匡文軒 鐘衛(wèi)軍 晏峻峰

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙，410208； 2 湖南省衛(wèi)生健康委信息統(tǒng)計(jì)中心，長沙，410208)

2型糖尿病(Diabetes Mellitus Type 2，T2DM)是一種常見的慢性內(nèi)分泌疾病，中醫(yī)稱之為“消渴”。湖南省衛(wèi)生健康委信息統(tǒng)計(jì)中心擁有全省三甲中醫(yī)院的電子住院病歷數(shù)據(jù)平臺，可以利用真實(shí)的電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，具有重要的研究意義[1-2]。在辨證論治基礎(chǔ)上，通過分析T2DM中醫(yī)證型與微觀指標(biāo)(血常規(guī)、血脂、肝腎功能等)之間的聯(lián)系，可以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)客觀化。將中醫(yī)證型與西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)系起來，探討T2DM的中醫(yī)微觀辨證，可以為現(xiàn)有的中醫(yī)診斷機(jī)制提供有力補(bǔ)充，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選湖南省衛(wèi)生健康委信息統(tǒng)計(jì)中心2018年8月至2019年8月的三甲中醫(yī)院中醫(yī)電子病歷，且對患者私密信息進(jìn)行脫敏處理，對患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，同時(shí)收集患者性別、年齡、實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)等數(shù)據(jù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)第一診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]；中醫(yī)證型診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，分為氣陰虧虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、陰虛熱盛型[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡20～90歲，第一診斷為T2DM；2)中醫(yī)證型為氣陰虧虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、陰虛熱盛型；3)電子病歷數(shù)據(jù)完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)妊娠期以及哺乳期T2DM患者；2)急重癥如呼吸衰竭、心力衰竭、惡性腫瘤終末期等的T2DM患者；3)中醫(yī)證型為2種證型合并的T2DM患者；4)長期服用激素類藥物導(dǎo)致血糖升高的患者。

1.5 觀察指標(biāo) 性別；年齡(根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，青年組為44歲以下，中年組為45～59歲，老年組為60歲以上)；血常規(guī)指標(biāo)：白細(xì)胞(White Blood Cell，WBC)、平均血小板體積(Mean Platelet Volume，MPV)；纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)；糖化血紅蛋白(Glycosylated Hemoglobin，HbA1c)；血脂指標(biāo)：三酰甘油(Triacylglycerol，TAG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C)、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)；肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Glutamic-pyruvic Transaminase，GPT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Glutamic-oxaloacetic Transaminase，GOT)、血清總膽紅素(Total Bilirubin，TBIL)；腎功能指標(biāo)：血肌酐(Serum Creatinine，Cr)、血尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)、尿酸(Uric Acid，UA)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共收集入組病例898例，年齡20～90歲，平均年齡(61.50±11.76)歲；其中男414例(46.1%)，女484例(53.9%)，20～44歲青年組63例(7%)，45～59歲中年組324例(36.1%)，60～90歲老年人組511例(56.9%)。

2.2 中醫(yī)證型分布 898例患者中醫(yī)辨證分型為：肝腎陰虛480例(53.5%)，氣陰虧虛264例(29.4%)，陰陽兩虛64例(7.1%)，陰虛熱盛90例(10%)。

2.3 合并疾病種類分布 898例T2DM患者合并疾病種類較多的是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、高脂血癥、脂肪肝、腦動脈供血不足、前列腺增生、腎結(jié)石、慢性胃炎、腦梗死后遺癥、高血壓3級。

2.4 中醫(yī)證型與性別的關(guān)系 在T2DM患者的各個(gè)中醫(yī)證型里，性別在各證型間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.544，P<0.05)。見表1。

表1 898例T2DM患者不同中醫(yī)證型性別分布(例)

2.5 中醫(yī)證型與年齡的關(guān)系 根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，青年組為44歲以下，中年組為45～59歲，老年組為60歲以上。在本研究中患者年齡為20～90歲，平均年齡(61.50±11.76)歲?；糡2DM的青年有63例，占7%；患T2DM的中年人有324例，占36.1%；患T2DM的老年人有511例，占56.9%。陰陽兩虛證患者64例，平均年齡(66.39±10.24)歲；陰虛熱盛證患者90例，平均年齡(56.21±11.70)歲。與陰陽兩虛證型患者的年齡比較，氣陰虧虛與陰虛熱盛證型患者的年齡與其對比有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 不同中醫(yī)證型T2DM患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 HbA1c：不同證型HbA1c兩兩間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中陰虛熱盛型HbA1c水平最高，差異最大的是陰虛熱盛證與陰陽兩虛證。血脂：各證型間TC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣陰虧虛證中LDL-C與其他3種證型之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其他證型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣陰虧虛證中HDL-C與其他3種證型之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；陰虛熱盛證中TAG與氣陰虧虛證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腎功能：Cr、BUN、UA水平均為陰陽兩虛證型最高，其中在不同證型間Cr、BUN比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。肝功能指標(biāo)間有意義的指標(biāo)為AST，其余ALT、TBIL水平各證型間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。血常規(guī)：各證型間MPV與FIB比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，各證型間WBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2～6。

