在外。合理選擇動(dòng)脈瘤夾，調(diào)整好位置之后，將動(dòng)脈瘤夾閉，隨后進(jìn)行止血，止血后縫合腦膜，監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓情況，如果發(fā)現(xiàn)患者存在嚴(yán)重的水腫現(xiàn)象，則需要接受骨瓣減壓術(shù)，最后縫合頭皮。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本次研究通過(guò)對(duì)本院電子病例檔案查閱收集225例患者的病例資料，包括患者的性別、年齡、住院時(shí)間、高血壓、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中并發(fā)癥、瘤頸情況、Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤CT Fisher分級(jí)：所有患者均采用顱多普勒（TCD）腦血流、頭顱CT檢查；Fisher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)頭顱蛛網(wǎng)膜下腔的出血情況判定，1級(jí)：無(wú)積血；2級(jí)：廣泛性出血，積血厚度未超過(guò)1 mm；3級(jí)：積血厚度為1 mm及以上，4級(jí)：腦內(nèi)血腫或者腦室內(nèi)積血。所有患者同時(shí)采用CTA或者采用DSA檢查動(dòng)脈瘤的具體情況。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)：依據(jù)文獻(xiàn)[5]《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)情況進(jìn)行評(píng)估，共分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)；Ⅰ級(jí)：無(wú)任何癥狀，或者頭痛程度較輕，有輕微頸強(qiáng)直癥狀；Ⅱ級(jí)：頭痛程度為中度至重度，頸強(qiáng)直、顱神經(jīng)麻痹癥狀明顯，但無(wú)神經(jīng)功能缺失現(xiàn)象；Ⅲ級(jí)：患者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊的癥狀，輕度局灶性神經(jīng)功能缺失現(xiàn)象；Ⅳ級(jí)：患者出現(xiàn)淺昏迷，中或者重度偏癱，早期自主神經(jīng)功能紊亂；Ⅴ級(jí)：患者深度昏迷，去腦強(qiáng)直，病情加速惡化。

預(yù)后情況：采用改良版Rankin評(píng)分量表對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)定，改良版Rankin評(píng)分0～3分為預(yù)后良好，改良版Rankin評(píng)分4～6分為預(yù)后差。其中0分：無(wú)任何不適感；1分：患者有輕微的不適感，無(wú)任何缺失表現(xiàn)，可以正常活動(dòng)；2分：殘疾程度為輕度，生活可以自理；3分：殘疾程度為中度，可以行走；4分：殘疾為中重度，患者無(wú)法自主下床活動(dòng)；5分：重度殘疾，患者需要長(zhǎng)時(shí)期臥床，并由轉(zhuǎn)人員照看；6分：死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

EpiData 3.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）描述，用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，單因素分析P＜0.05的因素進(jìn)入多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的單因素分析

兩組年齡、性別、瘤頸情況方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高血壓、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥、Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)方面對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的單因素分析[例（%）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的多因素分析

Logistic回歸分析得知，高血壓、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥、Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)均為影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后效果的主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者由于動(dòng)脈血管壁出現(xiàn)明顯增厚、血管極度狹窄，會(huì)嚴(yán)重發(fā)生顱內(nèi)缺血的現(xiàn)象，甚至血液循環(huán)異常等，病情嚴(yán)重者則會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)腦血管痙攣、腦梗死等并發(fā)癥，近些年，臨床上采用開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療，可以有效預(yù)防再出血，預(yù)后效果較好。及時(shí)了解影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后效果的危險(xiǎn)因素，對(duì)積極采取有效方式治療，改善預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。如果患者長(zhǎng)時(shí)期存在嚴(yán)重的慢性高血壓，也會(huì)增加血管硬化、鈣化的發(fā)生概率，對(duì)于手術(shù)的難度系數(shù)來(lái)講也是關(guān)鍵性因素，另外，在圍手術(shù)期如果沒(méi)有及時(shí)控制患者的血壓水平，則會(huì)導(dǎo)致患者的動(dòng)脈瘤出現(xiàn)不同的破裂現(xiàn)象。臨床研究數(shù)據(jù)表示，年齡大、合并高血壓、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)都是影響患者近期效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本次研究結(jié)果顯示，225例患者中207例患者預(yù)后良好，18例患者預(yù)后較差，分別占比92.00%、8.00%。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥、Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后效果的主要危險(xiǎn)因素。

