田艷珍 王浪 譚江紅 黃紅斌 包正軍 馮春燕

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院 1.護理部 2.宣傳科 3.院辦，湖南 株洲 412000)

人口老齡化和居民醫(yī)療保健需求的增加，使得傳統(tǒng)的住院治療和照護模式已不能完全滿足患者的健康需求[1]，居家護理工作模式順應(yīng)而生，以作為住院治療模式的延續(xù)和補充[2]。國外此項工作已發(fā)展較為成熟，如在美國有近百年的歷史，有效解決了就醫(yī)難的問題[3]。2019年1月國家衛(wèi)健委發(fā)出“關(guān)于開展‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)’試點工作的通知”[4]，各地區(qū)對這一符合中國國情的居家護理模式在項目開展、流程、價格、護士準入及保險等方面進行探索[5]。我院于2019年申請成為國家首批試點單位，以區(qū)域醫(yī)療中心為主導(dǎo)的護聯(lián)體模式逐步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐[6]。在護聯(lián)體模式下，依托“互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)”，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，上級醫(yī)療機構(gòu)通過資源共享和技術(shù)輸出，聯(lián)動下級機構(gòu)，構(gòu)建 “線上預(yù)約，線下服務(wù)”的護聯(lián)體服務(wù)模式，為轄區(qū)內(nèi)行動不便居家患者提供護理服務(wù)。每次服務(wù)由醫(yī)院方“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士和轄區(qū)內(nèi)社區(qū)指派的社區(qū)護士共同完成；由醫(yī)院護士提供專科的護理服務(wù)和宣教指導(dǎo)，在進行操作的同時，完成對陪同社區(qū)護士的現(xiàn)場帶教指導(dǎo)和技術(shù)傳導(dǎo)?，F(xiàn)平均每年開展300余人次，無糾紛及不良事件，患者滿意率100%。本研究通過對護聯(lián)體模式下參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐的醫(yī)院護士進行半結(jié)構(gòu)式訪談，從參與者的角度解析其真實工作體驗，為后期“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”進一步規(guī)范推進和我國社區(qū)護理服務(wù)的提升提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 以目的抽樣的方法，從本院經(jīng)認證后的107名“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士中抽選訪談對象。納入標準：(1)符合本項試點單位人員資質(zhì)的基本條件，并經(jīng)院內(nèi)規(guī)范化培訓合格，確定為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士。(2)參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐工作至少5次以上。(3)參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐工作無不良記錄。(4)同意參加本次訪談。樣本量以訪談中收集到的內(nèi)容達到飽和為止。最終納入8名研究對象，訪談對象基本資料，見表1。

表1 訪談對象基本資料

1.2方法

1.2.1資料收集 研究者依據(jù)研究目的擬定訪談提綱，選取2名護士進行預(yù)訪談，對存在的問題進行討論和處理，小組成員再次審核與修訂，確定正式訪談提綱。包括：(1)您在護聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐中有什么樣的感受？(2)您對目前護聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”存在哪些擔憂？(3)您覺得還有哪些地方需要改進？采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談的方法進行。訪談前詳細告知受訪者研究目的、方法及現(xiàn)場錄音的必要性并知情同意。承諾采用編碼代替真實姓名，訪談內(nèi)容呈現(xiàn)方式為匿名呈現(xiàn)，訪談結(jié)果僅用于本次研究。取得被訪談?wù)咄夂箝_始訪談。1人負責訪談，另1人記錄并錄音。訪談時間約為30 min，均在受訪者下班時間進行，根據(jù)受訪者意愿選擇辦公室進行。訪談資料達到飽和后停止訪談。

