基于臨床數(shù)據(jù)的輸卵管性不孕癥手術(shù)效果的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

田 霞，張 鑫，李 寧

輸卵管阻塞是女性不孕主要病因之一，其發(fā)生率達(dá)40%[1]。以往臨床主張采取開(kāi)腹手術(shù)等，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問(wèn)題，隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，婦科手術(shù)逐漸趨于微創(chuàng)，如宮腹腔鏡手術(shù)可直觀了解腹腔、盆腔、宮腔情況，給予針對(duì)性手術(shù)處理，從而達(dá)到解除輸卵管梗阻、提高患者妊娠率的目的[2]。目前已有大量研究證實(shí)，宮腹腔鏡手術(shù)在輸卵管性不孕癥中效果確切，但由于人群異質(zhì)性影響，手術(shù)效果不一，宮內(nèi)妊娠率存在一定差異[3-5]。本研究嘗試基于臨床數(shù)據(jù)構(gòu)建輸卵管性不孕癥手術(shù)療效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為本病療效提高提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2020年7月我院收治的輸卵管性不孕癥100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合輸卵管性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；結(jié)合臨床表現(xiàn)及輸卵管造影、B超證實(shí)；年齡20～35歲；性生活正常，生育意愿強(qiáng)烈，未避孕1年以上；手術(shù)指征明確；均為單側(cè)輸卵管阻塞；具備正常溝通、理解能力；患者及家屬知曉并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者配偶或性伴侶不育；嚴(yán)重肝腎功能異常；排卵障礙性疾??；輸卵管手術(shù)史；可能影響受孕的生殖器畸形；嚴(yán)重精神疾病。100例年齡(28.99±2.33)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25(21.05±1.26)kg/m2。

1.2方法 均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)施行宮腹腔鏡手術(shù)，月經(jīng)干凈后3～7 d實(shí)施手術(shù)，術(shù)前8 h禁食禁水，肥皂水灌腸，取膀胱截石位，全麻，自臍部做一切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，探查子宮形態(tài)、輸卵管阻塞情況，根據(jù)輸卵管阻塞病因采取對(duì)癥處理，如摘除囊腫病灶、松解輸卵管周?chē)尺B、電灼術(shù)糾正子宮內(nèi)膜異位等，后行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)，擴(kuò)張宮頸，膨?qū)m液為生理鹽水注射液，置入宮腔鏡，順輸卵管開(kāi)口方向插入醫(yī)用導(dǎo)管，清除宮腔粘連、息肉，推注亞甲藍(lán)液，術(shù)后進(jìn)行抗感染、止血等治療。收集影響輸卵管性不孕癥患者宮腹腔鏡手術(shù)效果的可能因素，包括年齡、BMI、病程、流產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸卵管阻塞部位、異位妊娠史、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕癥類(lèi)型、盆腔彌散情況(盆腔彌散均勻是指盆腔微氣泡呈均勻彌散狀態(tài)，推注期間無(wú)顯著阻力，注入后宮腔擴(kuò)張且快速閉合，無(wú)反流狀況；盆腔彌散不均勻是指盆腔周?chē)鸁o(wú)造影劑彌散，推注期間明顯阻力，強(qiáng)行注入造影劑基本反流)、慢性病史(曾被鄉(xiāng)/區(qū)級(jí)以上醫(yī)生診斷患有慢性疾病，如惡性腫瘤、肺源性心臟病、高血壓病等)和輸卵管開(kāi)通后僵直、迂屈、上舉等。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后48 h疼痛程度、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生及宮內(nèi)妊娠情況。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)，0分為無(wú)痛，10分為疼痛明顯。于術(shù)后12個(gè)月，采用門(mén)診隨訪(fǎng)形式，經(jīng)尿妊娠試驗(yàn)和B超檢查可見(jiàn)宮內(nèi)孕囊證實(shí)宮內(nèi)妊娠[7]。分析影響輸卵管性不孕癥療效的因素。分析Logistic回歸模型對(duì)輸卵管性不孕癥術(shù)后宮內(nèi)妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1輸卵管性不孕癥療效 輸卵管性不孕癥患者宮腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為32～60(45.30±5.41)min，術(shù)中出血量20～40(30.08±4.03)ml，術(shù)后排氣時(shí)間20～40(32.25±4.12)h，術(shù)后48 h VAS評(píng)分0.55～3.00(1.87±0.56)分，住院時(shí)間4～8(7.22±1.15)d。并發(fā)癥發(fā)生率為7.00%(7/100)，其中陰道出血4例，外陰感染1例，腹痛2例；陰道出血者采用止血海綿、紗布填塞后出血得到控制；外陰感染者囑其每日定時(shí)清潔外陰，便后用碘伏溶液擦拭外陰，禁止性生活，感染得到控制；腹痛者根據(jù)疼痛程度采取相應(yīng)措施后疼痛緩解。術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，2例因聯(lián)系方式更換失訪(fǎng)，2例因地址更換失訪(fǎng)，輸卵管性不孕癥患者宮內(nèi)妊娠率為57.29%(55/96)。

