林繼超 王清聯(lián)

下頜第三磨牙阻生會(huì)引起冠周炎、食物嵌塞、鄰牙齲病等危害，需要及時(shí)拔除。以往采用劈冠、錘子敲擊增隙等方法，給患者帶來較大的創(chuàng)傷，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。使用45°高速手機(jī)拔除下頜阻生牙已經(jīng)在臨床上廣泛使用[2]。然而，傳統(tǒng)切開翻瓣直視下使用45°高速手機(jī)去除牙齒和骨組織阻力的方式對軟硬組織的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著技術(shù)進(jìn)步，采取不翻瓣的方式拔除阻生牙，可以顯著減輕拔牙術(shù)后反應(yīng)[3]。本研究就不翻瓣下使用45°高速手機(jī)拔除下頜中高位阻生第三磨牙的臨床效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取2021年9月-2022年5月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院的140例患者共140顆下頜中高位阻生牙納入研究，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨產(chǎn)診斷為下頜第三磨牙阻生，并且屬于中位或高位阻生；（2）阻生牙牙冠至少部分顯露，至少顯露牙冠的1/3；（3）牙根為單根、融合根、平行的雙根；（4）年齡35歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性炎癥期；（2）未控制的全身性、傳染性疾病。根據(jù)是否翻瓣分為觀察組和對照組，兩組均使用45°高速手機(jī)去除牙冠近中阻力，觀察組不翻瓣下進(jìn)行阻生牙拔除，對照組切開翻瓣下拔除阻生牙。兩組性別、年齡、阻生牙類型一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組手術(shù)前均行口腔CBCT檢查，判斷阻生牙的類型、牙根的形態(tài)數(shù)目等，充分評估拔牙的難度。常規(guī)口內(nèi)、口外消毒鋪巾，行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉，檢查麻藥起效后，進(jìn)行拔牙。

觀察組不翻瓣（若牙冠上方軟組織覆蓋較多，則使用手術(shù)刀切除部分軟組織以便于長柄裂鉆充分分割牙冠，并且有利于分割后的近中牙冠及剩余的牙根順利通過取出），使用45°高速手機(jī)和長柄裂鉆進(jìn)行下頜阻生第三磨牙牙冠“一”字形或“T”字形分割，去除牙冠的近中阻力，取出近中牙冠碎片，然后挺松牙根，清理沖洗拔牙創(chuàng)，刮凈肉芽組織，必要時(shí)拉攏縫合，常規(guī)紗布?jí)浩戎寡▓D1）。

圖1 觀察組拔牙過程

對照組常規(guī)切開翻瓣的方式拔除下頜阻生第三磨牙，先于阻生牙上方作近遠(yuǎn)中向水平切口，并于下頜第二磨牙遠(yuǎn)中作附加垂直切口，翻開黏骨膜瓣后，充分暴露阻生牙周圍的骨質(zhì)，使用45°高速手機(jī)和長柄裂鉆去除近中牙冠阻力（必要時(shí)直視下在牙冠和牙根頰側(cè)增隙），并且挺松近中牙冠后取出近中牙冠，接著牙挺挺出牙根后，清理沖洗拔牙窩，刮凈肉芽組織，最后，切口對位縫合，常規(guī)紗布?jí)浩戎寡?/p>

術(shù)后交代拔牙后注意事項(xiàng)，記錄術(shù)后疼痛、腫脹等術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后預(yù)防性口服頭孢類藥物和甲硝唑或替硝唑3 d，必要時(shí)服用止痛藥。術(shù)后7～10 d 復(fù)診拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)時(shí)長 從麻藥起效后開始操作到縫合結(jié)束。

1.3.2 術(shù)中并發(fā)癥情況 （1）牙根折斷：手術(shù)過程中牙根折斷。（2）鄰牙損傷：拔除阻生牙后檢查鄰牙是否發(fā)生松動(dòng)、牙體損傷。（3）牙齦損傷：牙齦被裂鉆劃傷或者牙齒脫位過程中進(jìn)撕裂。（4）舌側(cè)骨板骨折：拔牙過程中舌側(cè)骨板發(fā)生移位、松動(dòng)。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 （1）疼痛程度：采用視覺模擬法進(jìn)行評價(jià)，0代表無痛，10代表劇痛，0～5代表無痛或者輕度疼痛，5～10代表中重度疼痛。（2）腫脹程度：分為無腫脹、中重度腫脹，無腫脹為患者無面部腫脹感受和明顯顏面部不對稱，中重度腫脹為患者自覺面部腫物不適或者明顯察覺顏面部不對稱。（3）張口受限程度：測量張口度時(shí)以上下中切牙切緣之間的距離為標(biāo)準(zhǔn)，分為正常、輕度、中重度，張口度＞2.5 cm為正常；張口度2～2.5 cm為輕度張口受限；張口度＜2 cm為中重度張口受限。（4）干槽癥：術(shù)后2～5 d，發(fā)生拔牙窩自發(fā)性疼痛，向耳顳部放射，口服止痛藥無效，探痛，拔牙窩空虛，血凝塊脫落腐臭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)長比較

