武永富,龐江娜,趙 欣,趙林芳,田曉賓,王江泳,馮建書
腰椎間盤突出癥(LDH)為骨科常見病和多發(fā)病,典型癥狀為放射痛,是引起下腰痛和腰腿痛的常見原因,人群發(fā)病率高,且隨著社會發(fā)展和人們生活方式的改變,LDH發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢[1-2]。資料顯示,多數(shù)LDH患者為輕、中度,經(jīng)正規(guī)保守治療癥狀可得到緩解,但有10%~20%的患者經(jīng)正規(guī)保守治療后仍需手術(shù)治療[3]。在眾多治療方法中,經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉是一種應(yīng)用廣泛且有效的非手術(shù)治療方法,藥效會持續(xù)3個月,但整體療效仍不理想[4-5]。動物學(xué)研究指出,通過電針刺激LDH模型大鼠,可有效修復(fù)大鼠神經(jīng)根形態(tài),具有減輕神經(jīng)痛及抗炎作用[6]。據(jù)此推測通過刺激LDH患者神經(jīng)根或許能達到修復(fù)神經(jīng)根形態(tài)、減輕疼痛癥狀的效果。有報道指出神經(jīng)電刺激對慢性肌肉骨骼疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎等有一定效果[7]。但關(guān)于神經(jīng)電刺激對LDH患者神經(jīng)損傷作用的報道較少。故本研究比較經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉與神經(jīng)電刺激對LDH的治療作用,旨在為LDH的治療提供新方法。
1.1一般資料 選取2018年3月—2020年9月我院120例LDH,根據(jù)治療方法的不同分為試驗組與對照組各60例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。
表1 2組腰椎間盤突出癥患者一般資料比較
1.2選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①腰椎磁共振檢查診斷為LDH;②經(jīng)系統(tǒng)功能鍛煉、理療和口服非甾體類抗炎藥物等保守治療無效;③有腰痛或下肢痛并伴神經(jīng)根受壓的定位表現(xiàn),直腿抬高試驗陽性;④首次行腰椎手術(shù)及硬膜外注射;⑤患者知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病患者;②腰椎骨折患者;③腰椎滑脫或腰椎峽部裂等腰椎不穩(wěn)患者;④嚴重骨質(zhì)疏松患者;⑤惡性腫瘤、嚴重臟器功能不全者;⑥血液系統(tǒng)疾病患者;⑦椎管內(nèi)及附近有化膿感染、結(jié)核感染者;⑧凝血功能障礙、血糖控制較差者。
1.3治療方法 所有患者取俯臥位,C型臂X線透視確定病變間隙,將腰麻穿刺針(0.5 mm×113 mm)自棘突外側(cè)3~4 cm處由后外向前內(nèi)朝椎間孔安全三角區(qū)方向刺入,術(shù)中透視確定穿刺針頭位于上位椎弓根下緣,回抽未見血液及腦脊液后,將碘海醇(福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20083568)1 ml注入神經(jīng)根,術(shù)中透視顯示完整的神經(jīng)根形態(tài),同時未進入蛛網(wǎng)膜下腔、周圍肌肉及血管。①試驗組行神經(jīng)根電刺激,用Stimuplex HNS 12型神經(jīng)電刺激儀(B.Braun Medical Inc.)對相應(yīng)的神經(jīng)根行神經(jīng)根電刺激,參數(shù)設(shè)置:強度0.3 mA,脈沖時間0.1 ms,脈沖頻率2 Hz,時間2 min,然后拔出神經(jīng)穿刺針,采用無菌敷料包扎。②對照組行神經(jīng)根封閉,給予2%利多卡因(神威藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H13021490)與曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H33021092)1︰1混合液1 ml注入神經(jīng)根,拔出神經(jīng)穿刺針并壓迫5 min,采用無菌敷料包扎。2組術(shù)后均下地行走觀察LDH癥狀緩解情況,并予營養(yǎng)神經(jīng)及消腫脫水藥物治療,術(shù)后第2日指導(dǎo)患者行下肢肌力及腰背肌鍛煉。
1.4觀察指標(biāo)
1.4.1相關(guān)評分及疼痛介質(zhì):比較2組術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月視覺模擬評分法(VAS)評分、日本骨科學(xué)會(JOA)評分及疼痛介質(zhì)[前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)]。檢測日采集患者晨起空腹靜脈血3 ml,離心處理血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清PGE2、5-HT、β-EP水平,試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。采用VAS[8]評價患者腰椎疼痛程度,分值范圍0~10分,0分為無痛,10分為劇烈疼痛。采用JOA評分[9]評估患者腰椎功能,包括臨床體征(6分)、主觀癥狀(9分)、日?;顒邮芟薅?14分)3個方面,分值越高表示腰椎功能越好。
1.4.2下肢神經(jīng)傳導(dǎo)功能指標(biāo):采用多功能肌電圖儀測定2組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)。
1.4.3臨床療效:2組術(shù)后3、6、12個月采用改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[10]評定療效。優(yōu):疼痛等癥狀完全消失,恢復(fù)正常生活、工作;良:有輕微癥狀,活動輕度受限,但不影響生活、工作;可:癥狀減輕,活動受限,影響正常工作和生活;差:治療前后癥狀無差別甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。
1.4.4術(shù)后并發(fā)癥:比較2組術(shù)后并發(fā)癥情況。
2.1手術(shù)前后腰椎VAS評分比較 試驗組術(shù)后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月腰椎VAS評分低于對照組(P<0.05);2組術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月腰椎VAS評分呈逐漸下降趨勢(P<0.05);組間·時間點交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后腰椎VAS評分比較分)
2.2手術(shù)前后疼痛介質(zhì)比較 試驗組術(shù)后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月血清PGE2、5-HT低于對照組,β-EP高于對照組(P<0.05);2組術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月血清PGE2、5-HT呈逐漸下降趨勢,β-EP呈逐漸升高趨勢(P<0.05);組間·時間點交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3~5。
表3 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后前列腺素E2比較
