汪恒，王怡凡，周典,2，田帝，楊琰，接純純

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院,安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 黨委辦公室,安徽 合肥 230601；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 人事處,安徽 合肥 230022)

衛(wèi)生總費用是以貨幣形式作為綜合計量手段，全面反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常為1年)全社會為維護人群健康所消耗的一切資源總和[1]。隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，以及老齡化問題的不斷加劇，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和衛(wèi)生總費用增長也更加迅速。同時，自2009年新醫(yī)改以來，伴隨著政府衛(wèi)生投入的持續(xù)增加，社會保障覆蓋面的擴大和保障水平的不斷提高，居民對自身健康重視程度的提高，導(dǎo)致衛(wèi)生費用的規(guī)模持續(xù)增長，給居民和政府造成了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。因此，分析并預(yù)測衛(wèi)生總費用及其籌資結(jié)構(gòu)的變化趨勢，研究影響衛(wèi)生總費用的關(guān)鍵因素，并探索其中的關(guān)聯(lián)程度，對控制衛(wèi)生總費用的不合理增長及制定相關(guān)政策具有重要意義。筆者以安徽省2010—2018年衛(wèi)生總費用相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，探討衛(wèi)生總費用及其籌資結(jié)構(gòu)的變化情況并分析影響因素，為安徽省制定衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略提供理論支撐。

一、資料來源與方法

(一)資料來源

安徽省衛(wèi)生總費用及相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2010—2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2013—2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，2018—2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和《安徽省統(tǒng)計年鑒》。

(二)研究方法

灰色系統(tǒng)理論是由我國學(xué)者鄧聚龍教授1982年提出的[3]，該理論通過對可用信息的生成、挖掘和提取，實現(xiàn)對不確定系統(tǒng)的建模、分析、檢測和控制，以解決具有較高灰性或不確定性的信息問題[4]。其中，GM(1,1)模型和灰色關(guān)聯(lián)度分析都是灰色系統(tǒng)理論的主要內(nèi)容。

1.GM(1,1)模型。此模型作為灰色系統(tǒng)的常用預(yù)測模型，因其所需的原始數(shù)據(jù)較少，運算精度高的優(yōu)點得到廣泛應(yīng)用。其計算步驟如下：

(1)對數(shù)據(jù)序列進行累加

(2)構(gòu)建累加矩陣B與常數(shù)項向量YN

(4)將灰參數(shù)代入時間函數(shù)

ε(t)=ε(0)(t)/x(0)(t)。

(7)模型診斷及應(yīng)用模型進行預(yù)報

模型依據(jù)后驗比c和小誤差概率p對模型進行診斷，當(dāng)p>0.95和c<0.35時，模型可靠，此時可根據(jù)所構(gòu)建的模型進行預(yù)測。

2.灰色關(guān)聯(lián)度分析。計算步驟如下：

(1)設(shè)置參考序列和比較序列

本文以2010-2018年衛(wèi)生總費用指標(biāo)為參考序列{X0(t)}，以反映安徽省人口、經(jīng)濟、政策以及醫(yī)療服務(wù)供給的指標(biāo)作為比較序列{X1(t)}，其中t=1,2,…,9，表示2010-2018年9個年度，i=1,2,…,k代表第k個影響因素指標(biāo)。

(2)原始數(shù)據(jù)變換

(3)求差序列

(4)計算關(guān)聯(lián)系數(shù)

其中，ρ為分辨系數(shù)，一般取值為0.5。

(5)求灰色關(guān)聯(lián)度

3.統(tǒng)計分析方法。本研究使用Excel 2019對數(shù)據(jù)進行錄入，利用DPS 7.05軟件的灰色系統(tǒng)方法模塊構(gòu)建GM(1,1)預(yù)測模型并進行灰色關(guān)聯(lián)度分析。

二、衛(wèi)生總費用預(yù)測與影響因素分析

(一)安徽省衛(wèi)生總費用與籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測

1.原始數(shù)據(jù)的選取。以下數(shù)據(jù)是2010—2018年安徽省衛(wèi)生總費用的核算結(jié)果。

表1 2010—2018年安徽省衛(wèi)生總費用構(gòu)成

2.2019—2023年安徽省衛(wèi)生總費用及籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測模型。依據(jù)GM(1,1)建模方法對衛(wèi)生總費用及3個構(gòu)成部分進行預(yù)測。通過對參數(shù)進行計算，得出擬合方程，最后采用后驗差檢驗。據(jù)此得出4個GM(1,1)灰色預(yù)測模型，分別為：

衛(wèi)生總費用：

政府衛(wèi)生支出：

社會衛(wèi)生支出：

個人衛(wèi)生支出：

3.安徽省衛(wèi)生總費用及籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測模型檢驗。經(jīng)運算結(jié)果可得，衛(wèi)生總費用、政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出及個人衛(wèi)生支出預(yù)測的平均相對誤差分別為1.853%、2.686%、4.200%和3.373%。后驗差比值C分別為0.082，0.113，0.109和0.259，均小于0.350。小誤差概率p值均為1.00，都大于0.95。