觀察組和對照組手術(shù)時(shí)長分別為（13.24±2.57）、（13.43±2.60）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.811，P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較

兩組鄰牙損傷、牙根折斷、牙齦損傷、舌側(cè)骨板骨折等術(shù)中并發(fā)癥相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后中重度疼痛、腫脹、張口受限發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干槽癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

下頜第三磨牙阻生是常見的口腔疾病。隨著人類的進(jìn)化和社會(huì)的發(fā)展，導(dǎo)致了頜骨骨量與牙量失調(diào)，造成下頜第三磨牙阻生，對周圍軟硬組織造成影響，例如鄰牙齲壞及松動(dòng)、周圍間隙感染等，影響患者咀嚼功能，需行手術(shù)拔除。

下頜阻生牙拔除術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)操作，包括局部麻醉、切開翻瓣、牙體分割、傷口縫合等步驟，具有一定的手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后的疼痛、腫脹等并發(fā)癥與切口的范圍和組織牽拉受壓的時(shí)間密切相關(guān)。劉碩碩[2]、周俊波等[3]提出不翻瓣的方式拔除阻生牙，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，更容易使患者接受。本研究不翻瓣下使用45°高速手機(jī)作為觀察組，傳統(tǒng)的切開翻瓣作為對照組，討論兩種手術(shù)方式的臨床效果。本研究的結(jié)果表明，觀察組和對照組手術(shù)時(shí)長分別為（13.24±2.57）、（13.43±2.60） min，兩組手術(shù)時(shí)長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。翻瓣下手術(shù)可以快速去除牙齒阻力，但是術(shù)中出血較多，影響手術(shù)進(jìn)程，縫合過程也需要花費(fèi)較多的時(shí)間，而不翻瓣下拔除阻生牙，手術(shù)視野清晰，縫合過程也比較短，因此，兩組手術(shù)時(shí)間差異不大。同樣，在周俊波等[3]研究中不翻瓣和翻瓣平均手術(shù)時(shí)間分別為（18.12±1.12）、（16.56±1.18）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；李正強(qiáng)等[4]的研究中，不翻瓣和翻瓣的手術(shù)時(shí)長分別為（15±2）、（16±3）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究與上述研究存在手術(shù)時(shí)間縮短的原因是本研究采用CBCT作為術(shù)前的影像學(xué)評估方法，可準(zhǔn)確判斷阻生牙的三維位置及牙根的阻力，更精準(zhǔn)地完成牙體分割和阻力去除；另外，研究中僅納入中高位阻生牙，該類型的牙齒近中阻力去除較為容易，也可縮短手術(shù)時(shí)間。

精準(zhǔn)地定位阻生牙的位置是不翻瓣拔牙的關(guān)鍵。首先，術(shù)前的CBCT可以提供阻生牙在牙槽骨中的三維空間位置信息[5-6]，參照位置包括鄰牙的牙冠、遠(yuǎn)中牙槽骨和舌側(cè)骨板。其次，手術(shù)過程中參照鄰牙的軸向確定鉆針的角度，利用牙齦或者鄰牙平面確定鉆針的深度。最后，在保證鉆針的切割效率的前提下[7]，醫(yī)生可以通過鉆針在牙體與牙槽骨切割的阻力不同來感知牙體是否完整分割。

臨床工作中，切開翻瓣的目的是為了獲得更充分的手術(shù)視野[8]，因此，翻瓣下頰側(cè)牙齦需要被長時(shí)間牽拉，手術(shù)還需要去除骨阻力，增加了軟硬組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后的疼痛腫脹等[9]。微創(chuàng)技術(shù)一直是醫(yī)生所提倡的，“不翻瓣或少翻瓣、不去骨或少去骨、多分牙”的治療理念一直為眾多的臨床醫(yī)生所認(rèn)可，目的是盡可能減少術(shù)中損傷和術(shù)后的并發(fā)癥，減輕患者的不適[10-11]。在本研究中，觀察組和對照組術(shù)中牙根折斷、鄰牙損傷、牙齦損傷和舌側(cè)骨板骨折等并發(fā)癥無明顯差異，說明不翻瓣拔牙不會(huì)增加的術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，觀察組術(shù)后的中度或重度疼痛、腫脹和張口受限的發(fā)生率較低，并且不會(huì)增加干槽癥的風(fēng)險(xiǎn)，提示不翻瓣的方式可以減少創(chuàng)口的大小，對軟硬組織的損傷較小，同時(shí)減少術(shù)后的反應(yīng)。

綜上所述，對于下頜中高位阻生第三磨牙可以采取不翻瓣的方式拔除，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者易于接受，值得臨床推廣。