表4 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后5-羥色胺比較
表5 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后β-內(nèi)啡肽比較
2.3手術(shù)前后腰椎JOA評分比較 試驗組術(shù)后7 d、3個月、6個月、12個月腰椎JOA評分高于對照組(P<0.05);2組術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月腰椎JOA評分呈逐漸升高趨勢(P<0.05);組間·時間點交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。
表6 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后腰椎日本骨科學(xué)會評分比較分)
2.4手術(shù)前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較 試驗組術(shù)后3個月、6個月、12個月脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV快于對照組(P<0.05);2組術(shù)前、術(shù)后脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV呈逐漸增快趨勢(P<0.05);組間·時間點交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7、8。
表7 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較
表8 2組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較
2.5腰椎功能優(yōu)良率比較 試驗組術(shù)后3個月、6個月、12個月腰椎功能優(yōu)良率高于對照組(P<0.01),見表9。
表9 2組腰椎間盤突出癥患者腰椎功能優(yōu)良率比較[例(%)]
2.6安全性比較 2組術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、硬脊膜撕裂、椎間孔瘢痕組織形成、椎管內(nèi)出血等并發(fā)癥。
LDH的發(fā)病機制是腰椎間盤髓核突出或退變,同時纖維環(huán)變性破裂髓核脫出,對相鄰的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)形成機械性壓迫、化學(xué)刺激等,從而引起坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木等一系列癥狀[11]。目前LDH的非手術(shù)治療方法包括休息、理療、藥物治療等,其中經(jīng)硬膜外注射皮質(zhì)類固醇應(yīng)用較為廣泛。
朱妹妹和盛海兵[12]、梁材等[13]均行經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉治療LDH患者,臨床效果滿意,且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。本研究同樣獲得良好治療效果,患者術(shù)后疼痛程度及腰椎功能均得到明顯改善。經(jīng)椎間孔神經(jīng)根封閉治療是將利多卡因與曲安奈德混合液直接注射至受壓迫神經(jīng)根周圍,曲安奈德是一種糖皮質(zhì)激素,能快速有效減輕神經(jīng)根水腫及機械性壓迫引起的神經(jīng)痛,且具有明顯抗炎作用;利多卡因?qū)儆诰致樗幬铮稍诙虝r間內(nèi)起到緩解疼痛的作用,且神經(jīng)根封閉可在局部形成較高藥物濃度,作用時間較長,能持續(xù)有效抑制疼痛,促進腰椎功能恢復(fù)[14-15]。
研究顯示,電刺激也是一種治療神經(jīng)根性疼痛的有效方法,不同于藥物注射,電刺激原理是將產(chǎn)生的電場和熱效應(yīng)作用于局部神經(jīng)根及周圍組織,達到修復(fù)神經(jīng)根形態(tài)的作用,從而減輕疼痛[16]。特別是高頻脈沖電流對周圍組織的損傷更小,且無論是單極還是雙極的高頻脈沖電刺激,均能維持超過3個月的治療效果[17]。本研究采用經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根電刺激治療LDH,發(fā)現(xiàn)其能更有效減輕患者疼痛程度,進一步提高患者腰椎功能。分析原因可能在于,神經(jīng)根電刺激采用高頻微電流刺激目標(biāo)神經(jīng)根,能直接或間接發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)因子作用,且能抑制神經(jīng)細胞凋亡,促進周圍神經(jīng)軸突生長,同時能興奮脊髓膠質(zhì)細胞,促進運動神經(jīng)恢復(fù),還可阻斷疼痛沖動傳入及誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片鎮(zhèn)痛系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,從而更有效緩解神經(jīng)根疼痛,促進腰椎功能恢復(fù)[18-19]。本研究結(jié)果中,試驗組術(shù)后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月血清PGE2、5-HT水平均低于對照組,血清β-EP水平均高于對照組。PGE2、5-HT、β-EP均為疼痛介質(zhì),PGE2、5-HT被證實是疼痛刺激因子,具有刺激疼痛產(chǎn)生的作用,而β-EP屬于抗痛因子,能發(fā)揮類似嗎啡的鎮(zhèn)痛作用[20]。可見經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根電刺激能更為有效地優(yōu)化疼痛介質(zhì)分泌。此外,試驗組術(shù)后3、6、12個月脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV及腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV均快于對照組,說明經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根電刺激可更為有效促進LDH患者下肢神經(jīng)功能恢復(fù),推測與其解除神經(jīng)根炎性水腫有關(guān)。
本研究結(jié)果還顯示,LDH患者術(shù)后7 d、3個月、6個月、12個月疼痛程度逐漸降低,腰椎功能逐漸提高,與國外KAMBLE等[21]研究結(jié)果存在一定差異,其原因可能在于微電流神經(jīng)根刺激后對神經(jīng)的修復(fù)作用時間較為長久,致使患者腰痛癥狀及腰椎功能逐漸改善。但從本研究對患者腰椎功能改善情況來看,采用經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根電刺激治療LDH的整體效果是優(yōu)于經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉治療,且術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、硬脊膜撕裂等并發(fā)癥,均具有良好的安全性。
綜上,經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉與神經(jīng)根電刺激均為治療LDH的安全有效方法,但后者能進一步減輕患者疼痛程度、促進腰椎功能修復(fù)、獲得更佳的療效,具有較高的推廣應(yīng)用價值。