1.2.2資料分析 訪談結(jié)束后馬上進行訪談轉(zhuǎn)錄防止信息遺失。轉(zhuǎn)錄時反復(fù)聆聽錄音，結(jié)合訪談記錄、回顧訪談情景，將訪談錄音轉(zhuǎn)化成文字資料。轉(zhuǎn)錄后采用現(xiàn)象學研究方法中的Colaizzi現(xiàn)象學資料7步分析法對資料進行分析[7-8]。包括：(1)仔細閱讀訪談記錄。(2)析取有重要意義的陳述。(3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼。(4)將編碼后的觀點進行匯總。(5)寫出詳細、無遺漏的描述。(6)辨別出相似觀點，分析歸納升華主題。(7)返回參與者處求證，保證主題提煉的準確性。

1.2.3質(zhì)量控制 本研究從以下方面提高信效度：(1)訪談提綱依據(jù)研究目的構(gòu)建，通過專家咨詢確定。(2)訪談?wù)邽橛薪?jīng)驗并經(jīng)嚴格訓練的研究人員，與被訪者建立信任關(guān)系。(3)訪談記錄和訪談轉(zhuǎn)錄由同一研究者進行，轉(zhuǎn)錄在訪談后以錄音結(jié)合情景回憶的方式立即完成。(4)采用溝通式效度驗證，通過第2次會面獲得被訪談?wù)邔D(zhuǎn)錄資料內(nèi)容的認可。(5)資料轉(zhuǎn)錄后再次核實，以反思性記錄提高整個研究的信度。

2 結(jié)果

2.1護士參與護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐意愿明確

2.1.1可拓寬護士執(zhí)業(yè)范圍 有5名訪談對象表示，參與護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的意愿之一是可拓寬自己的執(zhí)業(yè)范圍。03：“我以后不在臨床一線上班了，如果醫(yī)院成立了專門的居家護理機構(gòu)，我會去，多一種崗位選擇?！?5：“將我的工作從醫(yī)院內(nèi)延伸到了醫(yī)院外和病人家庭，拓寬了護士的執(zhí)業(yè)范圍。”06：“我們希望把居家護理服務(wù)的路拓寬，把開辟的這條新執(zhí)業(yè)方向的路走好，為更多的社區(qū)居民提供方便。”

2.1.2可提升護士的職業(yè)價值感和勞動價值 有多名訪談對象認為，相較于醫(yī)院內(nèi)，參與護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有不一樣的角色定位，更能證明自己的專業(yè)實力，在提高自己勞動價值的同時，也提升了職業(yè)價值感。01：“我們?nèi)ソ鉀Q居家病人的問題；他們很感激，對我的職業(yè)一種從心底里的認可。”02：“在患者家中，患者對你的專業(yè)認可度比在醫(yī)院更高，護士是專業(yè)主體，是唯一專業(yè)話語權(quán)的人，專業(yè)價值體現(xiàn)得更為明顯?！?8：“有額外的收入還是很開心的，我應(yīng)該會堅持做這項工作?！?/p>

2.1.3滿足社會和患者的剛性需求 隨著人口老齡化日趨嚴重，慢性病的發(fā)病率攀升，居家護理服務(wù)是一種發(fā)展趨勢。我們以護聯(lián)體模式探索“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，在考慮護士執(zhí)業(yè)安全的基礎(chǔ)上，順應(yīng)了社會的發(fā)展，滿足患者剛需，因此參與意愿很高。04：“我認為‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)’將會越來越深入和廣泛，以適應(yīng)我國人口老齡化的發(fā)展”。07：“我在臨床調(diào)研發(fā)現(xiàn)，65%左右的新生兒家庭有母嬰照護的居家護理需求?！?8：“一名保胎的孕媽，在第一次進門時感受到了由于擔心流產(chǎn)導(dǎo)致的家庭焦慮和緊張感，我操作后專業(yè)地向她做了飲食、心理等保胎宣教；再次去時，孕婦的家庭氛圍明顯輕松了很多，我的專業(yè)正好嵌合了他們的需求?！?/p>

