李萌 郭園麗 楊彩俠 馬珂珂 張琳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，鄭州 450000

顱內(nèi)感染是一種臨床常見并發(fā)癥，具有治療時間長、預(yù)后差、病死率高等特點［1-3］。臨床需靜脈用藥種類較多，抗病毒、抗結(jié)核、抗真菌等藥物應(yīng)用存在外滲，可引發(fā)局部疼痛，甚至引起組織壞死，且顱內(nèi)感染治療周期較長，頻繁穿刺易增加患者痛苦，影響治療依從性［4］。故選取適宜靜脈輸液方式，對促進(jìn)患者病情恢復(fù)具有重要意義。目前由于外周靜脈留置針操作簡便，患者接受度較高，仍是臨床應(yīng)用最廣泛的靜脈輸液方式，但在顱內(nèi)感染患者中應(yīng)用時，常因高滲藥物的使用導(dǎo)致藥物外滲，從而縮短留置時間，治療時需頻繁進(jìn)行穿刺，增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，甚至延長患者住院時間［5-6］。近年來，中線靜脈置管被廣泛應(yīng)用于靜脈輸液中，其可通過留置靜脈導(dǎo)管有效減少穿刺次數(shù)，減輕患者治療痛苦，在一定程度上提升了患者治療依從性，從而促進(jìn)病情改善［7-10］。本研究采用對照試驗原則，旨在分析中線靜脈置管對行靜脈治療的顱內(nèi)感染患者的影響，報道如下。

資料與方法

1、一般資料

本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年8月至2021年11月就診的顱內(nèi)感染患者118例進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)靜脈置管方法不同分為留置針組（59例）和中線組（59例）。兩組患者基線資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并疾病等）均衡可比（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組顱內(nèi)感染患者一般資料對比

2、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合顱內(nèi)感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；經(jīng)實驗室檢查、影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)感染；凝血功能正常；自愿接受中線靜脈置管，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：D-二聚體＞500 μg/L；存在外周靜脈導(dǎo)管置管禁忌證；治療依從性差；自身免疫性疾?。荒X部存在惡性腫瘤者；置管部位存在外傷史、血栓史等；肝、腎、心功能不全者；合并嚴(yán)重精神疾病者。

3、方法

3.1、留置針組 行外周靜脈留置針，由護(hù)士進(jìn)行操作，具體步驟：（1）血管選擇。選擇血流豐富、粗直、彈性好的血管，且先選擇四肢遠(yuǎn)端血管，再選擇近心端。（2）穿刺前消毒。護(hù)士對患者皮膚消毒后，對患者實施常規(guī)消毒，鋪無菌巾于前臂下，對穿刺處皮膚進(jìn)行吉爾碘消毒兩遍待干。（3）穿刺。留置針（型號：YF-B型，規(guī)格：24G×0.75IN）常規(guī)消毒，連接穿刺針與輸液器，扎止血帶，使穿刺處皮膚緊繃，以15°～30°刺入血管，見回血后將穿刺角度降低5°～10°，再刺入3～5 mm，保證穿刺針進(jìn)入血管；囑患者緊握拳頭，穿刺操作者左手固定導(dǎo)管針，右手拔出針芯5～10 mm，連接外套管，待輸液通暢后退出針芯，囑患者松拳，并松開止血帶。

