許藝帆 荊麗梅 李雪瑩 楚天舒 趙蕓稼 陳睿陽 滕曉涵 李水靜

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)公共健康學(xué)院，上海 201203；2.上海市衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康處，上海 200125）

安寧療護(hù)通過控制臨終患者的不適癥狀，為其提供身體、心理、社會和靈性的全方位照護(hù)[1]，具有減少患者及其家屬焦慮情緒、提高患者生命質(zhì)量的優(yōu)勢[2-3]。上海作為國家第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)區(qū)域中唯一的?。ㄊ校┘壴圏c(diǎn)地區(qū)，2019年發(fā)布了《上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)實(shí)施方案》，并率先在全市16個區(qū)推進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)試點(diǎn)工作[4]。目前，國內(nèi)尚未有針對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目具體開展情況、服務(wù)項(xiàng)目同質(zhì)化和地區(qū)均衡性的系統(tǒng)性調(diào)查研究。本次研究在前期調(diào)查研究的基礎(chǔ)上設(shè)計《上海市安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查表》，通過典型抽樣方法選取上海市36家提供安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從供方視角分析當(dāng)前安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目開展現(xiàn)況與存在問題，為規(guī)范安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容設(shè)置，促進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)均衡化、同質(zhì)化發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年10月采用典型機(jī)構(gòu)調(diào)查法在上海市范圍內(nèi)選取開展安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)的不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體方法為：（1）在16個區(qū)選取2019年安寧療護(hù)服務(wù)量最大的1～2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（住院患者超過100例次），共計選取29家符合要求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；（2）由于部分二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)未規(guī)范設(shè)置安寧療護(hù)病房，在綜合考量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量和專家建議的基礎(chǔ)上，選取2家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和3家康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，共計選取36家開展安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 研究方法

基于《國家安寧療護(hù)實(shí)踐指南》[5]《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》[6]等文件內(nèi)容，查閱相關(guān)文獻(xiàn)、報告資料后擬定《上海市安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查表》。調(diào)查表從住院和居家兩個方面調(diào)查當(dāng)前各類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目的開展情況，包含4大類、536項(xiàng)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，分別為綜合醫(yī)療服務(wù)類（54項(xiàng)）、臨床診療類（105項(xiàng)）、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類（54項(xiàng)）和醫(yī)技診療類（323項(xiàng)）。每項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目分為“是”“否”兩個選項(xiàng)，如被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2019年9月—2020年8月期間開展過該項(xiàng)安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，即選擇“是”，反之則選擇“否”。

在被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)科負(fù)責(zé)人知情同意的基礎(chǔ)上，將調(diào)查表和填表說明通過郵件發(fā)送給相關(guān)填表人。調(diào)查表返回后，調(diào)查員即刻進(jìn)行核對，對于漏填、不符合邏輯的信息和表述，當(dāng)天與填表人進(jìn)行電話溝通確認(rèn)。本次共發(fā)放調(diào)查表37份，回收有效調(diào)查表36份，問卷有效回收率97.3%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，偏態(tài)數(shù)據(jù)用[中位數(shù)（四分位數(shù)間距）]表示，偏態(tài)系數(shù)和峰態(tài)系數(shù)分別用SK和K表示，SK＞0表示圖像呈右偏分布，SK＜0表示圖像呈左偏分布；K＞0表示圖像呈尖峰分布，數(shù)據(jù)更集中，K＜0表示圖像呈扁平分布，數(shù)據(jù)更分散。安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量差異采用秩和檢驗(yàn)，不同區(qū)域安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開展情況的兩兩比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，中心城區(qū)17家，近郊區(qū)12家，遠(yuǎn)郊區(qū)7家，開展安寧療護(hù)住院服務(wù)的有35家（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心28家，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)7家），開展居家安寧療護(hù)服務(wù)的有26家，全部為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.2 安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目開展情況