2.2護士參與護聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐的正向積極體驗

2.2.1獲得更好的職業(yè)認同感 6位訪談對象表明，參與護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，在社區(qū)醫(yī)護的協(xié)同下，操作護士具有更多的專業(yè)主導(dǎo)權(quán)和更大的專業(yè)責任，對專業(yè)溝通能力、審慎的病情評估能力要求更高。這些工作環(huán)境因素促使了護士綜合能力提升。03：“在患者家庭情景下，我會比在醫(yī)院上班時為患者講得更多，居家患者也更愿意聽取和采納我的建議，比如翻身、飲食等?！?4：“我已經(jīng)實踐有近10次了，每次雖然有社區(qū)醫(yī)護的陪同，但專業(yè)的評判還是靠自己，我會持更為審慎的態(tài)度完成。”08：“‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)’實踐促使我思考更多，居家環(huán)境對?？频闹R水平及技能水平的要求更高，需要自己去鉆去想：我要如何才能確保服務(wù)的優(yōu)效和安全，也確保我的安全嘛(笑)，我覺得這也是一種專業(yè)能力的自我認可?！?/p>

2.2.2有益于提升醫(yī)院社會效益和專業(yè)形象 4位訪談對象表明，在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐中，護士的正性宣傳作用毋庸置疑會使醫(yī)院社會效益上升；以醫(yī)院的職業(yè)身份參與本項工作的護士成為醫(yī)院的移動名片，與患者建立長期的穩(wěn)定和諧醫(yī)患關(guān)系，增加了社會人群對醫(yī)院的信任度，經(jīng)濟效益隨之提高。01：“對醫(yī)院是一種正面宣傳，病人更加相信我們醫(yī)院?！?03：“我們是以醫(yī)院的職業(yè)身份去的，有病人說‘我看是中心醫(yī)院的護士就試著下單，效果這么好，中心醫(yī)院的護士確實不錯！，對我本人認可，醫(yī)院的形象和口碑也提高了?！?5：“在我參與這個工作的時候，明顯的感受到了患者及其家庭對醫(yī)院的褒獎，醫(yī)院的社會效益是肯定有的。”

2.2.3可信賴的技術(shù)關(guān)系構(gòu)建了和諧的護患關(guān)系 由于上門服務(wù)的便利性與專業(yè)性，迎合了長期居家臥床患者的剛性需求，病人及家屬與上門醫(yī)護建立了一種可信賴的技術(shù)關(guān)系。02：“在我為他們提供護理服務(wù)后，其健康問題迎刃而解，他會覺得我的專業(yè)是值得信賴的，他們表現(xiàn)出來的是千恩萬謝！也很尊重我?！?。03：“患者說我們是專業(yè)級別的，這種對專家的信賴拉近了我們間的距離，關(guān)系也就融洽了?！?6：“我為他解決問題后，他會很感激和給我肯定，這對雙方的關(guān)系有雙向積極影響?！?/p>

2.3擔憂患者安全和自身執(zhí)業(yè)安全

2.3.1醫(yī)療風險的不確定性導(dǎo)致對患者的安全擔憂 在護聯(lián)體模式下，護士與基層醫(yī)護人員共同為居家患者提供服務(wù)，一定程度上規(guī)避了一些操作風險，但仍有兩位訪談?wù)弑砻?，在操作過程中，對患者安全存在擔憂，包括工作支持性環(huán)境不足和操作風險兩方面。03：“萬一操作過程中發(fā)生其他的病情變化，我又沒有其他的急救藥品，就比較麻煩；另外如果操作失敗，家屬不理解，就可能有糾紛隱患了，很怕這一點?！?4：“插胃管相對來說比較簡單，但也有潛在風險，如插管過程中誘發(fā)心律失常，在居家環(huán)境下，缺乏必要的醫(yī)療搶救措施，怎么辦？?！?/p>