3.1 高血壓與預(yù)后

高血壓患者動(dòng)脈內(nèi)膜會(huì)出現(xiàn)明顯增厚的現(xiàn)象，而且中間有明顯壞死或者彈性內(nèi)板嚴(yán)重?fù)p壞，這樣會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壁發(fā)生嚴(yán)重的局部膨脹，這種情況下會(huì)增加形成動(dòng)脈瘤的概率，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂[6]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者出血24 h后，顱內(nèi)瘤體出現(xiàn)再破裂的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)10%，病死率達(dá)5.5%。高血壓作為影響此疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)促使患者心血管疾病發(fā)生，顱內(nèi)血管壁嚴(yán)重受損，甚至發(fā)生血流動(dòng)力異常，導(dǎo)致患者動(dòng)脈血管管壁囊逐漸擴(kuò)張，病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，對(duì)預(yù)后效果造成了嚴(yán)重的影響。在康慧斌等[7]研究中表明，高血壓與動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的存在相關(guān)性，與血流動(dòng)力學(xué)的變化有著密切的聯(lián)系。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后

臨床上關(guān)于動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)都有各自的說(shuō)法，爭(zhēng)議較大，主要集中早期和晚期手術(shù)時(shí)機(jī)哪個(gè)對(duì)患者預(yù)后效果較好。動(dòng)脈瘤首次破裂出現(xiàn)SAH后要面對(duì)的最大威脅就是二次出血和CVS，開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間距離動(dòng)脈瘤破裂時(shí)間間隔大于2周，腦血管痙攣逐漸緩解，理論上2周后手術(shù)比在CVS高峰期手術(shù)效果要好，然而因?yàn)閯?dòng)脈瘤一次破裂后出現(xiàn)再破裂的可能非常大，而二次出血患者預(yù)后大都較差，殘疾率和死亡率相當(dāng)高。因此在臨床實(shí)踐當(dāng)中，悲觀的等待及將病患的手術(shù)時(shí)間延遲是一個(gè)不理智的選擇，而應(yīng)當(dāng)在初次出血以后盡快地給予手術(shù)治療，避免瘤體二次破裂出血導(dǎo)致更差的預(yù)后。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者也認(rèn)為雖然早期（0～3 d）顯微手術(shù)的手術(shù)腦組織水腫、粘連嚴(yán)重，鏡下對(duì)瘤周組織結(jié)構(gòu)的解剖不夠清楚，瘤體很難完全暴露，勉強(qiáng)的牽拉使腦實(shí)質(zhì)受壓嚴(yán)重又容易產(chǎn)生暴力損傷，手術(shù)的困難程度相對(duì)較大，但早期手術(shù)可顯著減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。無(wú)論患者的病情級(jí)別高低，只要術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、所在醫(yī)院條件允許，理應(yīng)盡快地手術(shù)處理動(dòng)脈瘤。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)后

手術(shù)并發(fā)癥包括血管損傷、直接腦損傷、術(shù)后出血切口感染等。血管損傷主要是指在手術(shù)之后的24 h后，經(jīng)觀察可以發(fā)現(xiàn)患者的局部神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，且頭顱CT檢查可以發(fā)現(xiàn)部分腦梗死的現(xiàn)象。腦梗死會(huì)使患者腦部供血嚴(yán)重不足，甚至還會(huì)減少腦部供血區(qū)域的血流量，對(duì)腦部組織造成嚴(yán)重的損傷，阻礙預(yù)后發(fā)展。手術(shù)該過(guò)程中要盡可能地利用微創(chuàng)的方式將側(cè)裂的腦部組織進(jìn)行分離，采用腦壓板輕微牽拉，促使頸內(nèi)動(dòng)脈充分暴露；同時(shí)，打開(kāi)硬膜，實(shí)施常規(guī)操作，穿刺側(cè)腦室額角，將腦脊液放出，這樣的方式能夠有效減少腦損傷的概率，降低開(kāi)顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)；放出腦脊液后，顱內(nèi)壓明顯下降，可輕松抬起額葉，暴露腦池和頸內(nèi)動(dòng)脈，避免過(guò)分分離外側(cè)裂和對(duì)腦葉的過(guò)分牽拉而造成的直接腦損傷；同時(shí)，釋放腦脊液不宜過(guò)快，應(yīng)給予腦組織一定的適應(yīng)期[8]?；诖?，及早處理急性腦積水，術(shù)中Paine點(diǎn)穿刺側(cè)腦室外引流術(shù)治療能夠有效抑制疾病發(fā)展，改善預(yù)后。