2.2單因素分析 根據(jù)輸卵管性不孕癥患者術(shù)后12個(gè)月妊娠情況分為妊娠組(n=55)和非妊娠組(n=41)。2組年齡、輸卵管阻塞部位、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕癥類(lèi)型、盆腔彌散情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.3多因素Logistic回歸分析 以輸卵管性不孕癥患者是否宮內(nèi)妊娠為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量納入Logistic回歸方程，賦值為，年齡：<平均值=1，≥平均值=2；輸卵管阻塞部位：傘部=race1，壺腹部=race2，間質(zhì)及峽部=race3；盆腔操作史：有=1，無(wú)=0；盆腔疾病史：有=1，無(wú)=0；不孕癥類(lèi)型：原發(fā)性=race1，繼發(fā)性=race2；盆腔彌散情況：均勻=1，不均勻=2。結(jié)果顯示，年齡、盆腔操作史、盆腔疾病史、原發(fā)性不孕、盆腔不均勻彌散、輸卵管阻塞部位是輸卵管性不孕癥患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠的影響因素(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 輸卵管性不孕癥術(shù)后宮內(nèi)妊娠影響因素多因素Logistic回歸分析

2.4Logistic回歸模型評(píng)價(jià) Logistic回歸模型評(píng)價(jià)，似然比卡方(Likelihood ratio chi-square)=114.622，DF=11，P<0.001，即模型建立具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wald檢驗(yàn)，Waldχ2(Wald chi-square)=97.387，DF=10，P<0.001，即回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好，Chi-square=6.825，DF=7，P=0.432。

2.5Logistic回歸模型對(duì)輸卵管性不孕癥術(shù)后宮內(nèi)妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值 利用Stata 10.0軟件中Predict pre1命令，將原始自變量年齡、輸卵管阻塞部位、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕癥類(lèi)型、盆腔彌散情況經(jīng)Logistic回歸模型擬合生成聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，使用roctab sepsis pre1，d命令，列出聯(lián)合預(yù)測(cè)因子取不同值時(shí)對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，取約登指數(shù)為最大值時(shí)聯(lián)合預(yù)測(cè)因子所對(duì)應(yīng)的數(shù)值作為最佳臨界值，即0.769，此時(shí)曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.934(95%CI為0.867，0.976)，預(yù)測(cè)敏感度為89.09%，特異度為87.80%。見(jiàn)圖1。

圖1 Logistic回歸模型對(duì)輸卵管性不孕癥術(shù)后宮內(nèi)妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.6個(gè)體預(yù)測(cè)價(jià)值 將原Logistic方程變形后得到個(gè)體預(yù)測(cè)概率方程為

P=1/[1+e-(15.518+年齡×2.458+輸卵管阻塞部位×-1.220+盆腔操作史×2.726+盆腔疾病史×2.405+不孕癥類(lèi)型×1.528+盆腔彌散情況×1.568)]，

其中e為自然對(duì)數(shù)的底數(shù)，保留3位小數(shù)e=2.718，隨機(jī)抽取1例，其各自變量取值為年齡=1，輸卵管阻塞部位=0，盆腔操作史=0，盆腔疾病史=0，不孕癥類(lèi)型=1，盆腔彌散情況=1，代入概率預(yù)測(cè)方程得到概率值P=0.124，小于臨界值，故預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為87.50%的條件下，該患者手術(shù)效果良好。

3 討論

3.1手術(shù)效果 目前，輸卵管性不孕癥的治療以手術(shù)為主，如開(kāi)腹手術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)、輸卵管通液術(shù)，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，稍有不慎便可引起切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥；輸卵管通液術(shù)僅適用于輸卵管通而不暢，在輸卵管阻塞中應(yīng)用受限[8]。宮腹腔鏡手術(shù)有機(jī)結(jié)合宮腔鏡、腹腔鏡兩種內(nèi)鏡技術(shù)，其中腹腔鏡可準(zhǔn)確定位并疏通輸卵管阻塞，解決盆腔問(wèn)題，但其無(wú)法直視宮頸管及宮腔內(nèi)部情況；宮腔鏡可彌補(bǔ)上述不足，及時(shí)發(fā)現(xiàn)狹窄、積水等問(wèn)題，提高輸卵管通暢率及受孕率[9]。本研究結(jié)果顯示，宮腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為(45.30±5.41)min，術(shù)中出血量(30.08±4.03)ml，并發(fā)癥發(fā)生率為7.00%，與李軍煜[10]、何愛(ài)梅等[11]研究報(bào)道一致，佐證了宮腹腔鏡手術(shù)在輸卵管性不孕癥中的有效性。本研究術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)妊娠率為57.29%，明顯低于葉暉等[12]、潘凌云等[13]報(bào)道，這可能與妊娠類(lèi)型、樣本量過(guò)小等因素有關(guān)。從結(jié)果來(lái)看，宮腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕癥效果有限，明確與其相關(guān)可能影響因素對(duì)確定防治措施，提高宮內(nèi)妊娠率意義重大。

