WALANT技術(shù)在近節(jié)斷指再植術(shù)后屈肌腱粘連松解術(shù)中的應(yīng)用

張航，劉亞平，唐林俊，曾?？?，蔣國華，劉愉川，刁杰，鄧小江

（四川現(xiàn)代醫(yī)院 手外科，四川 成都 610041）

隨著顯微外科的發(fā)展，手指再植在保證成活的基礎(chǔ)上，更多醫(yī)師把提高術(shù)后手指功能作為重點(diǎn)[1-3]。而手指近節(jié)完全離斷傷處于屈肌腱Ⅱ區(qū)，易發(fā)生肌腱粘連，影響手指功能，需二次行肌腱松解術(shù)。2019年3月-2021年3月我們應(yīng)用WALANT技術(shù)于手指屈肌腱松解術(shù)12例15指，治療效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例15指，男10例，女2例；年齡23～53歲，平均35歲。再植至松解術(shù)時間6.0～13.0個月，平均8.5個月。指別：示指4例，中指2例，環(huán)指5例，2-5指1例。手指離斷平面均在近節(jié)，再植手術(shù)時屈肌腱縫合部位均在Ⅱ區(qū)，近節(jié)骨折采用0.8～1.0 mm兩枚克氏針交叉內(nèi)固定。傷指掌側(cè)皮膚質(zhì)軟，血運(yùn)良好，近節(jié)皮膚無瘢痕硬化增生及瘢痕攣縮，未影響關(guān)節(jié)活動?；颊呔鶡o全身性疾病及麻醉藥物過敏史。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴手指完全離斷再植術(shù)后6個月以上，遠(yuǎn)端血運(yùn)良好；⑵致傷原因?yàn)榈秱㈦婁弬蠕J性切割傷；⑶手指因屈肌腱粘連導(dǎo)致活動受限，近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)被動活動度基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴A2滑車損傷嚴(yán)重致完全缺失、需要重建滑車的手指；⑵不全離斷及屈肌腱斷裂術(shù)后手指；⑶合并糖尿病及依從性低不能配合醫(yī)師完成康復(fù)訓(xùn)練者。

1.3 局部麻醉藥物準(zhǔn)備

將1%利多卡因5～10 mL與1∶1000 000鹽酸腎上腺素生理鹽水按1∶1等容積配成含1∶200000腎上腺素的0.5%濃度利多卡因10～20 mL。本組單根手指局麻藥物總量均不超過20 mL。如多根手指需要手術(shù)松解，可將上述濃度藥物繼續(xù)用生理鹽水稀釋成1：400 000的腎上腺素及0.25%濃度利多卡因混合液20～40 mL。利多卡因總量不超過7 mg/kg。

1.4 麻醉注射及手術(shù)方法

使用1 mL注射器針頭在手掌心中間橫紋處迅速垂直進(jìn)針，緩慢推注藥物0.5 mL，等待15～30 s，然后緩慢推藥，邊推藥邊向遠(yuǎn)端進(jìn)針，進(jìn)針方向指向手指遠(yuǎn)端，速度以患者不感到疼痛為宜。逐漸注射至指根部，從指根泛白區(qū)再次垂直進(jìn)針緩慢注射2.0 mL藥物，等待1 min后分別從中節(jié)、末節(jié)掌側(cè)基底進(jìn)針注射2.0 mL和1.0 mL。一般手掌部注射15.0 mL，手指部近節(jié)2.0 mL、中節(jié)2.0 mL、末節(jié)1.0 mL。局部區(qū)域麻醉后，等待20～30 min后開始手術(shù)。

麻醉、止血起效后，無需止血帶。以環(huán)指屈肌腱松解術(shù)為例，在手掌及手指掌面沿原離斷傷口設(shè)計Z形切口，銳性切開皮膚、筋膜，以絲線分別向兩邊牽開固定，顯露屈肌腱及腱鞘。銳性分離屈肌腱斷端、屈肌腱與骨折處粘連組織。指屈淺深肌腱均被修復(fù)，患指在斷端與鞘管往往粘連非常嚴(yán)重，需要耐心銳性剝離肌腱周圍及相互之間粘連組織，盡量保護(hù)A2滑車，如有必要可部分切開腱鞘，但保留A 2滑車至少1/3～1/4長度。松解過程中不時讓患者主動伸屈手指，探尋潛在粘連點(diǎn)。初次僅縫合指屈深肌腱時，指屈淺肌腱可能回縮至掌心或更近端形成粘連，需向近端繼續(xù)松解，直至徹底松解所有殘留粘連，能夠主動完成手指屈曲握拳、伸直同時腱鞘處無明顯卡壓。生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合，放置引流片3～4枚。

1.5 術(shù)后評價方法及術(shù)后處理

術(shù)后采用視覺模擬評分法（VAS）對術(shù)前注射痛、術(shù)中和術(shù)后的傷口疼痛進(jìn)行評分。于術(shù)前注射時（第1針刺入皮膚時）、術(shù)中及術(shù)后24 h，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛情況，0分代表無痛，10分代表難以忍受的最大疼痛。術(shù)后采用Strickland等[4]（1980）標(biāo)準(zhǔn)評定手指活動恢復(fù)情況。