3.4 Hunt-Hess分級(jí)與預(yù)后

Hunt-Hess分級(jí)主要用來(lái)評(píng)價(jià)患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后效果，可以作為有效反映患者臨床癥狀和意識(shí)功能的重要指標(biāo)。臨床研究表明，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)與患者預(yù)后存在著密切的聯(lián)系，等級(jí)越高，說(shuō)明患者預(yù)后效果越差[9]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess分級(jí)是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果一致。原因在于Hunt-Hess分級(jí)是根據(jù)患者自身意識(shí)水平來(lái)識(shí)別急劇局灶性神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征情況，從而預(yù)估患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后效果。Ⅰ級(jí)患者，臨床上可以采用鎮(zhèn)靜、通便、長(zhǎng)期臥床的方式進(jìn)行干預(yù)，減少探訪次數(shù)，縮短探訪時(shí)間，盡可能地避免患者在干預(yù)期間打噴嚏、情緒激動(dòng)，以此來(lái)降低再出血的發(fā)生概率[10]。Ⅱ級(jí)患者，需要在防止出血的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確評(píng)估患者的頭痛程度、性質(zhì)，為患者講解誘發(fā)頭痛的原因，便于消除患者負(fù)面情緒，必要情況下需要注射鎮(zhèn)靜劑[11]；針對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，需要做好對(duì)各項(xiàng)生命指征、瞳孔大小、形態(tài)的監(jiān)測(cè)，優(yōu)先考慮顱內(nèi)再出血的可能性；而Ⅴ級(jí)患者屬于為重癥患者，需要立即行氣管插管，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸治療，確保患者呼吸通暢，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度的變化情況，避免患者因缺氧而加重腦部損傷程度，同時(shí)還需要完成對(duì)血?dú)庵档谋O(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正患者可能出現(xiàn)的水電解質(zhì)紊亂，維持生命體征穩(wěn)定，確?；颊呱踩年P(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。

3.5 CT Fisher分級(jí)與預(yù)后

CT Fisher分級(jí)主要根據(jù)動(dòng)脈瘤破裂出血后在CT上對(duì)患者的出血量進(jìn)行衡量，作為預(yù)測(cè)腦血管痙攣的基本要素。CT Fisher分級(jí)越高，說(shuō)明患者的預(yù)后效果越差。研究表明，CT Fisher分級(jí)對(duì)預(yù)后效果影響非常大，可以準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后病情的嚴(yán)重程度[13]。此次研究中，CT Fisher分級(jí)作為影響此疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示患者顱內(nèi)出血量會(huì)隨著CT Fisher分級(jí)的不斷增高而上升，出血破入腦室后，則會(huì)導(dǎo)致患者腦血管發(fā)生痙攣，出現(xiàn)腦梗死及腦積水并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅?；诖耍瑢?duì)于該分級(jí)較低者，在開(kāi)顱夾閉手術(shù)后可以選擇腰穿腦脊液的方式治療；而對(duì)于分級(jí)較高者可以開(kāi)顱夾閉術(shù)后采用綜合療法，重點(diǎn)考慮患者生命安全的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)；以此來(lái)改善預(yù)后。

綜上所述，高血壓、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥、Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)均屬于影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床發(fā)現(xiàn)該類患者則需要立即對(duì)上述因素進(jìn)行分析，并積極采取科學(xué)的治療方式，能夠顯著提高臨床效果，提高患者預(yù)后。