表2 不同中醫(yī)證型T2DM患者HbA1c水平比較

表3 不同中醫(yī)證型T2DM患者血脂水平比較

表4 不同中醫(yī)證型T2DM患者腎功能指標(biāo)水平比較

表5 不同中醫(yī)證型T2DM患者肝功能指標(biāo)水平比較

表6 不同中醫(yī)證型T2DM患者WBC、MPV、FIB水平比較

2.7 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)logistics回歸分析 采用無序多分類logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，與氣陰虧虛證比較，肝腎陰虛證的LDL-C、HDL-C、BUN、MPV的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陰陽兩虛證型的HbA1c、AST、Cr、MPV、FIB的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陰虛熱盛證型的LDL-C、AST、FIB的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)logistics回歸分析

3 討論

3.1 T2DM中醫(yī)證型與年齡的關(guān)系 研究結(jié)果顯示患T2DM的老年人占多數(shù)，其次是中年人和青年。有研究指出，隨著社會的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，T2DM患者也越來越趨向于年輕化[5]。從本研究的T2DM患者的中醫(yī)證型和年齡來看，陰陽兩虛證患者平均年齡居4種證型最高，其次是肝腎陰虛，隨后是氣陰虧虛證型，平均年齡最小的是陰虛熱盛證型?？梢酝茢啵庩杻商撟C以及肝腎陰虛證的患者多為老年人，氣陰虧虛證的多為中年人，陰虛熱盛證的多為青年人，淦家榮和陳岳祺[6]研究中將病位與年齡結(jié)合分析發(fā)現(xiàn)，上消以青年人多見，中消以中年人多見，這是由于患病初期常常以陰虛燥熱為主，年輕人的證型也是以標(biāo)實(shí)居多，所以在中醫(yī)治療時(shí)應(yīng)清熱潤燥、滋陰清熱；而隨著年齡的增長，病情逐漸發(fā)展，燥熱傷陰，人體的正氣也隨之消耗，逐漸演變成氣陰虧虛，而邪氣逐漸向臟腑傳變，腎陰也受到侵犯，最后病情日久遷延，陰陽俱虛，所以T2DM的證型演變規(guī)律為陰虛熱盛→氣陰虧虛→肝腎陰虛→陰陽兩虛，這與余學(xué)慶和李建生[7]研究結(jié)果類似。

3.2 T2DM中醫(yī)證型與性別的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，性別在各證型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與陳嘉炫[8]的研究結(jié)果相同，所以在治療T2DM時(shí)，對男性患者的治療應(yīng)更加注重益氣養(yǎng)陰，同時(shí)消渴日久，氣陰兩傷，脾胃功能亦會受到損傷，所以在養(yǎng)陰的同時(shí)還需健脾益氣，生津養(yǎng)胃；而女性患者的中醫(yī)治療則需側(cè)重滋陰固腎、補(bǔ)腎養(yǎng)陰。

3.3 T2DM中醫(yī)證型分布 T2DM的基本病機(jī)為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛燥熱互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛，所以該病的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。病變臟腑在肺、胃、肝、腎，其中腎最為關(guān)鍵。本研究肝腎陰虛證患者占比最多，肝腎陰不足，陰虛火旺，傷及氣陰，故其次是氣陰虧虛、陰虛熱盛；而隨著病程的進(jìn)展，陰損及陽，便可見陰陽兩虛證的發(fā)生。

3.4 T2DM并發(fā)癥 T2DM并發(fā)癥中，心腦血管系統(tǒng)疾病是T2DM常見的慢性合并疾病，以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高血壓居多，這與鄭宏[9]發(fā)現(xiàn)腦梗死、冠心病、高脂血癥與T2DM正相關(guān)的結(jié)果相符，所以在治療T2DM的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)降低血脂、控制血壓。T2DM患者消化系統(tǒng)較常見的慢性合并疾病是脂肪肝、慢性胃炎，泌尿系統(tǒng)常見前列腺增生、腎結(jié)石。

3.5 T2DM中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系

3.5.1 血檢查 MPV、FIB不同證型間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WBC則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中氣陰虧虛證患者M(jìn)PV水平最高，其他各證型MPV水平比較無明顯差異，所以對于MPV水平較高的T2DM患者，可以考慮為氣陰虧虛證。有研究指出，F(xiàn)IB的水平與T2DM病情正相關(guān)[10]。所以FIB水平越高，說明T2DM的病情處于進(jìn)展中。本研究發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證的T2DM患者FIB水平居于首位，與上述研究結(jié)果相符。也有學(xué)者在T2DM并發(fā)癥糖尿病周圍神經(jīng)病變研究中指出，不同中醫(yī)證型與FIB水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