35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共開展安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目527項(xiàng)，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類53項(xiàng)，臨床診療類102項(xiàng)，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類54項(xiàng)，醫(yī)技診療類318項(xiàng)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量最多，其次是康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目開展情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共開展安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目495項(xiàng)，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類44項(xiàng)，臨床診療類99項(xiàng)，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類54項(xiàng)，醫(yī)技診療類298項(xiàng)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4大類安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開展數(shù)量排名前3位的分別為（1）綜合醫(yī)療服務(wù)類：住院診查費(fèi)、氧氣吸入、肌肉注射；（2）臨床診療類：電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖、氣墊床、常規(guī)心電圖檢查；（3）中醫(yī)及民族醫(yī)診療類：穴位貼敷治療、拔罐療法、中醫(yī)定向透藥療法；（4）醫(yī)技診療類：彩色多普勒超聲常規(guī)檢查、單臟器彩色多普勒超聲檢查、血清總蛋白測定。不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間開展的中醫(yī)及民族醫(yī)診療類服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量差異較大（四分位數(shù)間距為22.5，K=-0.989）。

2.3 居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開展情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共開展居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目449項(xiàng)，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類43項(xiàng)，臨床診療類84項(xiàng)，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類47項(xiàng)，醫(yī)技診療類275項(xiàng)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4大類安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開展數(shù)量排名前3位的分別為（1）綜合醫(yī)療服務(wù)類：家庭病床巡診費(fèi)、家庭病床上門服務(wù)費(fèi)、出診；（2）臨床診療類：常規(guī)心電圖檢查、電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖、全信息記錄分析；（3）中醫(yī)及民族醫(yī)診療類：拔罐療法、穴位貼敷治療、灸法；（4）醫(yī)技診療類：血清甲狀腺素測定、血清三碘甲狀原氨酸測定、全血粘度測定。不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間開展的中醫(yī)及民族醫(yī)診療類服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量差異較大（四分位數(shù)間距為24.3，K=-0.915）。

2.4 不同區(qū)域安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開展情況

從總體開展情況來看，不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開展數(shù)量的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目開展數(shù)量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)過兩兩比較，中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開展的項(xiàng)目數(shù)量有差異（調(diào)整后P=0.001），近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開展的項(xiàng)目數(shù)量沒有差異（調(diào)整后P=0.389），中心城區(qū)和近郊區(qū)開展的項(xiàng)目數(shù)量沒有差異（調(diào)整后P=0.095）。

表2 不同區(qū)域安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開展情況

進(jìn)一步分析4大類安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目在不同區(qū)域的具體開展情況，不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展臨床診療類和醫(yī)技診療類安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。經(jīng)過兩兩比較，中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開展的臨床診療類、醫(yī)技診療類項(xiàng)目數(shù)量有差異（調(diào)整后P=0.016，調(diào)整后P=0.003），近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開展的臨床診療類、醫(yī)技診療類項(xiàng)目數(shù)量沒有差異（調(diào)整后P=0.198，調(diào)整后P=0.644），中心城區(qū)和近郊區(qū)開展的臨床診療類、醫(yī)技診療類項(xiàng)目數(shù)量沒有差異（調(diào)整后P=0.950，調(diào)整后P=0.076）。

不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展綜合醫(yī)療服務(wù)類居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。經(jīng)過兩兩比較，近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開展的綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目數(shù)量有差異（調(diào)整后P=0.005），中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)開展的綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目數(shù)量沒有差異（調(diào)整后P=0.347），中心城區(qū)和近郊區(qū)開展的綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目數(shù)量沒有差異（調(diào)整后P=0.137）。

表3 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4類安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開展情況