術(shù)后24 h拆去引流片，術(shù)后1 d開始在康復(fù)師指導(dǎo)下被動活動關(guān)節(jié)，早期如果伸直不完全，手在彎曲手腕時進(jìn)行溫和的被動伸直。然后指導(dǎo)患者主動屈指2～3 s，盡量屈曲掌指、指間關(guān)節(jié)。有限地主動伸屈指活動，輔助被動關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練，術(shù)后1～4 d每日至少保證一次掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)主動屈曲45°，訓(xùn)練次數(shù)根據(jù)術(shù)中所見與康復(fù)醫(yī)師共同制定。術(shù)后一周，鼓勵患者每日完成3～4次完全主動伸屈練習(xí)。術(shù)后2周拆線，2周內(nèi)不建議抗阻力練習(xí)，術(shù)后3周逐漸增加抗阻力屈指練習(xí)。

2 結(jié)果

術(shù)中疼痛VAS評分1～2分，術(shù)后24 h手指靜止時疼痛VAS評分0～7分。術(shù)后12例手指傷口均一期愈合，2例2指分別在術(shù)后3 d、5 d時肌腱發(fā)生斷裂，立即手術(shù)再次修復(fù)。修復(fù)后患指再次粘連，之后拒絕再次手術(shù)。12例均獲6個月以上隨訪，平均12個月。按Strickland標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)7指，良6指，差2指，優(yōu)良率達(dá)86.7%(圖1-8)。

圖1 術(shù)前斷指創(chuàng)面

圖2 斷指再植術(shù)后即刻

圖3,4 再植術(shù)后7個月左環(huán)指屈肌腱粘連

圖5 屈肌腱松解術(shù)中

圖6 術(shù)中手指主動屈曲

圖7 松解術(shù)后6個月隨訪

圖8 松解術(shù)后6個月隨訪

3 討論

3.1 斷指再植術(shù)后屈肌腱粘連特點(diǎn)

肌腱愈合目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是外源性和內(nèi)源性同時參與肌腱修復(fù)過程，為減少腱外愈合減少粘連，早期活動是預(yù)防肌腱粘連的關(guān)鍵[5-7]。手指完全離斷再植術(shù)后一般需要制動防止血管危象，所以斷指再植術(shù)后肌腱愈合外源性愈合廣泛參與[8]。其次，手指近節(jié)離斷傷，斷端處于屈肌腱ⅡB和ⅡC區(qū)，鞘管損傷打破滑液生態(tài)平衡，內(nèi)源性愈合減少[3]，新生骨痂、骨膜、指屈深淺肌腱之間與A2滑車鞘管都使瘢痕增生區(qū)容易產(chǎn)生粘連[9]。另外傷口愈合情況以及骨折愈合情況、內(nèi)固定拆除時間都會影響后期手指功能訓(xùn)練。如上所述，近節(jié)斷指成活后關(guān)節(jié)主動屈曲受限，后期需經(jīng)過積極康復(fù)盡可能被動屈曲掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)，保證關(guān)節(jié)靈活以達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證。

3.2 WALANT技術(shù)在肌腱松解術(shù)中的優(yōu)勢

使用WALANT技術(shù)手術(shù)，不會有上臂止血帶并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險，不需專門的麻醉醫(yī)師，術(shù)中幾乎沒有滲血，手術(shù)視野清晰，解剖層次清楚，方便肌腱及周圍組織的辨認(rèn)，減少誤傷風(fēng)險。術(shù)中一邊松解粘連帶一邊與患者溝通，配合伸屈肌腱，對于松軟不影響活動的粘連帶給予保護(hù)，減少不必要的創(chuàng)傷。特別是術(shù)中對A2滑車切開長度的評估，湯錦波[10]提出根據(jù)離斷遠(yuǎn)近端和A2滑車的關(guān)系，至少保留1/3～1/4長度，既讓剩余滑車起到作用又避免卡壓。徹底松解后讓患者看到手術(shù)效果，提高患者功能恢復(fù)信心及依從性[11-12]。術(shù)后即刻創(chuàng)面不用過于花費(fèi)時間精力止血，而且術(shù)后滲血少，降低肌腱因積血導(dǎo)致粘連風(fēng)險。

3.3 術(shù)后康復(fù)方案探討

術(shù)后預(yù)防粘連的康復(fù)方案目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各單位的醫(yī)師都有各自的經(jīng)驗(yàn)[2-3,13]。湯錦波[7]研究發(fā)現(xiàn)主動屈曲掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)達(dá)到45°時肌腱滑動在1.0～2.0 cm，屈肌腱修復(fù)術(shù)后手指彎曲在最后1/3全幅運(yùn)動范圍阻力增加5～10倍，建議主動伸屈手指1/2～2/3程度即可。我們認(rèn)為24 h內(nèi)傷口內(nèi)肌腱不會形成牢固的粘連，每24小時保證至少一次手指內(nèi)肌腱主動滑動即可有效防止粘連。本組2例2指術(shù)后練習(xí)時肌腱斷裂，考慮肌腱完全松解術(shù)后腱性愈合不夠堅強(qiáng)，患者沒有按照醫(yī)師要求，鍛煉過于激進(jìn)造成。故術(shù)后康復(fù)力度需要手術(shù)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師與患者充分溝通，共同制定個性化訓(xùn)練方案。

3.4 注意事項(xiàng)

⑴手指近節(jié)局麻注射區(qū)域有原傷口瘢痕，瘢痕對麻藥有阻擋，應(yīng)在瘢痕遠(yuǎn)近端分別進(jìn)針推藥；⑵斷指再植手指血運(yùn)、皮膚條件較正常差，為安全及術(shù)后效果需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；⑶術(shù)后6個月復(fù)查，部分病例不及術(shù)中即刻，術(shù)中影像資料留存可減少糾紛。