閆 君，常雁榮，李險(xiǎn)峰

(1 山西省大同市第三人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，大同 037008；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放療科；* 通訊作者,E-mail:yanjun0352@126.com)

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，前列腺癌居男性腫瘤發(fā)病率首位[1]。現(xiàn)階段我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率及死亡率逐步升高，嚴(yán)重威脅著我國(guó)男性健康[2,3]，骨骼是前列腺癌主要且最常見的轉(zhuǎn)移靶器官，我國(guó)13.3%～26%前列腺癌患者在確診時(shí)已發(fā)生了明確骨轉(zhuǎn)移[4]，骨骼是否發(fā)生轉(zhuǎn)移會(huì)明顯影響患者下一步的治療方案及預(yù)后。锝[99Tcm]-亞甲基二磷酸鹽(99Tcm-methylene diphosphonate,99Tcm-MDP)全身骨顯像作為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷及隨訪首選的功能影像手段，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于臨床工作中，其具有較高的敏感性，即對(duì)骨鹽代謝活躍的病變表現(xiàn)出異常的顯像劑濃聚，但特異性較低，難以鑒別出引起骨鹽代謝活躍的原因是否為腫瘤所致[5,6]。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)成像/計(jì)算機(jī)體層成像(single photon emission computed tomography/computed tomography, SPECT/CT)以3D的方式顯示病灶形態(tài)學(xué)改變及顯像劑分布狀態(tài)，進(jìn)一步提高對(duì)病灶診斷的特異性[7]。

病灶標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardized uptake value, SUV)的可測(cè)性，有效彌補(bǔ)了目測(cè)分析法的不足，使得骨顯像兼具對(duì)病灶定性和定量診斷的價(jià)值[8,9]。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)、非對(duì)稱分布和成骨性改變多見，而骨單發(fā)轉(zhuǎn)移相對(duì)少見，約占10%左右[10]。因此，骨單發(fā)轉(zhuǎn)移的把握度較多發(fā)骨轉(zhuǎn)移明顯降低。本文回顧性分析了患者的一般信息、血清學(xué)檢查及SPECT定量參數(shù)，旨在探討SPECT定量參數(shù)在前列腺癌骨單發(fā)轉(zhuǎn)移與骨良性病變中的診斷價(jià)值及其診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年10月于本院核醫(yī)學(xué)科行99Tcm-MDP SPECT/CT骨定量顯像的前列腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顯像前經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)為前列腺癌；②骨全身顯像明顯發(fā)現(xiàn)骨單發(fā)顯像劑異常濃聚灶；③所有單發(fā)骨顯像濃聚灶以穿刺活檢和/或12個(gè)月及以上的影像學(xué)[全身骨骼掃描(WBS)、核磁共振成像(MRI)或正電子發(fā)射斷層/X線計(jì)算機(jī)斷層(PET/CT)]隨訪為判斷金標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有骨折、外傷史手術(shù)史或代謝性骨病者；②注射點(diǎn)顯像劑外滲或明顯的顯像劑污染；③患者無法配合飲水，如嚴(yán)重腎功能不全或透析的患者等。

最終共納入患者169例，骨單發(fā)轉(zhuǎn)移患者102例，骨良性病變67例，年齡52～90歲，平均(67.4 ±8.4)歲。

1.2 全身骨平面顯像

靜脈注射總劑量為925 MBq99Tcm-MDP(原子高科股份有限公司生產(chǎn))。囑患者注射藥物后飲水500～1 000 ml，顯像前排空膀胱；如飲水困難，應(yīng)行靜脈補(bǔ)液至少500 ml。如患者已行尿道引流術(shù)，囑患者勤倒尿袋。靜脈注射后3 h行全身骨顯像。顯像設(shè)備為德國(guó)西門子公司Symbia Intevo 16 SPECT(xSPECT)行全身骨顯像或骨斷層顯像，采集參數(shù)如下：患者取仰臥位，雙手緊貼雙側(cè)大腿，腳尖并攏，掃描速度為13～15 cm/min。

