張 潔,巢勝吾,楊積順
(1. 復(fù)旦大學(xué)校醫(yī)院, 上海 200433; 2. 海軍特色醫(yī)學(xué)中心:a. 心內(nèi)科, b. 醫(yī)療保障中心, 上海 200052)
心力衰竭是由心臟結(jié)構(gòu)重塑和功能受損引起的臨床癥狀,全球約有4 千萬人患有心力衰竭[1]。肺循環(huán)淤血是心力衰竭的主要癥狀之一,故易引發(fā)肺部感染。同時,肺部感染又增加了心臟負擔。研究指出,感染是影響心力衰竭患者預(yù)后的危險因素[2]。但是在臨床工作中,鑒別老年心力衰竭患者合并肺部感染較為困難,常常延誤治療,導(dǎo)致預(yù)后不佳,因此其早期診斷就顯得尤為重要。目前,我們受益于一系列對心力衰竭患者具有預(yù)后價值的生物標志物,其中研究最多的是B 型利鈉肽(BNP),實踐指南不僅推薦其用于心力衰竭的陽性診斷,還被用于預(yù)后和治療監(jiān)測[3]。而中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR) 檢測可反映肺部感染的嚴重程度,對感染的臨床鑒別診斷具有重要的意義[4]。并且NLR 也被應(yīng)用于心腦血管病等發(fā)病、嚴重程度及預(yù)后的預(yù)測[5]。因此,本研究將BNP 和NLR 指標聯(lián)合,探討其在老年心衰合并肺部感染病人中的預(yù)測價值。
收集2018 年6 月至2020 年5 月我院就診的老年心力衰竭病人178 例,回顧性分析其資料。納入標準:①心力衰竭的診斷根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》[6]的診斷標準;②年齡≥60 歲;③患者血液學(xué)檢測指標以及重要的相關(guān)臨床資料完整,患者知情同意。排除標準:①存在惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常者;②存在嚴重感染者;③存在外科重大手術(shù)者。心力衰竭患者分為合并肺部感染組92 例,無肺部感染組(對照組)86 例。肺部感染的診斷根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[7]的診斷標準。
1.2.1 一般人口學(xué)資料
收集病人的相關(guān)資料,有年齡、性別、患病史、臥床時間、心功能分級情況、吸煙史等信息。參考美國紐約心臟病學(xué)會的標準進行本研究納入病人的心功能分級,分為 Ⅱ-Ⅳ級。
1.2.2 血液學(xué)檢測指標
于病人就診時抽取2 管外周靜脈血,各3 ml,分別用于血常規(guī)(中性粒細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)等)和BNP 檢測。血常規(guī)用全自動血細胞分析儀(希森美康XT4000i)進行檢測,BNP 用免疫發(fā)光法于全自動化學(xué)發(fā)光儀(美國貝克曼庫爾特公司DXI800)進行檢測。中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)= 中性粒細胞計數(shù)(×109/L)/淋巴細胞計數(shù)(×109/L)。
數(shù)據(jù)的收集和整理均采用SPSS 24.0 軟件進行,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用構(gòu)成比表示,采用 χ2檢驗。采用Pearson 相關(guān)分析變量間的相關(guān)性,采用受試者工作特征(ROC)曲線判斷各指標預(yù)測心力衰竭合并肺部感染的價值。Logistic 回歸分析用來探討心力衰竭合并肺部感染的影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
對照組與感染組在年齡、高血壓史、吸煙史、心功能分級、臥床時間、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)史、中性粒細胞計數(shù)、BNP 和NLR 的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組在性別構(gòu)成、BMI、糖尿病史和淋巴細胞計數(shù)的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具體見表1。
表1 兩組臨床相關(guān)指標比較
結(jié)果顯示,心力衰竭合并肺部感染患者中BNP水平與NLR 水平呈正相關(guān)(r=0.400,P<0.001)。具體見圖1。
結(jié)果顯示,NLR、BNP 和二者聯(lián)合對預(yù)測心力衰竭患者伴發(fā)肺部感染的 ROC 的曲線下面積分別為0.810(95% CI 0.743~0.877)、0.756(95% CI 0.680~0.832)、0.838(95% CI 0.777~0.898),P<0.001;靈敏度分別為0.641、0.772 和0.826,特異度分別為0.965、0.767、0.733,見圖2。其中,NLR、BNP 的最佳診斷界值分別為3.81 和804.5 ng/L,見圖1。
圖1 BNP 水平與NLR 水平的相關(guān)散點圖
圖2 NLR、BNP 和二者聯(lián)合預(yù)測心力衰竭患者伴發(fā)肺部感染的ROC 曲線