3.5.2 肝功能 氣陰虧虛與陰虛熱盛證型的谷草轉(zhuǎn)氨酶水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣陰虧虛與陰陽兩虛證型的谷草轉(zhuǎn)氨酶水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。張卓茹[12]在研究中發(fā)現(xiàn)T2DM中醫(yī)證型在AST間是有差異的。在本研究中，陰陽兩虛證患者AST值最高，AST是肝功能重要的檢測指標(biāo)之一，T2DM患者常有飲食不節(jié)的習(xí)慣，不控制飲食，易引起肥胖，脂肪在肝臟內(nèi)堆積，易引起脂肪肝的發(fā)生，這也是脂肪肝是T2DM常見合并疾病的原因，所以在治療T2DM的同時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)肝功能。而陰陽兩虛證型的谷草轉(zhuǎn)氨酶值最高，所以治療時(shí)在補(bǔ)陰的同時(shí)也應(yīng)注意補(bǔ)陽。

3.5.3 腎功能 Cr、BUN和UA 3種指標(biāo)均值最大的都為陰陽兩虛證。陰虛熱盛與陰陽兩虛、肝腎陰虛證型的Cr水平值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同樣陰虛熱盛與陰陽兩虛、肝腎陰虛證型的BUN水平值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，UA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有學(xué)者指出，T2DM合并腎病的發(fā)展與高尿酸血癥相關(guān)[13]。同時(shí)楊倩[14]也發(fā)現(xiàn)UA水平在陰陽兩虛型是最高的，所以這也可以看出UA水平能提示一定疾病發(fā)展的規(guī)律。Cr、BUN和UA都屬于腎功能指標(biāo)，Cr、BUN的水平也能側(cè)面反映出UA的水平。朱瑤[15]則發(fā)現(xiàn)肝經(jīng)濕熱的患者血尿酸水平比較高，可能是因?yàn)楦谓?jīng)濕熱患者急躁易怒、比較出汗，出現(xiàn)代謝水平增高，UA容易在體內(nèi)沉積。

3.5.4 血脂 T2DM高血糖狀態(tài)的加重是因?yàn)橐葝uB細(xì)胞的分泌功能受到了損害，究其源頭則是過多的脂肪沒有及時(shí)代謝而潴留于肝臟中，導(dǎo)致高脂血癥[16]。韓先平等[17]發(fā)現(xiàn)T2DM中醫(yī)證型在HDL-C之間是有差異的，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各證型在TAG、HDL-C、LDL-C上有差異，TAG指標(biāo)在陰虛熱盛證型上水平最高，HDL-C與LDL-C都是在氣陰虧虛證型上水平最高。其中在HDL-C上，氣陰虧虛組與陰虛熱盛組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LDL-C上，氣陰虧虛組與陰陽兩虛組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TAG在氣陰虧虛與陰虛熱盛證型之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，所以在臨床治療時(shí)，若發(fā)現(xiàn)HDL-C與LDL-C較高時(shí)，應(yīng)該注意補(bǔ)氣養(yǎng)陰。T2DM陰虛為本，而后陰虛生熱，燥熱傷津，同時(shí)陰虛也會致使氣虛，氣虛推動無力也導(dǎo)致了血濁，年齡的增長也會使人的正氣下降，病情也隨之加重，該結(jié)果與袁達(dá)洪[18]的分析相似。

3.5.5 HbA1c HbA1c是檢測控制血糖是否良好標(biāo)準(zhǔn)之一，氣陰虧虛證型的HbA1c水平值最高，陰陽兩虛證型的HbA1c水平值最低，陰陽兩虛與其他3種證型的HbA1c水平值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2DM本身就是陰虛為本，陰虛燥熱引起肺熱津傷，在疾病初期，患者往往沒有接受治療而HbA1c控制得不理想，所以HbA1c水平較高，而到了疾病后期，陰陽兩虛階段，經(jīng)過治療后，HbA1c水平控制較好，所以相應(yīng)的值也是最低的，王廣[19]、牛華芬[20]的研究也證實(shí)了HbA1c與T2DM中醫(yī)證型相關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)T2DM中醫(yī)證型與性別、年齡、血常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能指標(biāo)都有一定的相關(guān)性，為T2DM的辨證分型提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，在一定程度上可以通過上述指標(biāo)來區(qū)別不同的中醫(yī)證型，同時(shí)為T2DM的中醫(yī)微觀辨證提供思路，可以更好地指導(dǎo)臨床。因此在治療時(shí)應(yīng)多注意不同中醫(yī)證型患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，西醫(yī)治療的同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)辨證治療，對于提升治療效果以及患者的生命質(zhì)量具有重要的意義。