1.3 骨定量顯像

根據(jù)全身骨平面顯像的結(jié)果，由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的2名醫(yī)生判定是否需要加做CT，決定局部SPECT/CT顯像部位。局部斷層CT掃描后，行相應(yīng)部位定量SPECT圖像采集，具體參數(shù)：CT管電流120～150 mA，管電壓130 kV，螺距0.75；SPECT以3D模式采集，采用低能高分辨準(zhǔn)直器、能峰140 keV，矩陣256×256，10 s/幀，共采集60幀。圖像重建：CT層厚按照3.0 mm進(jìn)行重建，SPECT經(jīng)24次迭代，2個(gè)子集，平滑7.5 mm后經(jīng)子集共軛梯度重建算法(ordered subsets conjugate gradient, OSCG)及增強(qiáng)后處理進(jìn)行圖像重建。同時(shí)記錄注射前99Tcm-MDP劑量及測(cè)量時(shí)間、注射后99Tcm-MDP空針劑量及測(cè)量時(shí)間、注射時(shí)間、掃描時(shí)間、患者的身高和體重等相關(guān)信息。

1.4 圖像分析

將骨定量SPECT/CT圖像傳輸至圖像后處理工作站(Syngo MI NM 1292，西門子)。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師(從事SPECT影像診斷工作10年以上)確定病變部位進(jìn)行容積感興趣區(qū)(volume of interest，VOI)勾畫(30%SUV為閾值進(jìn)行勾畫)，勾畫時(shí)應(yīng)同時(shí)結(jié)合橫斷位、冠狀位和矢狀位觀察病灶是否全部勾畫進(jìn)去，并記錄每個(gè)VOI的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)及平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(mean standardized uptake value, SUVmean)，其計(jì)算公式為：

如病變部位在盆腔時(shí)，需挖除膀胱后進(jìn)行VOI測(cè)量。分析2位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師測(cè)出的SUVmax和SUVmean數(shù)值的一致性。SUVmax及SUVmax的計(jì)算值均由儀器自動(dòng)生成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(version 26.0，Chicago, IL, USA)。分類變量應(yīng)用Chi square法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。連續(xù)性變量先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合整體分布的連續(xù)性變量則使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)方法進(jìn)行對(duì)比分析，并用中位數(shù)及四分位間距的方式表達(dá)數(shù)據(jù)。正態(tài)性檢驗(yàn)P>0.05認(rèn)為符合正態(tài)分布或方差齊。上述分類或連續(xù)變量檢驗(yàn)方法認(rèn)為雙側(cè)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

本研究共納入169例均經(jīng)病理證實(shí)的前列腺癌患者。經(jīng)增強(qiáng)MRI和/或活檢確診前列腺癌骨單發(fā)轉(zhuǎn)移共102例，年齡52～79歲，平均(67.0 ±7.9)歲。經(jīng)增強(qiáng)MRI及活檢確診前列腺癌骨關(guān)節(jié)退變共67例，年齡52～90歲，平均(67.9 ±9.0)歲。所有患者一般資料見表1。

表1 骨單發(fā)轉(zhuǎn)移組與骨關(guān)節(jié)炎癥組臨床資料比較

2.2 代謝參數(shù)分析

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移病灶的顯像劑濃聚程度顯著高于骨關(guān)節(jié)退變組(見表1)。SUVmax在兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=20.09,P<0.001)，分別為(36.22 ±8.10)g/ml和(24.57 ±9.10)g/ml。另外，SUVmean在兩組間也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=14.63，P<0.001，見圖1和表2)，分別為(15.60 ±2.71)g/ml和(8.13 ±1.55)g/ml。SUVmax和SUVmean的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficient, ICC)分別為0.93(95%CI 0.85～0.95)和0.95(95%CI 0.92～0.97，見表2)，說明感興趣區(qū)測(cè)量的數(shù)值重復(fù)性好，結(jié)果可靠。

與骨關(guān)節(jié)炎癥組比較,* * * * P <0.000 1

表2 對(duì)比骨單發(fā)轉(zhuǎn)移組與骨關(guān)節(jié)炎癥組平均SUVmax和SUVmean及一致性檢驗(yàn)