4.安徽省衛(wèi)生總費用及籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測結(jié)果。模型檢驗顯示，所有模型的精度較高，具備較為科學(xué)、精確的預(yù)測效果。因此可以依據(jù)所構(gòu)建的模型對安徽省衛(wèi)生總費用及籌資結(jié)構(gòu)進行中長期的預(yù)測，本研究的預(yù)測周期設(shè)定為2019—2023年(表2)。

表2 2019—2023年安徽省衛(wèi)生總費用與籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測

2019—2023年安徽省衛(wèi)生總費用及其籌資結(jié)構(gòu)將繼續(xù)保持上升趨勢，衛(wèi)生總費用的規(guī)模由2 233.26億元增加至3 401.16億元。在籌資結(jié)構(gòu)上，社會衛(wèi)生支出增長規(guī)模最大，其占衛(wèi)生總費用的比例將繼續(xù)保持穩(wěn)定增長。政府衛(wèi)生支出規(guī)模穩(wěn)定增加，但其所占衛(wèi)生總費用的比例出現(xiàn)緩慢下降態(tài)勢。個人衛(wèi)生支出規(guī)模雖不斷增加，但其占衛(wèi)生總費用的比例卻下降明顯，衛(wèi)生總費用的籌資公平性將進一步得到提升(圖1)。

圖1 2019—2023年安徽省衛(wèi)生總費用及其構(gòu)成預(yù)測趨勢

(二)安徽省衛(wèi)生總費用的影響因素分析

1.影響因素的指標(biāo)與數(shù)據(jù)選取。衛(wèi)生總費用的變動會受到社會經(jīng)濟、人口特征、政策和社會制度等諸多變量的影響。本文結(jié)合相關(guān)學(xué)者的研究，從人口、經(jīng)濟、政策和衛(wèi)生資源四個維度上探討衛(wèi)生總費用的影響因素[5-8]。各指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容(表3)。

表3 安徽省衛(wèi)生總費用影響因素分析指標(biāo)

2.計算結(jié)果與分析。根據(jù)上述公式，為消除原始數(shù)據(jù)在數(shù)量級及量綱上的差異，對參考數(shù)列和比較序列進行均值化處理，計算得出2010—2018年安徽省衛(wèi)生總費用與研究因素的關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度(表4)。

表4 安徽省衛(wèi)生總費用影響因素的關(guān)聯(lián)系數(shù)

衛(wèi)生總費用影響因素的關(guān)聯(lián)度及排序結(jié)果顯示，與衛(wèi)生總費用關(guān)聯(lián)度最高的3項指標(biāo)分別為農(nóng)村居民人均可支配收入(0.899 9)、人均GDP(0.854 8)和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(0.847 5)。與衛(wèi)生總費用關(guān)聯(lián)度最低的3項指標(biāo)分別是城鎮(zhèn)人口所占比重(0.625 8)、政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例(0.589 7)、65歲及以上人口比例(0.577 5)。每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)(0.748 3)和每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(0.724 2)與衛(wèi)生總費用的關(guān)聯(lián)度較強(表5)。

表5 衛(wèi)生總費用影響因素的關(guān)聯(lián)度及排序

三、討論與建議

(一)安徽省衛(wèi)生總費用與籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測分析

根據(jù)GM(1，1)模型的預(yù)測結(jié)果，安徽省衛(wèi)生總費用規(guī)模繼續(xù)呈現(xiàn)穩(wěn)步提高的趨勢，在預(yù)測期內(nèi)年均增長率達到11.1%，已經(jīng)遠遠超過安徽省近年GDP的增長速度。這說明安徽省衛(wèi)生事業(yè)在不斷發(fā)展，政府對于衛(wèi)生保健事業(yè)的投入增加，同樣也提示衛(wèi)生總費用對于經(jīng)濟社會造成的壓力不容忽視。從籌資結(jié)構(gòu)上來看，政府衛(wèi)生支出始終保持平穩(wěn)增長，但其占衛(wèi)生總費用的比重呈緩慢下降趨勢。這與國家政策對衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的要求不符，應(yīng)當(dāng)引起重視。社會衛(wèi)生支出無論在總量和籌資結(jié)構(gòu)上均表現(xiàn)出快速增長態(tài)勢，體現(xiàn)了以社會醫(yī)療保障作為主要籌資來源的特征。個人衛(wèi)生支出雖然在總量上保持上升趨勢，但其所占比重卻在持續(xù)下降，居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)在一定程度上有所下降。世界衛(wèi)生組織研究表明,當(dāng)籌資結(jié)構(gòu)中個人衛(wèi)生支出的比重處于15%～20%時，居民“因病致貧”的風(fēng)險才能達到能夠接受的標(biāo)準(zhǔn)[9]。而目前就預(yù)測結(jié)果來看，安徽省在2023年也僅達到22.1%的水平，說明安徽省應(yīng)繼續(xù)優(yōu)化衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)。