2.3.2建章立制的不健全導(dǎo)致對自身安全的擔憂 護聯(lián)體的工作模式，在技術(shù)傳幫帶的同時也確保人身安全；同時也有一鍵報警、自動購買保險等措施，但仍有實踐人員表示了對自身安全的擔憂。02：“在患者家中，信息溝通不一致或達不到期望值時，就有可能產(chǎn)生矛盾；比如上次，在我們到達(患者)家里后，家屬堅持要用更好的胃管，而我們沒有備，為了避免沖突，沒有完成服務(wù)全額退費了?！?5：“有社區(qū)人員的陪同，我們會覺得安全很多，但碰上期望值很高的家庭，我還是會有些擔心的，怕不能處理好護患關(guān)系，畢竟法律法規(guī)的保障不如在醫(yī)院內(nèi)”。

2.4護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的改進期望

2.4.1規(guī)范組織管理與培訓教育 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士面臨的是更多的不確定性和復(fù)雜性，對護士的從業(yè)要求更高，嚴格的專業(yè)培訓和考核不可少；還需有居家情景下的溝通、評估、應(yīng)變等素質(zhì)訓練。02：“護士需求具備專業(yè)的評估能力，及時評判患者的特殊變化，能指導(dǎo)他的家里人就醫(yī)?！?4：“我覺得上崗前技能培訓要考慮居家環(huán)境與醫(yī)院環(huán)境不同的因素。”06：“技能培訓和考核，最好老帶新，需要手拉手形式的實踐帶教，多個方面考核合格后發(fā)放資質(zhì)證，才能在信息平臺注冊實現(xiàn)持證上崗?！?/p>

2.4.2以信息化為基礎(chǔ)規(guī)范并確定服務(wù)流程 8位受訪者均提到了通過不斷完善信息平臺的升級來優(yōu)化服務(wù)流程，以減少可能存在的人為因素導(dǎo)致的漏洞，建立反饋系統(tǒng)提高服務(wù)質(zhì)量。02：“要建立病人反饋機制，運用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)監(jiān)管服務(wù)效果，結(jié)果反饋至護士手機上?！?3： “優(yōu)化HIS系統(tǒng)，將出院患者數(shù)據(jù)聯(lián)動到‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)信息平臺構(gòu)成從院內(nèi)到院外的信息鏈條，形成對患者的延續(xù)護理規(guī)范管理?！?8：“信息平臺后臺能自動為病人建檔，就診信息能隨時提取，填補可能存在的評估不全面、特殊需求未能滿足等漏洞?！?/p>

3 討論

3.1護士參與護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐意愿積極，體驗良好 在護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐中，護士職業(yè)價值和勞動價值的充分體現(xiàn)，促使其參與意愿積極主動。徐洪燕[9]的調(diào)查也顯示，58.3%的護士愿意從事居家護理工作。自主的工作動機可以培養(yǎng)主動的工作行為[10]，護士參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的良好動機，是進一步規(guī)范服務(wù)行為、完善管理體系中不可缺少的重要元素。當前伴隨著人口老齡化、家庭空巢化、慢性病井噴式的發(fā)展，慢性病社區(qū)綜合防治弱化難以滿足健康需求[11]，社區(qū)老年人的居家護理需求高達83.6%[12]；另一方面，基層醫(yī)療存在專業(yè)水平低、人才缺失等瓶頸，社區(qū)?？谱o士發(fā)展尚未起步[13]，導(dǎo)致不能滿足社區(qū)居家患者多樣化、多層次的健康需求。具備專業(yè)優(yōu)勢的三級醫(yī)院護士為居家患者提供便利的健康照護，能獲得比在醫(yī)院內(nèi)更好的職業(yè)認同感。情感工作需求是護士工作的核心[14]，護士普遍認為互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務(wù)在滿足患者的健康需求的同時，也得到了患者的認可；這種“被需要”的專業(yè)認可促使其對專業(yè)的職業(yè)情感更為深刻。因此，護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐，從職業(yè)價值和職業(yè)認同的層面激發(fā)的護士參與動機，有利于該項工作步入良性發(fā)展軌道。這也契合了全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)中指出的，要“創(chuàng)新護理服務(wù)模式，將醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)護理服務(wù)延伸至社區(qū)和居家，為有需要的居家患者提供便捷、專業(yè)的護理服務(wù)”[15]。