以是否伴發(fā)肺部感染為因變量(0=對照組,1=感染組),以單因素分析中P<0.1 的變量納入多因素分析中,納入連續(xù)性變量:年齡和分類變量:高血壓史、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史、臥床時間以及NLR(低組≤3.81,高組>3.81)、BNP(低組≤804.5 ng/L,高組>804.5 ng/L)、心功能分級為自變量,進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示, 吸煙史、NLR 和BNP 高組、慢性阻塞性肺疾病史是心力衰竭患者伴發(fā)肺部感染的危險因素,具體見表2。
心力衰竭是一種典型的老年心血管綜合征,由年齡相關(guān)的心血管疾病以及心血管結(jié)構(gòu)和功能改變引起。心力衰竭和肺部感染是兩個相互關(guān)聯(lián)、不斷演變共存的過程,二者之間相互促進[8]。肺部感染是誘發(fā)患者出現(xiàn)心力衰竭和加重常見因素之一;另一方面,心力衰竭患者容易出現(xiàn)肺部淤血,導(dǎo)致肺實質(zhì)損傷,肺部抵抗力下降,容易滋生細菌,形成惡性循環(huán)。心力衰竭和心力衰竭合并感染患者均有氣促、胸悶、呼吸困難、下肢水腫等臨床表現(xiàn),二者無特異性表現(xiàn),且肺水腫狀態(tài)下明確區(qū)分二者的難度較大,使得心力衰竭合并感染患者無法及時被發(fā)現(xiàn),影響患者治療效果。因此,采用一種簡單快速的方法發(fā)現(xiàn)心力衰竭合并感染患者意義重大。
表2 心力衰竭患者伴發(fā)肺部感染的多因素logistic 回歸分析
近年來,NLR 作為一個炎癥生物標志物不僅在感染性疾病中水平升高,同時在心血管疾病中也被發(fā)現(xiàn)有不同水平的變化。NLR 在臨床中是比較容易得到的簡單的檢查數(shù)據(jù),并能客觀反映兩者不同免疫活性的綜合指標。有研究證實在心血管疾病中,NLR 預(yù)測能力高于白細胞計數(shù)或者中性粒細胞計數(shù)的單獨預(yù)測能力[9]。其不僅可作為一種危險分層指數(shù),在預(yù)測心血管疾病患者死亡率方面,NLR 升高是心力衰竭患者短期和長期死亡率不良預(yù)后的標志物[10,11]。另一方面,NLR 在心血管疾病合并肺部感染方面也具有一定的預(yù)測價值[12]。
BNP 是近年用于心力衰竭患者預(yù)后的可靠生物標志物,實踐指南不僅推薦其用于心力衰竭的陽性診斷,還被用于預(yù)后和治療監(jiān)測[3]。BNP 是一種具有生物活性的由32 個氨基酸組成的神經(jīng)激素,屬于結(jié)構(gòu)相關(guān)的利鈉肽(NPs)家族,達到排鈉利尿以及擴血管的效果[13]。正常情況下,BNP 主要源于心房組織,循環(huán)水平較低,而在心室容積改變、心肌缺血缺氧等病理條件下,由心室肌細胞分泌,其水平會明顯升高[14]。王大強等[15]發(fā)現(xiàn)血漿BNP 是心力衰竭合并肺部感染患者敏感性指標。
在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)NLR 和BNP 在心力衰竭合并肺部感染患者體內(nèi)的水平都顯著高于單純心力衰竭的患者,提示 NLR 和BNP 水平與心力衰竭患者是否合并肺部感染密切相關(guān)。研究顯示,在心力衰竭患者中NLR 和BNP 關(guān)系密切,本研究相關(guān)性分析顯示,二者水平呈現(xiàn)正相關(guān),與之前的研究結(jié)果一致[16],提示NLR、BNP 可能共同參與心力衰竭合并肺部感染。本研究采用ROC 曲線計算各指標的診斷效能,結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR 聯(lián)合BNP 檢測在心力衰竭合并肺部感染ROC 曲線下面積高于NLR和BNP 單獨檢測的結(jié)果,表明NLR 聯(lián)合BNP 可有效檢測心力衰竭患者是否并發(fā)感染,對判斷疾病有很好的臨床應(yīng)用價值。研究最后以ROC 曲線截斷值為端點,將NLR、BNP 分為高NLR 組、低NLR組、高BNP 組、低BNP 組,采用多因素分析發(fā)現(xiàn),高NLR、高BNP 均為心力衰竭合并肺部感染的危險因素。其原因可能是肺部感染往往由于呼吸道受到病原微生物侵染而發(fā)生感染,NLR 由中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)兩個檢查指標得到,中性粒細胞計數(shù)一定程度上可反映非特異性炎癥的激活程度,當機體受到致病因子侵犯時,中心粒細胞增多而增加蛋白水解酶的釋放以幫助機體清除致病因子;而淋巴細胞則可反映機體免疫狀況,當淋巴細胞計數(shù)下降時,表明機體免疫功能可能受損,產(chǎn)生應(yīng)激[17]。同時也有研究顯示,在重癥肺部感染患者中血液中BNP 濃度顯著升高[18]??赡芘c感染發(fā)生導(dǎo)致的肺部通氣異常,循環(huán)阻力增加,心臟負荷進一步升高,從而釋放更多 BNP 有關(guān)。因此,聯(lián)合NLR 和BNP 預(yù)測心力衰竭合并肺部感染效果較好。
綜上所述,NLR 和BNP 聯(lián)合檢測對老年病人的心力衰竭合并肺部感染有一定的預(yù)測價值,可用于臨床中患者預(yù)后觀察。