(二)安徽省衛(wèi)生總費用的影響因素分析

灰色關(guān)聯(lián)度結(jié)果顯示，經(jīng)濟因素的3個指標(biāo)居于所有影響因素的前3位，衛(wèi)生資源因素與衛(wèi)生總費用的關(guān)聯(lián)度排序分別為第四和第五，僅次于經(jīng)濟因素維度，而人口因素與政府因素的相關(guān)指標(biāo)關(guān)聯(lián)度均相對較低。這表明經(jīng)濟因素是促進安徽省衛(wèi)生總費用不斷增加的關(guān)鍵因素，經(jīng)濟的持續(xù)健康發(fā)展促使居民對改善自身健康水平的需求越來越高，對于衛(wèi)生費用的支付能力也愈發(fā)提高，這與現(xiàn)有大多數(shù)研究結(jié)果一致[10]。本文研究結(jié)果顯示，農(nóng)村居民人均可支配收入與衛(wèi)生總費用的關(guān)聯(lián)度要高于城鎮(zhèn)居民?？赡茉蚴墙陙戆不帐∞r(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平得到很大的改善，使醫(yī)療服務(wù)需求和支付能力快速提升，導(dǎo)致其在經(jīng)濟因素中排在前位[11]。而衛(wèi)生資源的影響處于高位，則說明隨著國家新醫(yī)改的推進，安徽省的衛(wèi)生資源配置得到較大改善，隨著每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的不斷增加，居民的衛(wèi)生服務(wù)需求得到改善，從而推動衛(wèi)生總費用不斷增加。但需要重視的是，兩者的增長速度并不協(xié)調(diào)，每千人口床位數(shù)要高于衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，長期來說可能會造成醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)不合理。

人口和政府因素與安徽省衛(wèi)生總費用的關(guān)聯(lián)度較低，一方面，這揭示出安徽省衛(wèi)生總費用發(fā)展的“短板”，其中政府作為有形的“大手”，對醫(yī)療服務(wù)市場起著宏觀調(diào)控的重要作用，其行為能夠?qū)︶t(yī)藥衛(wèi)生資源配置效率和公平性產(chǎn)生深刻影響。但本研究結(jié)果表明，安徽省衛(wèi)生總費用受政府衛(wèi)生支出的影響較弱，側(cè)面反映出政府對于衛(wèi)生事業(yè)的重視程度不足，過度依賴于醫(yī)療市場的自我調(diào)節(jié)效應(yīng)，在抑制衛(wèi)生總費用不合理增長上未起到明顯作用。人口因素作為考量衛(wèi)生總費用發(fā)展公平性的重要因素，并未達到預(yù)期關(guān)聯(lián)效果，且遠低于經(jīng)濟和衛(wèi)生資源因素，側(cè)面揭示出目前安徽省相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)實施就診行為時，并未充分考慮需方的實際健康需要，在居民就醫(yī)過程中也可能普遍存在根據(jù)需方經(jīng)濟狀況進行誘導(dǎo)需求的情況。另一方面，這說明安徽省在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中政府干預(yù)的相對不足。其中，安徽省65歲以上人口比例一直處于高水平狀態(tài)，表明老年人醫(yī)療服務(wù)需求較大。而本研究顯示其潛在需求未轉(zhuǎn)變成現(xiàn)實需求，結(jié)合經(jīng)濟因素是影響衛(wèi)生總費用的主導(dǎo)因素，都暴露出安徽省存在65歲以上老年人的經(jīng)濟狀況不佳、醫(yī)療保障制度不夠完善和配套醫(yī)療服務(wù)供給不足等問題。

(三)安徽省衛(wèi)生總費用合理增長的建議

我國不同地區(qū)衛(wèi)生總費用的影響因素略有差異[12]。各地區(qū)要結(jié)合自身影響因素具體分析，從而精準(zhǔn)施策以保障衛(wèi)生總費用始終在合理區(qū)間內(nèi)穩(wěn)定增長。

對于安徽省來說，2010—2018年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均低于全國水平，因此要更加注重衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)，不斷優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置結(jié)構(gòu)。同時，綜合考慮人口因素及政府調(diào)控的“短板”效應(yīng)，相關(guān)政府部門應(yīng)積極強化公共職能，切實關(guān)注衛(wèi)生總費用的影響因素，以期為控制衛(wèi)生費用過快增長、維持社會經(jīng)濟穩(wěn)定提供重要支撐，形成市場調(diào)節(jié)為主、政府宏觀把控的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展格局[13-14]。相關(guān)職能部門也應(yīng)著重關(guān)注不同年齡人口的實際健康需求，一方面，應(yīng)制定相關(guān)政策嚴(yán)格限制居民診療過程中的誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，同時，逐步增加老年人口的醫(yī)療服務(wù)供給。另一方面，應(yīng)增加相關(guān)政府衛(wèi)生支出比例，完善相關(guān)醫(yī)療保障制度，切實保證安徽省衛(wèi)生總費用發(fā)展過程中能夠保持高度的公平性和效率性。