3.2從完善政策角度優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境以保障護患雙方安全 對參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的實踐的護士來說，控制服務(wù)風險和保障執(zhí)業(yè)安全是比較關(guān)注的問題[16]。目前我國還缺乏完善的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理制度和專業(yè)化的管理體系，難以形成對此項工作服務(wù)全過程合理合規(guī)的控制和追蹤[17]。據(jù)報道國外在社區(qū)護理方面已形成了團隊管理、基金支持、服務(wù)規(guī)范及培訓體系等制度保障，能為社區(qū)居民提供系統(tǒng)的護理服務(wù)[18-19]。國內(nèi)有學者[20]提出將“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務(wù)”納入“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療”體系以形成醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化管理，護理人員上門前和社區(qū)有效對接，規(guī)避服務(wù)過程中人身安全及患者意外風險。在本研究訪談中護士表示，在護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐，雖然有基層醫(yī)護人員的協(xié)同，但患者和自身的安全仍是居家場所進行護理操作的重要挑戰(zhàn)，主要源于執(zhí)業(yè)環(huán)境和操作風險兩方面。提示需要從政策層面制定并規(guī)范與新型服務(wù)環(huán)境和條件相匹配的院外護理服務(wù)標準和執(zhí)業(yè)體系，如項目審查、執(zhí)業(yè)準入、保險支持、工作流程、價格規(guī)范、信息平臺資質(zhì)認證等諸多方面，構(gòu)建和優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的執(zhí)業(yè)環(huán)境，確保護士和患者雙方安全，引導(dǎo)其規(guī)范、縱深發(fā)展。

3.3從同質(zhì)化培訓入手打造優(yōu)質(zhì)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”團隊 相較于在醫(yī)院內(nèi)，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士在沒有近距離團隊成員支持情景下完成護理任務(wù)，面臨更多的不確定性和復(fù)雜性，需要護士具備較強的專業(yè)能力和溝通、評估、應(yīng)變能力。對護士護理技能的培訓是減少居家護理不良事件發(fā)生的有效干預(yù)措施[21]。訪談結(jié)果顯示，上崗前培訓和考核居家環(huán)境下的操作技能、溝通、評估等對護士來說非常必要。護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，借鑒國外社區(qū)開業(yè)護士的成功經(jīng)驗[22]，區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)的醫(yī)護人員共同參與上門護理的合作方式，在考慮護患安全的基礎(chǔ)上帶動社區(qū)醫(yī)護人員業(yè)務(wù)能力的提升[6]。因此，加強對醫(yī)院內(nèi)護士居家護理能力在職培訓的同時，還需要對社區(qū)護理人員進行同質(zhì)化的居家護理技能和專業(yè)能力的培訓和考核，打造一支聯(lián)動醫(yī)院-社區(qū)的居家環(huán)境下專業(yè)技術(shù)服務(wù)團隊，為社區(qū)護理職責回歸夯實基礎(chǔ)，實現(xiàn)“治療在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療目標。

綜上所述，護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是對居家護理工作模式的探索，以區(qū)域醫(yī)療中心聯(lián)合基層機構(gòu)共同為轄區(qū)內(nèi)居民提供護理服務(wù)，在保障安全同時使優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，提升社區(qū)護理服務(wù)水平，適應(yīng)老齡化社會的健康需求，也契合了護士的職業(yè)發(fā)展需求。但在執(zhí)業(yè)安全保障、制度建設(shè)和培訓管理等方面仍存在問題。保障護患雙方的安全，通過升級信息化手段優(yōu)化工作流程，從政策層面規(guī)范護理服務(wù)標準和執(zhí)業(yè)體系，完善同質(zhì)化培訓考核等需要進一步得到完善和解決。本研究僅從三級醫(yī)院護士的角度進行訪談，存在一定的局限性，下一步可考慮對社區(qū)護士、患者及照顧者進行深入訪談，結(jié)合量性調(diào)查深入研究。