ICC>0.75表示一致性較好

3 討論

骨穿刺活檢是診斷骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槭怯袆?chuàng)性檢查，臨床普及應(yīng)用受到一定的限制；目前診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的首選檢查方法是常規(guī)的SPECT或SPECT/CT全身骨顯像，全身骨骼顯像的顯像劑是99Tcm-MDP只要是成骨細(xì)胞活躍的部位都可聚集大量的99Tcm-MDP。因此除惡性腫瘤導(dǎo)致的成骨性骨轉(zhuǎn)移外，一些良性疾病(如骨折和退行性變等)也可激活成骨細(xì)胞，這些良性病變部位也可聚集大量的99Tcm-MDP[11]。因此顯像結(jié)果出現(xiàn)假陽性的可能性較大，經(jīng)常容易與骨關(guān)節(jié)炎、脊柱退行性改變等疾病的顯像結(jié)果出現(xiàn)混淆；如果骨顯像出現(xiàn)全身多發(fā)的、非對(duì)稱的、異常濃聚的圖像，再加上腫瘤病史，就很容易診斷為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。然而，對(duì)于骨平面圖像出現(xiàn)單發(fā)的骨顯像劑異常濃聚灶，在臨床診斷中把握性不大；如果在全身平面骨顯像基礎(chǔ)上加做CT斷層融合顯像，再結(jié)合SUVmax和SUVmean半定量指標(biāo)，可以更有效地發(fā)現(xiàn)和診斷早期骨轉(zhuǎn)移或可疑病灶。翟威豪等[12]研究表明SPECT/CT骨定量診斷的準(zhǔn)確度、特異性、陽性預(yù)測(cè)率和陰性預(yù)測(cè)率均明顯高于常規(guī)SPECT/CT。對(duì)于老年前列腺癌骨轉(zhuǎn)移灶的檢出體現(xiàn)出更大的優(yōu)勢(shì)，有利于早期全面評(píng)估腫瘤骨轉(zhuǎn)移情況。

前期Mohd Rohani等[13]和杜芬等[14]對(duì)不同惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的SUVmax進(jìn)行研究，結(jié)果表明骨轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax明顯高于退行性關(guān)節(jié)疾病，SUVmax≥20可用于鑒別骨轉(zhuǎn)移與退行性關(guān)節(jié)疾病。本研究單發(fā)病灶骨轉(zhuǎn)移組的SUVmax和SUVmean均明顯高于骨關(guān)節(jié)炎組，與上述研究基本相符，但稍有差異，表現(xiàn)在平均SUVmax數(shù)據(jù)略高，可能的原因是上述研究針對(duì)廣泛的惡性腫瘤患者，具體到前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的病例比較少，尤其是骨單發(fā)病灶病例更少。

既往只有PET/CT可以測(cè)量SUV值，且SUVmax和SUVmean在PET/CT中已被廣泛應(yīng)用[15]。尤其在定量診斷前列腺癌單發(fā)骨轉(zhuǎn)移方面具有客觀性、準(zhǔn)確性及可重復(fù)性等更多優(yōu)勢(shì)，但是PET/CT價(jià)格昂貴，需要正電子顯像藥物及設(shè)備，普及性和經(jīng)濟(jì)性在基層醫(yī)院應(yīng)用受到限制；隨著現(xiàn)代SPECT/CT的不斷發(fā)展和優(yōu)化，有研究顯示，SPECT/CT定量分析測(cè)得SUV具有與PET/CT類似的量化功能[16]。Yamane等[17]也證明SPECT/CT定量指標(biāo)SUVmax、SUV峰值具有好的重復(fù)性，可作為患者管理的一個(gè)臨床參考指標(biāo)；骨定量顯像在骨轉(zhuǎn)移診斷方面有著不可替代的作用。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示前列腺癌骨單發(fā)轉(zhuǎn)移灶骨定量分析的半定量指標(biāo)SUVmax和SUVmean的值均明顯高于骨關(guān)節(jié)炎組，組內(nèi)相關(guān)性高，重復(fù)性好，可顯著提高前列腺癌骨單發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷效能，可作為患者診斷、治療和隨訪過程中的一項(xiàng)客觀臨床參考指標(biāo)。