3.2影響因素 多因素Logistic回歸分析顯示，患者年齡越大，輸卵管性不孕癥患者宮內(nèi)妊娠率越低，提示患者年齡與其生育潛能關(guān)系密切?？赡茉?yàn)椋S著年齡增加，卵巢儲(chǔ)備功能降低，長(zhǎng)時(shí)間盲目等待或保守治療，不利于宮內(nèi)妊娠。Logistic回歸方程顯示，輸卵管間質(zhì)及峽部阻塞患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率是其他部位阻塞的0.295倍，提示輸卵管阻塞部位與宮腹腔鏡手術(shù)效果密切相關(guān)。究其原因，輸卵管間質(zhì)部及峽部具有短、直、管壁厚等特點(diǎn)，加以病變多由間質(zhì)部痙攣及炎癥引起，手術(shù)再通率及宮內(nèi)妊娠率高[14]。傘部梗阻主要由盆腔感染引起，伴有不同程度積水、粘連，強(qiáng)行疏通極易引起大出血，即使復(fù)通拾卵功能明顯降低，異位妊娠發(fā)生率較高。壺腹部具有管腔寬、管壁薄、彎曲多、輸卵管組織僵硬等特點(diǎn)，復(fù)通后管腔功能恢復(fù)不佳，不利于宮內(nèi)妊娠。以往研究表明，盆腔炎癥性疾病會(huì)增加女性不孕不育發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，盆腔疾病史是輸卵管性不孕癥患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盆腔疾病包括輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔腹膜炎等，其中輸卵管炎可引起輸卵管最狹窄部位及傘端粘連，增加不孕風(fēng)險(xiǎn)；盆腔腹膜炎可破壞卵巢功能，影響性激素分泌及排卵功能，導(dǎo)致卵泡破裂；子宮內(nèi)膜炎可通過(guò)影響子宮內(nèi)膜再生、修復(fù)引起不孕。盆腔操作史是輸卵管性不孕癥患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠的危險(xiǎn)因素，與付鵬和劉兆玉[16]觀點(diǎn)相符?？赡茉?yàn)?，盆腔操作可引起盆腔腹膜過(guò)度反應(yīng)，打破腹膜內(nèi)纖維蛋白原沉積和容積平衡，形成盆腔粘連，影響盆腔各臟器正常解剖位置和生理功能，導(dǎo)致不孕不育。單因素分析發(fā)現(xiàn)，非妊娠組原發(fā)性不孕所占比例高于妊娠組，原發(fā)性不孕病因復(fù)雜，除輸卵管阻塞外，還與不孕病程、家庭及社會(huì)壓力大有關(guān)；而繼發(fā)性不孕患者輸卵管阻塞多為膜性或黏液性粘連，易于分離、清除，進(jìn)而提高輸卵管通暢率及宮內(nèi)妊娠率[17]。多因素Logistic回歸分析顯示，原發(fā)性不孕癥是輸卵管性不孕癥患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與李娟等[18]觀點(diǎn)相近。本研究結(jié)果顯示，盆腔彌散情況與輸卵管性不孕癥患者宮內(nèi)妊娠相關(guān)，盆腔對(duì)比劑彌散不均勻提示輸卵管周?chē)嬖谡尺B，可減緩輸卵管蠕動(dòng)，影響受精、拾卵過(guò)程，降低再通率及宮內(nèi)妊娠率。

基于醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析挖掘可從中提取重要信息，發(fā)現(xiàn)有效臨床途徑，可幫助醫(yī)師做出合理診斷，選取最佳治療手段。目前關(guān)于輸卵管性不孕癥術(shù)后療效的篩查以診斷型為主，預(yù)測(cè)型方法較少，故本研究基于臨床數(shù)據(jù)構(gòu)建輸卵管性不孕癥患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型，將原始自變量年齡、輸卵管阻塞部位、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕癥類(lèi)型、盆腔彌散情況經(jīng)Logistic回歸模型擬合生成聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測(cè)因子AUC為0.934，接近1，且預(yù)測(cè)敏感度及特異度為89.09%、87.80%，可為輸卵管性不孕癥高危人群臨床防治提供有利依據(jù)。

3.3對(duì)策 針對(duì)上述高危因素，筆者制訂如下措施：術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，減少對(duì)生殖器官不必要刺激，防止輸卵管性不孕癥；對(duì)于年齡大、不孕時(shí)間長(zhǎng)、輸卵管評(píng)級(jí)級(jí)別高者，建議試孕3～6個(gè)月依然不孕者進(jìn)行體外授精-胚胎移植治療，提高宮內(nèi)妊娠率，或先行輸卵管結(jié)扎手術(shù)，后行體外授精-胚胎移植治療，減少黏膜破壞。

綜上所述，基于臨床數(shù)據(jù)建立輸卵管性不孕癥手術(shù)療效風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好預(yù)測(cè)能力，可為本病療效預(yù)測(cè)提供有利參考。