不固定關(guān)節(jié)的克氏針內(nèi)固定治療大骨塊Bennett骨折

洪永昌，趙軍，冷波，鄧煒聰

（東莞市人民醫(yī)院 手顯微外科，廣東 東莞 523000）

Bennett（本奈氏）骨折是較為常見的手部骨折之一，是發(fā)生在第1掌骨基底的骨折與第1腕掌關(guān)節(jié)脫位畸形[1］。由于其骨折端復位容易而維持固定困難的特點，所以非手術(shù)治療難以得到滿意效果，而手術(shù)固定方式一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。其內(nèi)固定方式主要分成三類：克氏針內(nèi)固定、鏍釘內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定。無論哪一種固定方式均可能出現(xiàn)固定不牢靠、脫位畸形未完全矯正及遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。2017年3月-2020年6月我科對14例大骨塊的Bennett骨折均采用不固定關(guān)節(jié)的克氏針內(nèi)固定治療，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例，均為閉合性損傷；年齡26～56歲，平均（38±9.9）歲。受傷原因：摔傷12例，撞擊傷2例。受傷時間：6～21 d，平均（9.6±4.3）d。術(shù)前行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，骨折塊面積：5.0 mm×7.0 mm～8.0 mm×10.0 mm，平均 5.8 mm×8.5 mm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前完善X線檢查明確診斷，并以骨塊的橫-縱徑≥4.0 mm×4.0 mm標準選取病例。急性損傷者術(shù)前需予局部冰敷2～3 d以減輕腫脹。

本組病例均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。上臂上氣壓止血帶，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。選用改良Wagner切口，于第1掌骨近橈掌側(cè)緣的1/3向近端延伸，接近舟骨結(jié)節(jié)水平位時彎向尺側(cè)。切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷橈淺神經(jīng)，將大魚際肌群向掌尺側(cè)牽拉開，暴露第1掌腕關(guān)節(jié)囊，縱行切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端。助手牽拉拇指并輕微旋后使骨折端充分暴露，清除骨折端內(nèi)嵌入的軟組織及血塊。用碘伏、生理鹽水沖洗骨折端。助手牽拉拇指并輕微旋前，用微型骨膜剝離子推撥骨塊，待骨塊復位滿意后用布巾鉗臨時固定骨塊，用直徑1.2 mm克氏針兩枚從不同角度（兩枚針形成30°～50°為宜）鉆入至骨塊內(nèi)，小心松動布巾鉗以確認克氏針已成功固定骨折端。移除布巾鉗，術(shù)中X線透視以確認骨折端復位滿意后用3/0普理靈線縫合關(guān)節(jié)囊。用雙極電凝對術(shù)野行充分止血后用可吸收快微喬縫線間斷縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理

隔日換藥，高分子手指夾板固定，3周后拆除夾板行屈伸訓練。每兩周復查X線片，骨折線模糊后拔除克氏針，平均拔針時間5.6周，逐漸加強功能訓練。

2 結(jié)果

本組14例術(shù)后均得到隨訪，時間為3～8個月，平均5個月。骨折平均愈合時間為7.5周，無再次移位或畸形愈合。療效參照拇指腕掌關(guān)節(jié)功能評定標準[2]進行評定：優(yōu)12例，良2例。無關(guān)節(jié)疼痛、異響等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（圖1-6）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 顯露第1掌腕關(guān)節(jié)囊