3.2、中線組 行中線靜脈置管，由（院內(nèi)靜脈治療小組培訓(xùn)）護(hù)士進(jìn)行操作，具體步驟如下：（1）血管選擇?；颊呷∑脚P位，暴露監(jiān)測上肢靜脈，首選貴要靜脈，其次是正中靜脈、頭靜脈進(jìn)行穿刺。（2）穿刺前準(zhǔn)備。囑患者外展接受穿刺的手臂外展呈90°，測量穿刺肢體臂圍（肘橫紋上10 cm），測量穿刺點至同側(cè)鎖骨中段的距離，檢查導(dǎo)管完整性，明確導(dǎo)管長度（一般為30 cm左右），并進(jìn)行裁剪；鋪無菌巾，對穿刺處皮膚先進(jìn)行酒精消毒，消毒范圍整個前臂至腋下，順時針、逆時針交替進(jìn)行，重復(fù)3遍；同法碘伏進(jìn)行重復(fù)3遍。中長期導(dǎo)管為硅膠材質(zhì)，以生理鹽水預(yù)充導(dǎo)管，排盡空氣。（3）穿刺。在無菌環(huán)境下經(jīng)B超引導(dǎo)穿刺，成功穿刺后，壓迫穿刺血管進(jìn)行止血，緩慢將中線導(dǎo)管送至預(yù)定長度，拔出微插管鞘，確認(rèn)置管成功后，固定導(dǎo)管。使用前測量臂圍，回抽導(dǎo)管，判斷是否通暢、有無回血，生理鹽水脈沖式?jīng)_管，使用后生理鹽水正壓式封管。觀察穿刺點有無靜脈炎發(fā)生，敷料是否完整。每周進(jìn)行中線導(dǎo)管維護(hù)避免并發(fā)癥的發(fā)生。

4、觀察指標(biāo)

（1）比較兩組穿刺難度、置管情況，包括一次性成功率、導(dǎo)管/留置針滑脫情況、意外拔管情況。（2）記錄兩組留置時間及穿刺次數(shù)。（3）記錄兩組并發(fā)癥情況，包括堵管、靜脈炎、紅腫、滲液、非計劃拔管、藥物外滲、穿刺部位感染。（4）記錄兩組使用成本，成本=護(hù)理費用+器材費用。（5）于兩組出院當(dāng)天以患者自評形式，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）調(diào)查滿意度共15個條目，每個條目1～5分［13］。分 值19～95分，其 中95分 為 非 常 滿 意；76～＜95分為滿意；57～＜76分為一般；38～＜57分為不滿意；19～＜38分為非常不滿意。將非常滿意與滿意計入總滿意度。NSNS量表內(nèi)部一致性Cronbach’α=0.92。

5、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，導(dǎo)管留置時間及穿刺次數(shù)、使用成本以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行均數(shù)比較，并發(fā)癥用率（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行率的比較，患者滿意度用率（%）表示，使用秩和檢驗（Mann-Whitney）進(jìn)行組間比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1、穿刺、置管情況比較

中線組一次性成功率高于留置針組，導(dǎo)管/留置針滑脫、意外拔管率均低于留置針組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組顱內(nèi)感染患者穿刺、置管情況比較[例（%）]

2、導(dǎo)管留置時間及穿刺次數(shù)

與留置針組比較，中線組留置時間較長，穿刺次數(shù)較少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組顱內(nèi)感染患者留置時間及穿刺次數(shù)比較（±s）

表3 兩組顱內(nèi)感染患者留置時間及穿刺次數(shù)比較（±s）

注：中線組行中線靜脈置管，留置針組行外周靜脈留置針

組別中線組留置針組t值P值例數(shù)5959留置時間（d）13.58±0.523.57±0.25133.261＜0.001穿刺次數(shù)（次）1.25±0.173.89±0.3650.935＜0.001

3、并發(fā)癥情況

中線組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.39%（2/59），低于留置針組［20.34%（12/59）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.104，P=0.004），見表4。

表4 兩組顱內(nèi)感染患者并發(fā)癥情況比較[例（%）]

4、使用成本與患者滿意度

中線組使用成本為（482.14±114.39）元，留置針組使用成本為（473.25±102.36）元，兩組使用成本比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.445，P=0.657）?；颊呖倽M意度組間比較，中線組［96.61%（57/59）］高于留置針組［79.66%（47/59）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.289，P＜0.05），見表5。

表5 兩組顱內(nèi)感染患者患者滿意度比較[例（%）]