3 討論

3.1 調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有一定代表性

本次調(diào)查顯示，開展安寧療護(hù)住院服務(wù)的35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年9月—2020年8月期間安寧療護(hù)出院患者為2 832例，占調(diào)查時間范圍內(nèi)上海所有安寧療護(hù)出院患者（3 814例）的74.3%[7]。開展居家安寧療護(hù)服務(wù)的26家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2019年9月—2020年8月期間為252例患者提供了居家安寧療護(hù)服務(wù)，占調(diào)查時間范圍內(nèi)上海所有接受居家安寧療護(hù)服務(wù)患者（1 625例）的15.5%[7]。由此可見，本次調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開展的安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目能夠在一定程度上反映上海市安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目的開展現(xiàn)況。

3.2 中醫(yī)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目開展情況差異較大

上海市衛(wèi)生健康委員會等發(fā)布的《關(guān)于開展上海市中醫(yī)藥參與舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）試點(diǎn)工作的通知》[8]指出，自2015年起在上海市政府實(shí)事舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）試點(diǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)開展中醫(yī)藥參與舒緩療護(hù)試點(diǎn)工作，推廣一批舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）中醫(yī)藥特色顯著的適宜技術(shù)。相關(guān)研究結(jié)果也顯示，部分中醫(yī)藥適宜技術(shù)憑借其“簡、便、驗(yàn)、廉、效”的特點(diǎn)，在緩解臨終患者不適癥狀方面起到了良好的輔助效果[9]。本次調(diào)查顯示，不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間開展的中醫(yī)及民族醫(yī)診療類安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量差異較大（K住院=-0.989，四分位數(shù)間距為22.5；K居家=-0.915，四分位數(shù)間距為24.3），說明仍有部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量較少。拔罐療法、穴位貼敷治療、中醫(yī)定向透藥療法和灸法等中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的開展情況相對較好，而中藥涂擦治療、中藥封包治療和中藥化腐清創(chuàng)術(shù)等項(xiàng)目僅在個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展。建議各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠結(jié)合自身實(shí)際情況，遴選廣泛適用于終末期患者的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提高中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的可及性和均等化。

3.3 收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目開展情況存在地域差異

本次調(diào)查顯示，中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目總體開展數(shù)量多于近郊和遠(yuǎn)郊區(qū)，其中臨床診療類和醫(yī)技診療類安寧療護(hù)住院服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。推測原因可能為中心城區(qū)出臺了系列安寧療護(hù)專項(xiàng)補(bǔ)貼政策，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了“門診-機(jī)構(gòu)-居家”聯(lián)動機(jī)制，鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能多的開展安寧療護(hù)服務(wù)，因此安寧療護(hù)患者較多，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)也較高。此外，物理康復(fù)治療、醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床生化指標(biāo)測定等相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目在中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展也較多[10]。

近郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展綜合醫(yī)療服務(wù)類居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量多于遠(yuǎn)郊區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），推測原因可能為近郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄街道（鎮(zhèn)）每千名老年人口擁有安寧療護(hù)床位數(shù)略高于中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)[11]，因此對包含一般醫(yī)療、一般檢查和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等在內(nèi)的綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目開展較多。建議遠(yuǎn)郊醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身實(shí)際情況，針對性開展符合其安寧療護(hù)患者需求的服務(wù)項(xiàng)目，并對醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展生死教育、安寧療護(hù)服務(wù)能力培訓(xùn)等，綜合提升遠(yuǎn)郊安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的可及性，促進(jìn)不同地域安寧療護(hù)服務(wù)的均衡化發(fā)展。

4 小結(jié)

在全面推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的背景下，本次研究通過對上海市36家典型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，安寧療護(hù)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目的開展存在地域間不均衡、中醫(yī)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目開展情況差異較大等問題。應(yīng)通過實(shí)施安寧療護(hù)相關(guān)政策，引導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展同質(zhì)化安寧療護(hù)服務(wù)，探索中醫(yī)藥特色安寧療護(hù)服務(wù)模式，建立完善“住院-居家-社區(qū)”協(xié)同聯(lián)動的安寧療護(hù)服務(wù)提供體系和轉(zhuǎn)介制度，建設(shè)中國特色社會主義普惠性安寧療護(hù)體系。