圖3，4 術(shù)中兩枚克氏針固定并縫合關(guān)節(jié)囊

圖5 術(shù)中X線片

圖6 術(shù)后2周復查X線片

3 討論

3.1 解剖學基礎(chǔ)與致傷機理

第1腕掌關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)是由第1掌骨與大多角骨構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊較為松弛，所以第1腕掌關(guān)節(jié)非常靈活，不僅可以屈伸、外展、內(nèi)收，還可以實現(xiàn)輕度的旋轉(zhuǎn)動作。如此靈活的關(guān)節(jié)其穩(wěn)定性主要依靠肌肉、肌腱與關(guān)節(jié)周圍韌帶來維持，例如掌側(cè)的魚際肌、背側(cè)的伸肌腱、兩側(cè)的尺橈側(cè)副韌帶，其中以掌側(cè)韌帶最為堅韌。當拇指受到縱向暴力并向基底部傳導時，掌骨基底受壓縮而骨折，此時最為堅韌的掌側(cè)韌帶附著的掌尺側(cè)骨折塊維持原位，而掌骨干受拇收肌、基底受到拇長展肌腱牽拉而向橈背側(cè)移位[3]，從而造成第1掌骨基底骨折與第1腕掌關(guān)節(jié)脫位的雙畸形Bennett骨折。

3.2 治療標準與方法演變

Bennett骨折的治療目的主要有兩方面：矯正脫位和保持第1掌骨基底關(guān)節(jié)面平整?？赡軙е孪鄳?yīng)的并發(fā)癥，如脫位不矯正會導致虎口縮小或慣性脫位，而關(guān)節(jié)面不平整則會導致骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，勢必影響拇指功能。就關(guān)節(jié)面平整程度而言，Demir E等[4]認為骨折面臺階控制在2.0 mm以下就算理想，而Timmenga等[5]則認為臺階需控制在1.0 mm以下才可減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率。Bennett骨折的治療方法主要分為非手術(shù)治療（手法復位外固定）和手術(shù)治療。曾經(jīng)在很長的一段時間里，非手術(shù)（保守）治療是主流，Evarts提出閉合復位短臂管型石膏外固定拇指于外展位的方法治療Bennett骨折[6]。但隨著臨床研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)外固定治療容易出現(xiàn)移位，導致骨折不愈合或骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。自上世紀80年代中末時期，手術(shù)治療Bennett骨折逐漸成為臨床應(yīng)用趨勢[7]。之后手術(shù)內(nèi)固定方式逐漸豐富起來，包括：克氏針內(nèi)固定[8］、鋼絲張力帶固定[9]、螺釘內(nèi)固定[10]、鋼板內(nèi)固定[[11]、外固定架治療等[12-13]。每種固定方法都有其優(yōu)缺點，單一方法可能無法適用于所有不同情況的Bennett骨折，影響固定方法選擇的主要因素是掌側(cè)骨折塊的大小。骨折塊較大者（≥4.0 mm×4.0 mm）可選擇克氏針內(nèi)固定；對更大的骨折塊（≥5.0 mm×5.0 mm）可先用螺釘內(nèi)固定；對于骨折塊細小的病例則選擇外固定架治療會更為合適。

克氏針內(nèi)固定法治療Bennett骨折歷史悠久，具有創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點。但需要固定腕掌關(guān)節(jié)[14]：一枚克氏針固定第1掌骨和大多角骨，另一枚克氏針固定第1掌骨與第2掌骨基底，這樣對關(guān)節(jié)的破壞也很明顯。作者以微創(chuàng)理念最大限度避免關(guān)節(jié)損傷，對本組病例采用不固定關(guān)節(jié)的克氏針內(nèi)固定治療大骨塊Bennett骨折，取得良好臨床效果。由此可見，對于骨折塊較大的病例沒必要固定腕掌關(guān)節(jié)，可最大限度地減少關(guān)節(jié)僵硬及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)缺點與注意事項

優(yōu)點：⑴費用低，減輕患者經(jīng)濟負擔；⑵創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短；⑶最大限度減少關(guān)節(jié)僵硬與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

缺點：⑴對于小骨塊病例則無法使用；⑵對術(shù)者的內(nèi)固定技術(shù)要求較高。

注意事項：⑴術(shù)中注意避免損傷橈淺神經(jīng)；⑵復位骨折塊時盡可能將骨折面臺階控制在1.0 mm以內(nèi)；⑶兩枚克氏針置入時需要形成一定的角度（30°～50°為宜），這樣才能避免骨折塊再次松脫。