討論

顱內(nèi)感染病程較長，反復(fù)穿刺易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此，臨床應(yīng)選取適宜靜脈輸注方式，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病情康復(fù)［14-16］。外周靜脈留置針、中線靜脈置管是臨床治療中主要靜脈輸液方式，其中外周靜脈留置針是一種于穿刺后，退出針芯留置外管套的便捷輸液方式，可有效保護(hù)患者血管。但外周留置針留置時間一般不超過48 h，而本研究中顱內(nèi)感染患者治療周期平均為14 d，以外周留置針方式輸液，穿刺次數(shù)較多，在一定程度增加患者疼痛程度，加重護(hù)士工作量，且反復(fù)穿刺易加劇血管損傷，增加穿刺感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響病情恢復(fù)［17-18］。中線靜脈置管是一種新型靜脈給藥方式，被廣泛應(yīng)用于靜脈輸液周期較長的疾病中，具有留置時間長、創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)勢［19-21］。張貴梅和智暢［22］在其研究中指出，采用中線靜脈置管方式可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中線組并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)低，與上述研究結(jié)果一致。且本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)中線組與留置針組使用成本相近，可見中線靜脈置管可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且不會增加使用成本，分析其原因可能在于：中線靜脈置管可將高濃度、高滲性、刺激性強的藥物直接送至腋靜脈，腋靜脈管壁粗、血流量大、血流速度快，藥物入血后可被迅速稀釋，從而有效避免長期輸送對血管造成的損傷，從而可進(jìn)一步降低局部紅腫、滲液等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，也避免了化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生［23-24］。此外，中線導(dǎo)管為硅膠材質(zhì)，化學(xué)惰性好，適用于輸注高濃度、高滲性、刺激性強的甘露醇，且對化學(xué)藥物及潮濕具有較強抵抗力，從而可有效降低過敏反應(yīng)及機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率［25］。因此，采用中線靜脈置管進(jìn)行靜脈輸液，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。此外，本研究結(jié)果還顯示，中線組一次性成功率高于留置針組，導(dǎo)管/留置針滑脫、意外拔管率均低于留置針組，其原因在于本研究采用中線靜脈置管時，是經(jīng)B超引導(dǎo)穿刺，穿刺成功率更高，且留置后可有效減少因患者躁動引起的導(dǎo)管脫落、意外拔管情況，從而進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)約治療成本［26］。但本研究結(jié)果仍顯示，采用中線靜脈置管輸液治療時，發(fā)生1例靜脈炎，分析其原因，可能為穿刺時患者情緒緊張引起血管痙攣所致，或是穿刺針、導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜的機(jī)械性摩擦而引起血管反應(yīng)，因此穿刺前需提前告知患者置管的重要性及安全性，以減輕患者緊張情緒，同時穿刺時應(yīng)保證動作輕柔，從而避免靜脈炎發(fā)生［27-28］。中線組還發(fā)生1例紅腫、1例堵管，究其原因可能為沖封管不到位，患者手臂活動較頻繁所致，因此穿刺后應(yīng)告知患者盡量減少手臂活動，同時加強導(dǎo)管護(hù)理工作［29-30］。本研究結(jié)果還顯示，與留置針組比較，中線組導(dǎo)管留置時間較長，穿刺次數(shù)較少，分析其原因可能在于中線導(dǎo)管為質(zhì)地柔軟的硅膠材質(zhì)，順應(yīng)性好，且其生物相容性好，對血管刺激較小，可增長留置時間。留置時間的增長可有效減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦［31］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，中線組患者滿意度高于留置針組，可能因為中線導(dǎo)管尖端位于患者腋靜脈，不置入中心靜脈內(nèi)，穿刺結(jié)束后無需做X線定位，因此更為經(jīng)濟(jì)、安全、實用，深得患者喜歡。

綜上所述，中線靜脈置管與外周靜脈留置針相比，能有效減少穿刺次數(shù)，延長導(dǎo)管留置時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者滿意度，且不會增加使用成本，值得臨床推廣應(yīng)用。